蔣小娥，彭巧珍，張衛(wèi)社

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南，長沙，410008）

1例足月單羊膜囊雙活胎病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

蔣小娥，彭巧珍，張衛(wèi)社

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南，長沙，410008）

目的調(diào)查我國單羊膜囊雙胎妊娠（MMP）病例的特點(diǎn)，反映現(xiàn)存臨床處理風(fēng)險(xiǎn)，積累診治經(jīng)驗(yàn)，以期為MMP的臨床處理提供參考。方法回顧2013年該院收治的1例足月單羊膜囊雙胎病例資料，結(jié)合2000年～2015年在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)庫檢索到的孕齡≥28周MMP相關(guān)文獻(xiàn)37篇（包括本院1例，共57例）的資料，綜合分析我國目前MMP臨床病例孕周分布、分娩時間和分娩方式對妊娠結(jié)局的影響。結(jié)果納入調(diào)查的57例病例中，總圍產(chǎn)兒死亡率為28.95%，70.18%的病例孕齡在34周以上。將孕周劃分為28周～31+6周、32周～33+6周、34周～36+6周和≥37周4個階段，妊娠不良結(jié)局率分別為62.5%、22.2%、66.7%和36.4%，各孕齡階段妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.079）。57例MMP病例中，剖宮產(chǎn)分娩占59.65%，陰道分娩占40.35%，剖宮產(chǎn)和陰道分娩妊娠不良結(jié)局率分別為47.1%和47.8%，分娩方式與妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.995）。結(jié)論MMP妊娠不良結(jié)局發(fā)生率高，根據(jù)具體情況可行期待治療至34周后終止妊娠，建議選擇性剖宮產(chǎn)改善妊娠結(jié)局，建立規(guī)范的MMP管理流程是降低圍產(chǎn)兒死亡率的關(guān)鍵。

單羊膜囊雙胎；分娩時間及方式；圍產(chǎn)兒死亡率

單絨毛膜單羊膜囊雙胎妊娠（monochorionic monoamnionic pregnancy，MMP）是單卵雙胎妊娠的一種特殊類型，發(fā)生率約占單卵雙胎的1.0%～2.0%，因發(fā)病率低，臨床上多見個案報(bào)道，缺乏大樣本的臨床資料的分析。但因MMP雙胎兒位于一個羊膜囊內(nèi)，臍帶纏繞、扭轉(zhuǎn)及打結(jié)導(dǎo)致圍生兒死亡的幾率較高，其終止妊娠的時機(jī)和妊娠結(jié)局的判斷一直是困擾產(chǎn)科醫(yī)生及孕產(chǎn)婦家庭的臨床問題[1-2]。目前國內(nèi)缺乏單羊膜囊雙胎臨床處理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但規(guī)范化處理單羊膜囊雙胎是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。因此，本研究通過本院1例足月妊娠MMP患者分娩經(jīng)過的分析和國內(nèi)外相關(guān)病例資料的調(diào)查，了解國內(nèi)MMP妊娠期限與圍產(chǎn)兒死亡的關(guān)系，試圖為有生存能力的MMP胎兒終止妊娠時機(jī)和圍產(chǎn)兒結(jié)局的判斷提供臨床參考。同時以本病例存在風(fēng)險(xiǎn)為誡，旨在提高產(chǎn)科醫(yī)生對這種復(fù)雜性雙胎妊娠臨床處理認(rèn)識，積累單羊膜囊雙胎診治經(jīng)驗(yàn)，減少醫(yī)患糾紛發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 患者資料

患者，女，23歲，因停經(jīng)9+個月，要求待產(chǎn)，于2013年11月18日入院。既往月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng): 2013年2月15日，G3P0。停經(jīng)1月余超聲提示宮內(nèi)早孕。停經(jīng)4個月超聲顯示雙胎，此后曾于妊娠6個月和7個月行產(chǎn)檢2次，述無異常。今因停經(jīng)39+3周，雙胎，見紅6 h，要求陰道分娩轉(zhuǎn)入本院。入院體查：身高168 cm,體重72 kg，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓120/86 mmHg。一般情況良好，心肺正常，雙下肢水腫。產(chǎn)科檢查：宮高45 cm，腹圍116 cm，無宮縮，雙頭先露，一胎頭已入盆，胎方位LOA/ROA，胎心142/148次/min。陰道探查：宮頸質(zhì)軟，消70%，居中，S-2，胎膜未破，產(chǎn)道無異常?；?yàn)各項(xiàng)指標(biāo)基本正常。B超示宮內(nèi)妊娠39+3周，LOP/ROA，雙活胎，生物物理評分及臍A動脈血流阻力均正常，ROA臍帶繞頸1周，羊水指數(shù)7.4 cm，雙胎兒間似可見羊膜分隔（因月份大顯示不清），估計(jì)體重均為3 100 g。入院診斷：宮內(nèi)妊娠39+3周，雙活胎，單卵雙胎？告知終止妊娠指征后要求陰道試產(chǎn)。OCT試驗(yàn)正常，靜脈滴注縮宮素2 d誘發(fā)臨產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)，切開子宮壁，成團(tuán)的臍帶從子宮切口脫出，見圖1，發(fā)現(xiàn)雙胎兒位于一個羊膜腔內(nèi)，迅速娩出雙女嬰，Apgar評分均為1 min 10分，體重分別為3 200 g和3 100 g，羊水量約200 ml，Ⅱ度污染，雙胎共用1個胎盤，無羊膜膈分隔，兩臍帶相互纏繞扭轉(zhuǎn)成麻花狀，伴有真結(jié)1個和假結(jié)2個形成，見圖2。術(shù)后5 d出院。出院后隨訪至6個月母嬰均正常。

圖1 成團(tuán)的臍帶從子宮切口脫出

圖2 雙胎胎盤

1.2 文獻(xiàn)資料

由于單羊膜囊雙胎發(fā)病率低，報(bào)道病例數(shù)較少，2000年以前病例資料完整度欠佳，因此，以“單羊膜囊雙胎”為關(guān)鍵詞，檢索2000年～2015年中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)，檢索出孕齡≥28周MMP相關(guān)文獻(xiàn)37篇（加上本例共57例MMP病例）的中文文獻(xiàn)。

1.3 研究方法

將57例單羊膜囊雙胎病例按不同孕周分為4個階段，分別為28周～31+6周，32周～33+6周，34周～36+6周和≥37周，按分娩方式分為陰道分娩組和剖宮產(chǎn)分娩組。57例共獲得114例新生兒。按妊娠結(jié)局分為妊娠結(jié)局良好組和妊娠結(jié)局不良組，新生兒中出現(xiàn)1例及以上死亡即為妊娠結(jié)局不良組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級資料用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

納入調(diào)查的57例MMP病例，平均孕周為36周，將孕齡劃分為28周～31+6周，32周～33+6周，34周～36+6周和≥37周4個階段，各階段病例比例依次為14.04%（8/57），15.79%（9/57），31.58%（18/57）和38.59%（22/57），其中≥34周的病例占總病例70.18%（40/57）。總圍產(chǎn)兒死亡率（圍產(chǎn)兒死亡個數(shù)/總圍產(chǎn)兒數(shù)）為28.95%（33/114），89.47%（102/114）的比例獲得1個及以上的新生兒。各孕周階段妊娠不良結(jié)局率分別為62.5%、22.2%、66.7%和36.4%，隨孕齡增加并無明顯增加的趨勢，且分娩孕周與妊娠結(jié)局間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.079）。57例MMP病例中，剖宮產(chǎn)分娩占59.65%（34/57），陰道分娩占40.35%（23/57），剖宮產(chǎn)和陰道分娩妊娠不良結(jié)局發(fā)生率分別為47.1%和47.8%，分娩方式與妊娠結(jié)局間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.955）。分娩孕周及分娩方式與妊娠結(jié)局關(guān)系見表1、2。

表1 分娩孕周與妊娠結(jié)局

表2 分娩方式與妊娠結(jié)局

3 討論

3.1 MMP終止妊娠的時機(jī)

MMP胎兒的風(fēng)險(xiǎn)來自于胎盤循環(huán)的競爭和臍帶的機(jī)械性梗阻[3-4]，致使MMP的胎兒有非常高死亡率。國外指南推薦在完成促胎肺成熟后32周可終止妊娠，以降低胎兒宮內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)[5]。ROSSI等[6]對 2000年～2011年報(bào)道的114例單羊膜囊單絨毛膜雙胎分析，新生兒死亡率為11%（26/228）。JENNIFER等[7]建議簡單的單羊膜囊單絨毛膜雙胎可妊娠至37周。對比MURATA[8]報(bào)道的38例計(jì)劃性剖宮產(chǎn)，平均分娩孕齡是31+周，活嬰是32+周，其圍產(chǎn)期死亡率為2%（1/60），總體生存率為75%（57/76）。說明延長雙胎妊娠孕周，可能有助于減少死胎和新生兒的發(fā)病率。能夠妊娠到40周，在臍帶數(shù)圈纏繞、多處打結(jié)的情況下，經(jīng)受縮宮素引產(chǎn)后獲得體重均大于3 000 g的健康雙活嬰，是單羊膜囊雙胎妊娠的一個奇跡。一方面表明國內(nèi)產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)病情不同并未嚴(yán)格遵循國際推薦終止妊娠時間，為適應(yīng)國內(nèi)足月終止妊娠的期望，進(jìn)行個體化的干預(yù)，大大增加新生兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)，存在一定的安全隱患。另一方面顯示盡管檢索結(jié)果存在偏倚，但不可忽視的是我國已報(bào)道病例中，活胎率高，在臍帶纏繞發(fā)生率高的背景下，足月且雙活胎率依然較高，提示MMP有機(jī)會妊娠到胎兒可存活的孕齡階段，甚至足月，雖然風(fēng)險(xiǎn)大，但是越來越多的成功病例的報(bào)道對圍產(chǎn)兒的結(jié)局提供一定的參考。按國內(nèi)早產(chǎn)分類，34周前為早早產(chǎn)，而34周后為早產(chǎn)，早產(chǎn)兒預(yù)后及搶救費(fèi)用均優(yōu)于早早產(chǎn)兒。盡管目前國內(nèi)外專家推薦32～34周終止妊娠，不推薦延長孕期，但臨床處理應(yīng)根據(jù)具體情況，進(jìn)行個體化治療。國內(nèi)57例MMP病例的個案報(bào)道，雖然存在偏差，但可提示MMP妊娠各階段妊娠結(jié)局，34周及以上孕周妊娠結(jié)局較良好，可期待治療至34周后甚至足月。因此，在規(guī)律產(chǎn)前檢查，加強(qiáng)的孕期監(jiān)測，良好的醫(yī)患溝通，患者及家屬充分認(rèn)知期待治療利弊的情況下，期待也是可選擇的醫(yī)療措施之一。

3.2 MMP終止妊娠的方式

MMP終止妊娠的方式對圍產(chǎn)兒死亡率有影響，但57例病例分析提示剖宮產(chǎn)并不能改善妊娠結(jié)局。但因MMP雙胎兒臍帶纏繞難以避免，陰道分娩過程中導(dǎo)致第2胎兒臍帶脫垂的可能性極大，需要有緊急技術(shù)和能力應(yīng)對上述情況才能實(shí)施陰道分娩，尤其是對體重較大的第2胎兒。目前推薦的MMP安全終止妊娠的方式為擇期剖宮產(chǎn)。陰道分娩多數(shù)應(yīng)用于入院時已臨產(chǎn)、來不及選擇分娩方式的孕婦。一定要強(qiáng)調(diào)產(chǎn)程中的安全告知，尤其是臍帶脫垂、第2胎兒的分娩方式更改等不良事件的應(yīng)急處理方案，實(shí)施陰道分娩并沒有增加圍產(chǎn)兒死亡率，在國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境緊張的情況下，仍有不少產(chǎn)科醫(yī)生選擇陰道分娩這種風(fēng)險(xiǎn)較大的臨床處置方式，即使在本病例的臨床處理方式上也出現(xiàn)同樣的安全隱患，這與目前尚無單羊膜囊雙胎臨床處理指南有關(guān)。

3.3 單羊膜囊雙胎臨床處理中的醫(yī)療隱患及建議流程

超聲是診斷單羊膜囊雙胎妊娠的重要手段。產(chǎn)前超聲和多普勒監(jiān)測為宮內(nèi)胎兒發(fā)育和窘迫的判斷提供無創(chuàng)可重復(fù)的客觀依據(jù)。57例病例提示醫(yī)療隱患存在于3個環(huán)節(jié)：早孕期絨毛膜屬性判斷的缺失或延誤，中晚孕期早產(chǎn)預(yù)測和分娩指導(dǎo)的缺失以及分娩過程中告知不到位。因此，建立規(guī)范化MMP管理流程有重要意義。綜合國內(nèi)目前MMP臨床現(xiàn)狀的調(diào)查和國外指南，為降低MMP醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，其管理流程可參考圖3進(jìn)行。

綜上所述，MMP妊娠不良結(jié)局發(fā)生率高，根據(jù)具體情況可行期待治療至34周后擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠，建立規(guī)范的MMP管理流程是降低圍產(chǎn)兒死亡率的關(guān)鍵。

圖3 MMP推薦管理流程

[1]豐有吉,沈鏗.八年制婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010: 109-112.

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（劉東京 編輯）

Monochorionic monoamnionic pregnancy: a case report and literature review*

Xiao-e JIANG,Qiao-zhen PENG,Wei-she ZHANG
(Department of Gynecology and Obstetrics,Xiangya Hospital,Central South University,Changsha,Hunan 410008,P.R.China)

【Objective】To provide reference for treatment of monochorionic monoamnionic pregnancy (MMP)by studying its clinical characteristics and outcomes.【Methods】The clinical data of a case of full-term monochorionic monoamnionic pregnancy admitted to our hospital in 2013 were retrospectively analyzed.And the MMP related literature in China National Knowledge Infrastructure,CQVIP Database and Wangfang Database from 2000 to 2015 was reviewed.The influences of clinical gestational age distribution,delivery time and mode of delivery on pregnancy outcome in the current MMP were comprehensively analyzed.【Results】Totally 37 Chinese reports were reviewed and 57 cases(including the case in our hospital)were analyzed. The total perinatal mortality rate was 28.95%.The cases with gestational age over 34 weeks accounted for 70.18%.The gestational age was divided into four stages which were(28～31+6)W,(32～33+6)W,(34～36+6)W and≥37 W,the corresponding bad pregnancy outcome rate was 62.5%,22.2%,66.7%and 36.4%,respectively；there were no significant differences among the four groups(P=0.079).In these cases,cesarean delivery accounted for 59.65%,while vaginal delivery accounted for 40.35%.The bad pregnancy outcome rate of cesarean section and vaginal delivery was 47.1%and 47.8%respectively without statistical difference(P=0.955).【Conclusions】The bad pregnancy outcome rate of MMP is high,but expectant treatment can be given till 34-week gestational age based on the situation of individual cases.Selective cesarean section is recommended to improve the outcome.Establishing standardized MMP management protocol is the key to reduce the fetalmortality.

monochorionic monoamnionic pregnancy；delivery time；mode of delivery；perinatal mortality

R714.23

B

1005-8982（2015）30-0109-04

2015-04-24

國家科技部“十二五”支撐計(jì)劃項(xiàng)目（No：2014BAI05B05）

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