王昊++祁紅++榮征星++崔永耀++陳紅

摘要：結(jié)合在美國學(xué)習(xí)期間和美國醫(yī)學(xué)生交流的體會，筆者比較中美兩國的醫(yī)學(xué)教育制度，總結(jié)兩國在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方面的差異。美國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)注重醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、臨床經(jīng)驗和交流能力的協(xié)同發(fā)展。與之相比，我國醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)知識扎實，但臨床經(jīng)驗和交流能力明顯不足。筆者就此問題提出建議，以期為我國醫(yī)學(xué)院校教學(xué)改革提供一些啟示。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)教育；醫(yī)學(xué)生；教學(xué)改革

中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）52-0080-02

由于受歷史原因的影響，中美兩國有著不同的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)制度。美國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)制度采取“4+4”培養(yǎng)模式；而中國則沿用蘇聯(lián)的教育體系，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)采用5～8年學(xué)制。筆者有幸前往美國交流學(xué)習(xí)，對美國醫(yī)學(xué)生教育體制感觸頗深?，F(xiàn)就中美兩國在醫(yī)學(xué)生生源、學(xué)制、培養(yǎng)目的、培養(yǎng)方法和考核標(biāo)準(zhǔn)等方面的差異展開討論，以期能夠為我國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)制度改革提供借鑒。

一、中美醫(yī)學(xué)生教育制度的差異

1.生源上的差異。美國醫(yī)學(xué)生來源于已經(jīng)接受4年大學(xué)教育并且獲得數(shù)學(xué)、化學(xué)、物理和生物等專業(yè)學(xué)位的學(xué)生。醫(yī)學(xué)院的錄取標(biāo)準(zhǔn)以報考生在大學(xué)期間的成績和入學(xué)考試成績?yōu)橹鳎瑫r也會參考考生的工作經(jīng)驗以及社會活動經(jīng)歷[1]。美國醫(yī)學(xué)生的申請標(biāo)準(zhǔn)高，每年的通過率僅為15%～20%。而我國醫(yī)學(xué)生來源于高中畢業(yè)生，通過報考相應(yīng)的醫(yī)學(xué)院校并參加高等學(xué)校招生全國統(tǒng)一考試，考試成績合格后進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)。美國的醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)之前經(jīng)過了4年的大學(xué)生活，具有一定的社會經(jīng)驗并且對自己的職業(yè)規(guī)劃有較成熟的方案；而我國醫(yī)學(xué)生入學(xué)年齡相對偏小，高中畢業(yè)的他們未接觸過社會，往往是受到家庭和社會影響而考入醫(yī)學(xué)院校。大部分學(xué)生在進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校之前缺乏對醫(yī)學(xué)的了解和興趣，致使他們進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校之后學(xué)習(xí)積極性受到影響。

2.教育時間的差異。美國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)采用“在校學(xué)習(xí)-住院醫(yī)師培訓(xùn)-入職考核”的慣續(xù)培養(yǎng)方法。醫(yī)學(xué)院校學(xué)制為4年：第1、2年為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育階段，每學(xué)期要修4～5門課；第3、4年為實習(xí)階段，醫(yī)學(xué)生需要在醫(yī)院的各科輪流實習(xí)。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后會被分配到相應(yīng)的醫(yī)院進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)[2]。在美國，培養(yǎng)一個全科醫(yī)生至少需要11年，而培養(yǎng)一個?？漆t(yī)生則至少需要15年。我國醫(yī)學(xué)生學(xué)制按照學(xué)位的不同分為5年制醫(yī)學(xué)學(xué)士、7年制醫(yī)學(xué)碩士和8年制醫(yī)學(xué)博士。醫(yī)學(xué)學(xué)士通常接受4年的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床專業(yè)知識教育以及1年的臨床實習(xí)教育；醫(yī)學(xué)碩士和博士則采取固定導(dǎo)師指導(dǎo)學(xué)習(xí)模式。與美國相比，我國培養(yǎng)一個醫(yī)生僅需要5年的時間。培養(yǎng)模式不完善導(dǎo)致的臨床經(jīng)驗缺乏和交流能力不足已成為我國醫(yī)學(xué)生的一個顯著特征。

3.教育目的差異。美國醫(yī)學(xué)生的教育是以醫(yī)院為導(dǎo)向3]，以培養(yǎng)能夠診斷、分析、治療疾病的醫(yī)生為目的。醫(yī)學(xué)生需具備收集、分析和解決臨床問題的能力。醫(yī)學(xué)生完成住院醫(yī)師培訓(xùn)并通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試后，可以作為全科醫(yī)生自己開辦社區(qū)診所。我國的醫(yī)學(xué)生教育則偏重于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、基本醫(yī)療技能和科學(xué)研究能力的培養(yǎng)。但由于缺少足夠的臨床實習(xí)時間，醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)后一般不具有作為全科醫(yī)生的能力，而醫(yī)學(xué)碩士生則普遍接受專科醫(yī)生的培訓(xùn)。這是我國全科醫(yī)生人數(shù)嚴(yán)重不足的一個重要原因。

4.教育方法的差異。中美兩國均采取基礎(chǔ)知識教育和臨床實習(xí)相結(jié)合的方法。我國醫(yī)學(xué)生的理論知識培養(yǎng)時間要長于美國，但是臨床實習(xí)時間所占的比例卻低于美國。美國醫(yī)學(xué)生在取得行醫(yī)資格之前需要進(jìn)行2年的在校實習(xí)和3年的住院醫(yī)師培訓(xùn)。在實習(xí)過程中，美國醫(yī)學(xué)生需要承擔(dān)部分醫(yī)療工作。我國醫(yī)學(xué)生實習(xí)主要是觀摩性實習(xí)，并不負(fù)責(zé)具體醫(yī)療工作，而是跟隨指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行觀察記錄學(xué)習(xí)。近幾年由于受到就業(yè)壓力的影響，我國醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后大多選擇繼續(xù)深造，實習(xí)時間往往被用來復(fù)習(xí)備考。而醫(yī)學(xué)碩士和博士研究生又大多被分配到實驗室進(jìn)行基礎(chǔ)研究，出現(xiàn)了學(xué)歷越高臨床經(jīng)驗越少的尷尬局面。

5.考核標(biāo)準(zhǔn)的差異。美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試由三部分組成，即STEPI、STEPII和STEPIII[4]。STEPI主要是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識考試，一般在醫(yī)學(xué)院二年級進(jìn)行；STEPII主要是對臨床醫(yī)學(xué)部分進(jìn)行考核，在醫(yī)學(xué)生畢業(yè)和申請住院醫(yī)師前進(jìn)行；STEPIII是對醫(yī)生的臨床實際問題分析和醫(yī)學(xué)倫理等方面進(jìn)行考核，一般在實習(xí)1年后進(jìn)行。只有獲得博士學(xué)位的醫(yī)學(xué)生才能夠考取行醫(yī)資格。相對而言，中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試報名條件較為寬松，具有相應(yīng)醫(yī)學(xué)?？萍耙陨蠈W(xué)歷即可參加考試?？荚噧?nèi)容上則集中在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床基礎(chǔ)操作，忽略對臨床實際情況分析的考核。美國全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格需要每2年審查一次，?？漆t(yī)生需要每10年審查一次。目前，我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并沒有規(guī)定相應(yīng)的審查制度，為“一考終身制”，這種制度直接導(dǎo)致中國醫(yī)學(xué)生就業(yè)后忽略自主學(xué)習(xí)和深造的過程。

二、啟示

1.提高錄取標(biāo)準(zhǔn)。我國醫(yī)學(xué)院校眾多，教學(xué)水平和師資力量參差不齊。大量醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)院的存在導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生的錄取標(biāo)準(zhǔn)和錄取條件過于寬松，與美國醫(yī)學(xué)生接受的教育相比，我國醫(yī)學(xué)生通過2～3年的?？茖W(xué)習(xí)就可以獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，而在如此短的時間內(nèi)，醫(yī)學(xué)生很難積累足夠的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床經(jīng)驗。因此，規(guī)范醫(yī)學(xué)院校的辦學(xué)資質(zhì)，提高醫(yī)學(xué)生錄取標(biāo)準(zhǔn)，讓那些學(xué)業(yè)優(yōu)秀并且熱愛醫(yī)療事業(yè)的學(xué)生加入醫(yī)生的隊伍當(dāng)中，有利于提高醫(yī)生的整體素質(zhì)和醫(yī)療水平。

2.增加臨床實習(xí)。在美國，一名合格的醫(yī)生至少需要5年的臨床實習(xí)，相比之下，我國醫(yī)學(xué)本科生通過1年的醫(yī)院實習(xí)就可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格考試并取得行醫(yī)資格。每年有大量的未經(jīng)過完整臨床醫(yī)學(xué)教育的半成品進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致醫(yī)生的整體質(zhì)量明顯下降。雖然我國少數(shù)醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)和醫(yī)院合作建立了住院醫(yī)師制度，但是由于該制度培養(yǎng)時間短、規(guī)模小、培養(yǎng)環(huán)境和待遇制度并不完善，醫(yī)學(xué)生的主要臨床實習(xí)階段仍在醫(yī)學(xué)院校內(nèi)進(jìn)行。因此，優(yōu)化在校醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)教育和臨床實習(xí)的比例，建立完善的住院醫(yī)師制度，有助于醫(yī)學(xué)生得到完整的臨床醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，為今后行醫(yī)提供豐富的臨床經(jīng)驗。endprint

3.增加全科醫(yī)生的培養(yǎng)。全科醫(yī)生在我國出現(xiàn)較晚，在待遇和社會地位上較?？漆t(yī)生差，并且我國醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)制度也更傾向于?？漆t(yī)生的培養(yǎng)，導(dǎo)致我國醫(yī)生數(shù)量雖大，全科醫(yī)生卻明顯缺乏[5]。近年來，國務(wù)院提出“大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)”的計劃，而我國的社區(qū)全科醫(yī)生有近10萬的缺口。鑒于我國醫(yī)學(xué)生學(xué)歷的差異，采取階段化的培養(yǎng)模式，將全科醫(yī)生作為醫(yī)學(xué)本科生和碩士生的培養(yǎng)目標(biāo)，專科醫(yī)生作為醫(yī)學(xué)博士生的培養(yǎng)目標(biāo)，能夠有效緩解社會對全科醫(yī)生的迫切需求，并提高?？漆t(yī)生的專業(yè)能力。

4.明確醫(yī)生職責(zé)。長久以來，重科研輕臨床已經(jīng)成為我國臨床醫(yī)學(xué)的一種惡性趨勢。部分臨床醫(yī)學(xué)博士缺乏臨床經(jīng)驗；很多有臨床經(jīng)驗但不擅長科研的醫(yī)生卻難以得到體制內(nèi)的認(rèn)可。科研和臨床本是水到渠成、相互依賴的兩項工作。過度重視科研導(dǎo)致學(xué)生視臨床實習(xí)為一種負(fù)擔(dān)，認(rèn)為發(fā)表論文更加重要。我們可以借鑒很多歐美國家的晉升方式，將臨床醫(yī)生的晉升分為兩種途徑：一種是研究型醫(yī)生，考核的指標(biāo)就偏向?qū)W術(shù)，晉升就是要求有文章、有基金、有科研成果；另一種是從臨床途徑晉升，通過臨床水平考核，評判標(biāo)準(zhǔn)就是繼續(xù)教育的情況、工作量、臨床診治的水平，其中臨床診治水平由同行評判，做到分工明確，各司其職。

5.改革考核制度。自全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試開考以來，我國報考生中擁有本科及本科以上學(xué)歷的僅占30%，每年有約10萬?？粕椭袑Ｉ鷧⒓涌荚嘯6]。而美國只有擁有博士學(xué)位的醫(yī)學(xué)生才能夠獲得行醫(yī)資格。與美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時限性考核制度相比，我國“一考用終身”的考核制度明顯不利于激發(fā)醫(yī)生在行醫(yī)過程中再學(xué)習(xí)的積極性。為了促進(jìn)醫(yī)生在醫(yī)療過程中不斷學(xué)習(xí)和深造，應(yīng)提高執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格考試的報考門檻，加強(qiáng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中臨床經(jīng)驗的考核，并定期對已取得行醫(yī)資格的醫(yī)生進(jìn)行再考核，建立相應(yīng)的淘汰機(jī)制，完善我國的醫(yī)師考核制度。

醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)是一項功在當(dāng)代、利在千秋的事業(yè)。醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)水平代表著一個國家未來的醫(yī)療水平。美國醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)起步較早，已經(jīng)建立起一套健全的培養(yǎng)機(jī)制。在保持我國基礎(chǔ)教育優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)學(xué)生的錄取標(biāo)準(zhǔn)，增加醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)培訓(xùn)，對晉升制度和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試進(jìn)行改革，將有助于我國建立更加完整和健全的醫(yī)學(xué)生教育體制。

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