楊林，孫德峰，吳越，韓俊，劉若傳，王麗杰

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.神經(jīng)電生理科，2.麻醉科，遼寧 大連 116011）

布托啡諾經(jīng)鼻給藥復(fù)合靜脈輸注丙泊酚在老年患者經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管造影術(shù)中的應(yīng)用

楊林1，孫德峰2，吳越2，韓俊2，劉若傳2，王麗杰2

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.神經(jīng)電生理科，2.麻醉科，遼寧 大連 116011）

目的評(píng)價(jià)布托啡諾經(jīng)鼻給藥復(fù)合靜脈輸注丙泊酚用于老年患者十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)中的麻醉效果。方法選擇經(jīng)ERCP行膽總管取石術(shù)老年患者128例，年齡65～75歲，體重48～82 kg，ASA分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為4組（n=32）：布托啡諾經(jīng)鼻給藥組（A組）、布托啡諾經(jīng)靜脈給藥組（B組）、芬太尼經(jīng)鼻給藥組（C組）和對(duì)照組（D組）。A組和B組分別經(jīng)鼻和經(jīng)靜脈給予布托啡諾20μg/kg（生理鹽水稀釋至2 ml）；C組經(jīng)鼻給予芬太尼1μg/kg（生理鹽水稀釋至2 ml）；D組經(jīng)鼻給予等容量生理鹽水。10 min后靜脈注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，然后以3～7 mg/（kg·h）的速率靜脈輸注丙泊酚維持麻醉，待患者睫毛反射消失后開始手術(shù)操作，術(shù)畢停止給藥。分別于復(fù)合用藥前5 min（T0）、復(fù)合用藥后5 min（T1）、10 min（T2）、15 min（T3）、30 min（T4）、60 min（T5）及清醒時(shí)（T6）觀察并記錄MAP、HR、SpO2等生命體征的變化，并于手術(shù)開始后15min行Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及ERCP操作過程標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，記錄術(shù)中一過性呼吸抑制及肢動(dòng)反應(yīng)的發(fā)生情況、丙泊酚用量及術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生情況。結(jié)果Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：A、B、C 3組100%的患者為6分，鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯優(yōu)于D組（P＜0.01或0.05）。ERCP操作過程評(píng)分：≤7分者A、B、C 3組多于D組，≥8分者少于D組（P＜0.01）。術(shù)中肢動(dòng)的發(fā)生率、丙泊酚用量及T3-5時(shí)MAP、HR值A(chǔ)組、B組、C組低于D組；A組、C組及D組T3-5時(shí)SpO2高于B組，術(shù)中一過性呼吸抑制的發(fā)生率低于B組；術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率C組高于A、B、D 3組（P＜0.05）。結(jié)論布托啡諾經(jīng)鼻給藥復(fù)合靜脈輸注丙泊酚麻醉可安全、有效地應(yīng)用于老年患者ERCP術(shù)。

布托啡諾；經(jīng)鼻給藥；丙泊酚；十二指腸鏡逆行胰膽管造影

經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）術(shù)已被廣泛地應(yīng)用于膽道梗阻患者的檢查及治療[1]，但因手術(shù)操作時(shí)間長、對(duì)胃腸道刺激大，患者常感到極其不適。因此如何減輕或避免該類患者手術(shù)不適是研究的關(guān)鍵。丙泊酚復(fù)合芬太尼、舒芬太尼或布托啡諾時(shí)可極大地減輕患者的緊張、焦慮和疼痛，但復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥術(shù)后常伴有不同程度的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，且靜脈給藥途徑常對(duì)患者的術(shù)中呼吸和循環(huán)有不程度的抑制作用[2-3]。而經(jīng)鼻給藥方式因?qū)粑?、循環(huán)影響小且生物利用率高而越來越受到麻醉醫(yī)生的青睞[4-5]。阿片受體激動(dòng)-拮抗劑布托啡諾是嗎啡喃的衍生物，其通過激動(dòng)κ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，通過部分拮抗μ受體而降低惡心、嘔吐等術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的5～8倍，對(duì)呼吸、循環(huán)影響輕微，同時(shí)具有一定的鎮(zhèn)靜作用[6]。本研究擬探討布托啡諾經(jīng)鼻給藥復(fù)合靜脈輸注丙泊酚在ERCP術(shù)中的麻醉效果，以期探尋一種安全、有效、副作用少尤其對(duì)呼吸影響小、更適合于該種術(shù)式的麻醉給藥途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽署知情同意書。選取2013年1月-2014年5月經(jīng)ERCP行膽總管取石術(shù)老年患者128例。年齡65～75歲，體重48～ 82 kg，ASA分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，手術(shù)時(shí)間35～75 min，無甲亢病史，腎臟功能未見異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為4組（n=32）：布托啡諾經(jīng)鼻給藥組（A組）、布托啡諾經(jīng)靜脈給藥組（B組）、芬太尼經(jīng)鼻給藥組（C組）、對(duì)照組（D組）。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁水6 h，麻醉前30 min肌內(nèi)注射阿托品或東莨菪堿0.01 mg/kg。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)呼吸、血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG），開放外周靜脈通道，取左側(cè)臥位（經(jīng)鼻給藥者先平臥位給藥），常規(guī)采用鼻導(dǎo)管以3～5L/min流量持續(xù)吸氧?？谥蓄A(yù)先放置牙墊并用膠布固定，同時(shí)備好吸引器、面罩、呼吸囊、喉鏡、氣管內(nèi)導(dǎo)管等搶救設(shè)備及心肺復(fù)蘇藥品。A組和B組分別經(jīng)鼻和經(jīng)靜脈給予布托啡諾（商品名：諾揚(yáng)，1 ml∶1 mg，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)13061534）20μg/kg（生理鹽水稀釋至2 ml）；C組經(jīng)鼻給予芬太尼（2 ml∶0.1 mg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)2110606）1μg/kg（生理鹽水稀釋至2 ml）；D組經(jīng)鼻給予等容量的生理鹽水。10 min后靜脈注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，然后以3～7 mg/（kg·h）的速率靜脈輸注丙泊酚維持麻醉，待患者睫毛反射消失后開始手術(shù)操作，ERCP操作結(jié)束后停止靜脈輸注藥，待生命體征平穩(wěn)且Steward蘇醒評(píng)分≥4分后送回病房。術(shù)中如血壓升高幅度超過基礎(chǔ)值20%或出現(xiàn)肢動(dòng)情況則提高丙泊酚的輸注速率，如發(fā)現(xiàn)SpO2值下降或出現(xiàn)呼吸抑制情況則降低丙泊酚的輸注速率，如血壓下降幅度超過基礎(chǔ)值30%，則靜脈注射麻黃堿5～10 mg，如心率低于50次/min，則靜脈注射阿托品0.5～1.0mg。

1.3 Steward蘇醒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ清醒程度：完全蘇醒2分，對(duì)刺激有反應(yīng)1分，對(duì)刺激無反應(yīng)0分；Ⅱ呼吸道通暢程度：可按醫(yī)師吩咐咳嗽2分，不用支持可以維持呼吸道通暢1分，呼吸道需要予以支持0分；Ⅲ肢體活動(dòng)度：肢體能作有意識(shí)的活動(dòng)2分，肢體無意識(shí)活動(dòng)1分，肢體無活動(dòng)0分。

1.4 經(jīng)鼻給藥方法

囑患者仰臥床上，頭盡量后仰，使鼻腔低于口咽部，鼻孔朝上，用簡易滴鼻器（2 ml注射器頂端連接帶有接頭的硬膜外導(dǎo)管，在距接頭2 cm處截?cái)啵┑巫⒉纪蟹戎Z稀釋液，滴藥時(shí)可將藥液順著鼻孔一側(cè)緩慢流下，讓鼻腔側(cè)壁起緩沖作用，以免藥液直接入咽部而影響藥物吸收；雙側(cè)鼻腔輪流滴注并在滴藥后輕按兩側(cè)鼻翼2～3次，使藥液布滿鼻腔，保持原體位1 min，使藥液充分吸收后囑患者轉(zhuǎn)為診療位即本研究的左側(cè)臥位[4]。

1.5 觀察指標(biāo)

分別于復(fù)合用藥前5 min（T0）、復(fù)合用藥后5 min（T1）、10 min（T2）、15 min（T3）、30 min（T4）、60 min（T5）及清醒時(shí)（T6）觀察并記錄MAP、HR、SpO2等生命體征的變化，并于手術(shù)開始后15 min行Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及ERCP操作過程標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間（停止輸注丙泊酚至呼之能睜眼的時(shí)間）、丙泊酚用量及術(shù)后惡心、嘔吐、一過性呼吸抑制、肢動(dòng)反應(yīng)的發(fā)生情況。ERCP操作過程評(píng)分：插鏡順利、合作情況好、無惡心嘔吐、無咳嗽、無呃逆、無對(duì)抗動(dòng)作符合一項(xiàng)各得1分；而插鏡困難、合作情況差、有惡心嘔吐、有咳嗽、有呃逆、有對(duì)抗動(dòng)作者符合一項(xiàng)各得2分，≤7分表示操作順利，8分為操作較順利，＞8分為操作不順利。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：即清醒并焦慮為1分、清醒并不焦慮為2分、口齒不清為3分、眼瞼閉合但對(duì)呼叫有反應(yīng)為4分、眼瞼閉合但對(duì)推動(dòng)有反應(yīng)為5分、對(duì)外界無反應(yīng)為6分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較用方差分析，組間比較用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

4組患者年齡、性別構(gòu)成比、體重、ASA分級(jí)構(gòu)成、合并癥構(gòu)成比例、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 4組患者一般情況和手術(shù)情況各指標(biāo)的比較（n=32）

2.2 4組患者術(shù)中Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較

與D組比較，A組、B組、C組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分升高，3組100%的患者為6分（P＜0.05）。見表2。

表2 4組患者術(shù)中Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較[n=32，例（%）]

2.3 4組患者術(shù)中ERCP操作評(píng)分比較

ERCP操作過程評(píng)分：≤7分者A組、B組、C組多于D組，≥8分者少于D組（P＜0.01）。見表3。

表3 4組患者術(shù)中ERCP操作評(píng)分的比較[n=32，例（%）]

2.4 4組患者術(shù)中生命體征變化的比較

與D組比較，A組、B組、C組T3-5時(shí)MAP及HR降低（P＜0.05）；與B組比較，A組和C組及D組SpO2升高（P＜0.05）；與T0時(shí)比較，D組T3-5時(shí)MAP及HR升高，B組T3-5時(shí)SpO2降低（P＜0.05）。見表4。

表4 4組患者術(shù)中生命體征變化的比較（n=32±s）

表4 4組患者術(shù)中生命體征變化的比較（n=32±s）

注：1）與D組比較，P＜0.05；2）與T0時(shí)比較，P＜0.05；3）與B組比較，P＜0.05；

組別MAP/（mmHg）T0T1T2T3T4T5T6A組B組95.7±10.9 97.5±12.1 C組D組97.5±11.9 98.1±10.3 94.5±11.7 95.1±11.2 95.3±11.61）97.1±11.51）96.8±12.11）97.7±11.91）95.9±11.51）97.6±10.61）97.9±10.5 98.4±11.5 93.2±10.4 94.5±11.3 95.1±11.3 96.8±11.5 93.1±10.2 96.2±12.1 95.1±11.21）118.2±15.62）96.1±11.71）121.3±14.22）96.6±11.51）119.5.±14.12）96.9±11.4 99.5±10.8 HR/（次/min）A組B組C組74.6±11.2 76.8±10.9 75.4±11.1 71.8±10.173.6±11.7 73.7±10.5 72.9±10.3 74.7±12.1 73.8±11.5 77.5±12.11）76.1±11.91）76.7±11.21）77.6±11.81）78.2±12.11）78.1±11.91）75.5±10.51）79.2±11.71）75.3±11.21）72.9±11.7 75.1±12.3 73.1±12.3 D組SpO2/% 75.4±11.189.5±13.12）91.4±11.72）93.2±11.62）80.2±11.3 76.7±11.778.5±12.6 A組B組98.2±0.8 97.9±0.7 C組D組98.1±0.9 98.3±0.6 97.8±0.7 97.8±0.8 97.4±0.63）95.1±3.22）97.4±0.83）93.1±3.22）97.1±0.73）93.5±3.52）98.2±0.5 97.9±0.8 97.8±0.6 97.6±0.7 96.8±0.6 97.7±0.8 97.9±0.6 98.1.±0.8 97.2±0.53）97.5±3.63）97.1±0.73）97.3±3.83）97.1±0.83）97.5±3.73）98.3±0.9 97.7±0.9

2.5 4組患者術(shù)中不良反應(yīng)比較

術(shù)中一過性呼吸抑制的發(fā)生率A組、C組及D組低于B組，術(shù)中肢動(dòng)的發(fā)生率及丙泊酚用量A組、B組、C組明顯低于D組，術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率C組明顯高于A組、B組、D組（P＜0.05），見表5。

表5 4組患者術(shù)中不良反應(yīng)比較（n=32）

3 討論

隨著生活水平的不斷提高，人口老齡化趨勢(shì)不斷加劇，將會(huì)有越來越多的老年患者接受手術(shù)治療，但老年患者往往因合并有高血壓、冠心病、糖尿病、肺源性心臟病、慢性支氣管炎等老年性疾病而難以耐受如膽道結(jié)石等創(chuàng)傷大的外科手術(shù)，ERCP因其微創(chuàng)而在臨床上得以較為廣泛地應(yīng)用，其主要操作是切開十二指腸乳頭，用復(fù)方泛影葡胺使膽管顯影，觀察結(jié)石的大小和位置，然后采用網(wǎng)籃取石或氣囊取石；對(duì)惡性梗阻性黃疸如胰頭癌、壺腹癌，則放置膽道支架，最后放置鼻膽引流管[7-9]，其麻醉多采用不插管靜脈麻醉，而該種麻醉可出現(xiàn)呼吸抑制，甚至低氧血癥[10]。選擇一種對(duì)呼吸影響較小的給藥方式成為本研究的關(guān)鍵。

本研究中，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：A、B、C 3組100%的患者為6分，鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯優(yōu)于D組；ERCP操作過程評(píng)分：≤7分者多于D組，≥8分者少于D組，且術(shù)中肢動(dòng)的發(fā)生率及T3～5時(shí)MAP、HR值顯著低于D組，這均表明布托啡諾經(jīng)鼻和經(jīng)靜脈兩種給藥途徑及芬太尼經(jīng)鼻給藥復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉行ERCP操作皆優(yōu)于單純丙泊酚靜脈麻醉，其可能緣于丙泊酚沒有鎮(zhèn)痛效應(yīng)，而布托啡諾及芬太尼具有較好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用從而可抑制手術(shù)對(duì)胃腸較大刺激，使患者血壓和心率保持相對(duì)穩(wěn)定，較舒適地接受手術(shù)治療。至于A組、C組及D組T3～5時(shí)SpO2值顯著高于B組，術(shù)中一過性呼吸抑制的發(fā)生率明顯低于B組，表明經(jīng)鼻給藥途徑相對(duì)于靜脈給藥途徑因其起效較慢，作用較溫和，且丙泊酚用量較少，對(duì)呼吸的抑制作用相對(duì)有限，而布托啡諾經(jīng)靜脈給藥時(shí)因其起效相對(duì)較快，加上丙泊酚的作用，對(duì)呼吸可產(chǎn)生較強(qiáng)的抑制作用，但如單純應(yīng)用丙泊酚因其起效快、代謝快對(duì)呼吸抑制反而較輕。而術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率C組明顯高于A、B、D 3組，說明經(jīng)鼻給藥布托啡諾比芬太尼更具有優(yōu)勢(shì)，這可能與芬太尼激動(dòng)μ受體而布托啡諾對(duì)μ受體具有部分拮抗作用有關(guān)。

對(duì)于該類手術(shù)，無論采用何種給藥途徑麻醉，只要不進(jìn)行氣管插管，麻醉中就要加強(qiáng)呼吸管理，密切觀察生命體征變化，隨時(shí)調(diào)整丙泊酚的靜脈輸注速度，降低呼吸抑制的發(fā)病率，同時(shí)在麻醉前備好吸引器、面罩、呼吸囊、喉鏡、氣管內(nèi)導(dǎo)管等搶救設(shè)備及心肺復(fù)蘇藥品以策安全[11]。

綜上所述，布托啡諾經(jīng)鼻給藥復(fù)合靜脈輸注丙泊酚麻醉可以安全、有效地應(yīng)用于老年患者ERCP術(shù)中。

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（張蕾 編輯）

Butorphanol by nasal administration combined with intravenous infusion of Propofol for elderly patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography

Lin YANG1,De-feng SUN2,Yue WU2,Jun HAN2,Ruo-chuan LIU2,Li-jie WANG2
(1.Department of Electroneurophysiology;2.Department of Anesthesiology,the First Affiliate Hospital,Dalian Medical University,Dalian,Liaoning 116011,P.R.China)

【Objective】To evaluate the effects of Butorphanol by nasal administration combined with intravenous infusion of Propofol for elderly patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).【Methods】The 128 elderly patients selected for ERCP choledocholithotomy,aged from 65 to 75 years and weighing from 48 to 82 kg,were randomly divided into four groups(n=32 in each group):group A with 20 μg/kg Butorphanol by nasal administration,group B with 20 μg/kg Butorphanol by intravenous administration,group C with 1 μg/kg Fentanyl by nasal administration and the control group with equal volume of physiological saline by nasal administration(group D).In 10 min after administration,1.5～2.0 mg/kg Propofol was injected by intravenous administration.Anesthesia was maintained by continuously intravenous administra-tion of 3～7 mg/(kg·h)Propofol.Operation began when the patients lost eyelash reflex and administration stopped at the end of operation.MAP,HR and SpO2were observed and recorded 5 min before administration (T0),at 5,10,15,30 and 60 min after administration(T1～5)and when the patients regained awareness(T6). Ramsay sedation score and ERCP score were recorded 15 min after the beginning of operation.The occurrence of transient respiration inhibition,body movement reaction,postoperative nausea and vomiting and the dosage of Propofol were recorded during operation.【Results】Ramsay sedation scores in the groups A,B and C were all 6,which were higher than those in the group D(P＜0.01 or 0.05).The number of the patients with scores of ERCP process≤7 in the groups A,B and C was larger than that in the group D.But the number of the patients with scores of ERCP process≥8 in the groups A,B and C was smaller than that of the group D(P＜0.01).The occurrence of body movement,the dosage of Propofol,and MAP and HR at T3～5in the groups A,B and C were lower than those in the group D.SpO2at T3～5in the groups A,C and D was higher than that in the group B.The incidence of transient respiratory inhibition in the groups A,C and D was lower than that of the group B.The occurrence of postoperative nausea and vomiting in the group C was higher than that in the groups A,B and D(P＜0.05).【Conclusion】Butorphanol by nasal administration combined with intravenous infusion of Propofol can provide safe and effective anesthesia for elderly patients undergoing ERCP.

Butorphanol；nasal administration；Propofol；endoscopic retrograde cholangiopancreatography

R614.2

B

1005-8982（2015）30-0072-05

2015-04-01

孫德峰，E-mail：sdf-yl@163.com