羅黎力　屈藝　唐軍　李熙鴻　母得志

摘要：標準化病人教學全面模擬了臨床的診療環(huán)境及過程，其結果更接近于臨床實際，又可以有效規(guī)避醫(yī)學考試中涉及道德倫理方面的問題，加強了臨床教學中問診和體格檢查的薄弱環(huán)節(jié)，有助于醫(yī)學生提高臨床技能。

關鍵詞：標準化病人；臨床技能；醫(yī)學教育

中圖分類號：G646 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）53-0030-02

由于醫(yī)學教育的特殊性，通過醫(yī)學基礎知識的學習，在理解、背誦了很多內容后，醫(yī)學生都具備了一定的臨床基礎知識及臨床基礎思維。但是臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的應用科學，距離臨床獨立執(zhí)業(yè)，大部分醫(yī)學生還有一定的差距。高等醫(yī)學院校如何引導醫(yī)學生將理論知識應用到臨床實踐，使之掌握扎實的基本功，初步具備診治病人的能力，不但是醫(yī)學教育質量的體現(xiàn)，也是社會普遍關注的問題。

臨床實習就是把理論知識應用到臨床實踐的學習機會。臨床實習是高等醫(yī)學院校臨床教學的重要組成部分，是強化、鞏固理論的重要手段。做臨床實習醫(yī)生在病人身體上體檢時，病人及家屬會全神貫注地關注醫(yī)生的舉動，醫(yī)生重點突出的問診、標準規(guī)范的體檢，有助于贏得病人及家屬的信任。而且在診療活動中，良好的交流與溝通也是減少醫(yī)患矛盾的有效手段，是醫(yī)生綜合素質的體現(xiàn)，因此醫(yī)患交流的技巧也是醫(yī)學生必須掌握的基本知識。因此，學生在實習前掌握問診查體、醫(yī)患溝通等基本功尤為重要。傳統(tǒng)的教學方法是以理論學習為主，輔以少數(shù)典型病例見習及示教。但是隨著患者的維權意識及隱私保護意識的不斷增強，且目前大部分病人缺乏配合醫(yī)學培訓的意識，認為各種醫(yī)療行為都應由已取得行醫(yī)資質的醫(yī)生進行，不能接受尚未取得行醫(yī)資質的學生對其進行問診或查體，不愿配合教學過程的病人日益增多，給醫(yī)學生的臨床教學工作帶來了一些困難，因此，標準化病人（Standardized Patients，SP）的應用在某些方面可以彌補這些不足[1]?！癝P”是經過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能逼真地模仿病人的實際臨床情況，在臨床技能考試中以病人及評估者的身份，考核醫(yī)學生的臨床能力等綜合素質，應用SP教學模式可以反復訓練學生的問診及醫(yī)患交流技巧、系統(tǒng)或?？撇轶w等臨床技能，并對學生的各項能力進行評估，有傳統(tǒng)教學不具備的優(yōu)越性。2004年在美國醫(yī)師執(zhí)照考試中，首次采用了“SP”的考試方法。我國自1993年開始，華西醫(yī)科大學、浙江醫(yī)科大學及九江醫(yī)學專科學校三校在美國紐約中華醫(yī)學基金協(xié)會的援助下，聯(lián)合培養(yǎng)了第一批“標準化病人”之后，“標準化病人”便被開始運用于醫(yī)學和護理課堂及臨床教育。此后在這幾所院校的臨床診斷學教學、考核及畢業(yè)生的綜合考試中試用，獲得了較好的臨床教學效果。自從上世紀90年代“標準化病人”教學引入我國之后，SP考試作為許多臨床能力評估方法中的一部分，由于其具有評分客觀性強、可以多次重復使用等諸多優(yōu)點，已經被越來越多的高等醫(yī)學院校所采用[2]。

SP考試由經過培訓的“SP”扮演某一種疾病，在模擬醫(yī)生辦公室的環(huán)境內完成，有診臺、水池、計算機、血壓計等常規(guī)設備，醫(yī)學生在規(guī)定的時間內對診室SP進行針對性問診和體檢，并記錄病史和體格檢查的結果。SP考試模擬真實的診斷室環(huán)境，營造出學生身臨其境的感覺，同時“SP”扮演某種疾病的患者時，要根據(jù)醫(yī)學生的具體操作，給予相應的反饋。比如扮演闌尾炎的患者，在問診時會有因疼痛引起的表情和減輕腹部疼痛的彎腰屈膝姿態(tài)等，查體時為了表現(xiàn)腹部的壓痛、反跳痛，醫(yī)學生體檢按壓腹部除了呼痛以外，還會出現(xiàn)痛苦的表情，等等。對醫(yī)學生而言，這種真實感受、親身體驗，不僅能夠加深學生對“病人”癥狀的理解，而且在接觸醫(yī)學時能養(yǎng)成規(guī)范化的問診及查體，對培養(yǎng)學生有序的知識結構和幫助學生養(yǎng)成科學的思維習慣具有重要作用，從SP考試中受益匪淺。

考試結束后，“SP”和主考醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查綜合表現(xiàn)以及病歷書寫綜合評分，給出最終成績。評分標準一般包含：問診內容的全面性。比如：需要鑒別診斷的疾病是否有詢問相關病史；問診過程中交流技巧的掌握；是否使用難懂的醫(yī)學術語；體格檢查時是否注意保護病人隱私；對病人的舉止是否友善；查體是否系統(tǒng)規(guī)范；等等。

SP考試不僅檢測醫(yī)學生鑒別診斷或提出診療方案的能力，還檢測醫(yī)學生交流的技巧，包括儀容舉止、尊重病人和建立良好的醫(yī)患關系的能力。醫(yī)學生通過采集病史，了解并安慰病人，培養(yǎng)醫(yī)學生理解尊重病人的品德，這既是知識學習的過程，也是醫(yī)德品質和醫(yī)生素質的培養(yǎng)過程[3]。

在SP考試結束后，“SP”還可用自己的親身感受，指出醫(yī)學生可能存在的手法過重、提問方式生硬或使用醫(yī)學術語病人不易理解等問題。在這種考試結束后，立即進行“一對一”式的指導，往往能給醫(yī)學生留下深刻的印象，起到事半功倍的作用。

目前在國內的眾多知名醫(yī)學院校中已經采用SP考試作為臨床醫(yī)學專業(yè)的一項重要考核措施。北京協(xié)和醫(yī)學院、四川大學華西臨床醫(yī)學院應用SP考試于臨床教學中已近10年，復旦大學上海醫(yī)學院也采用了SP考試。采用SP考試的教學方法在內科、婦產科等科室已經廣泛應用，學生通過與標準化病人親密接觸，不但提高了臨床教學質量，促進了學生臨床思維能力的構建，亦提高了與患者的溝通和交流能力[4]。但限于兒童的特點，培訓兒童作為體格檢查“SP”在實際工作中推行尚有困難。目前兒科學“SP”主要是模仿患兒家長進行的問診訓練[1]。中南大學湘雅醫(yī)學院將嬰兒急救培訓高級模擬人（SimBaby）和“SP”結合，對培養(yǎng)學生的臨床思維能力和兒科急癥的評估和處理能力幫助很大[5]。

首先“SP”的廣泛應用，在一定程度上解決了醫(yī)患關系緊張以及教學資源匱乏的問題?！癝P”進行臨床技能考核，可解決病人或家屬不配合、操作難以實施等困難，能保證考核的順利進行，避免因病人及家屬不合作等因素對考試的影響。其次SP考試的病例選擇可以根據(jù)需要，選擇本專業(yè)具有代表性又難度不會太大的病例，克服了以往臨床教學或考試中難以找到具有針對性病例的問題，提高了考試的有效性。每個學生都可以面對同樣的病人和問題，保證了考試的公平性以及結果的可比性和可靠性[6]。

SP考試全面模擬了臨床的診療環(huán)境及過程，其結果更接近于臨床實際，又可以有效規(guī)避醫(yī)學考試中涉及的道德倫理方面的問題。每個醫(yī)學生都會面對同樣的“SP”，因此SP考試結果更具有客觀性。同時“SP”作為評價者對受試醫(yī)學生能做出更加合理的評判，這是以往任何測驗手段所不能做到的。在實習前通過SP考試促進醫(yī)學生更全面地掌握臨床技能，不僅為順利完成實習做好了準備工作，也為醫(yī)學生以后的執(zhí)業(yè)生涯做好了基本工作。

“SP”在考試中直接影響到醫(yī)學生的學習效果和考試成績，其病人模擬的真實性和考核內容的全面性保證了考試的有效性[7]。因此，“SP”的培訓質量直接關系到醫(yī)學生臨床能力的培養(yǎng)質量，“SP”的培訓在這種教學模式中起著舉足輕重的作用。由于“SP”的特殊性，首先“SP”應該具有一定的文化素養(yǎng)和理解、接受能力，能夠熟練地掌握基本內容及評分標準，充分理解“SP”的職責及意義，有耐心和責任感，表現(xiàn)穩(wěn)定而不能隨心所欲地發(fā)揮。因為醫(yī)學生水平參差不齊，問診的提問有可能出乎意料或與病例無關，查體的手法有可能不正確甚至力度過重?！癝P”需要做好準備應對各種情況。另外，“SP”對病例需要有全面的和較為深入的認識，需要經常加強“SP”的角色意識，不為學生的各種表現(xiàn)所左右，忠實地根據(jù)病例需要做出合適的回答[8]?！?/p>

隨著醫(yī)學教育改革的逐漸深入，加強臨床教學工作，加強實踐教學環(huán)節(jié)以及建立各類實踐教學標準，開展醫(yī)學生思維能力與實踐技能操作訓練已經是評判醫(yī)學教育質量的標準之一[9]。SP教學模式以其在醫(yī)學專業(yè)教育、評估和研究方面的獨特優(yōu)勢，已經成為臨床教學改革的熱點[10]。采用SP教學模式有利于提高醫(yī)學教學質量，有利于醫(yī)學教育事業(yè)的發(fā)展，有利醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，有利于推進臨床醫(yī)學專業(yè)教學的改革。醫(yī)學教育教學效果與教學質量不可能短期見效，需要有一定的耐心去做長期的堅持不懈的努力，才能取得成功。

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