肖雪英 高秋菊

山東省青島市第八人民醫(yī)院，山東 青島 266100

急性闌尾炎是普外最常見的急腹癥之一，傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)(Openappendectomy，OA)于1889年由外科醫(yī)師McBumey 創(chuàng)立，至今仍為經(jīng)典的外科術(shù)式之一。但OA術(shù)后多存在切口創(chuàng)面大、疼痛時(shí)間長、腸道生理功能恢復(fù)慢、并發(fā)感染等棘手問題。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和微創(chuàng)觀念的迅速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已成為外科手術(shù)中最常用的輔助技術(shù)之一。然而當(dāng)前國內(nèi)對(duì)術(shù)式的選擇存在爭(zhēng)議，部分醫(yī)生認(rèn)為將腹腔鏡用于闌尾切除術(shù)沒有明顯優(yōu)勢(shì)，同時(shí)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在國外同樣也經(jīng)歷了從爭(zhēng)議到推廣認(rèn)可的過程［1］。諸多臨床研究證實(shí)LA 有術(shù)后恢復(fù)快、出血少、疼痛時(shí)間短及創(chuàng)面感染率低等諸多優(yōu)勢(shì)。本研究選擇在我院普外科行闌尾切除術(shù)的急性闌尾炎患者254例臨床資料進(jìn)行回顧性分析。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2014年1月至2014年6月來我院普外科行闌尾切除術(shù)的急性闌尾炎患者254例，按術(shù)式不同將患者分為LA組和OA組。LA組130例，其中男68例，女62例，年齡16～65 歲，平均年齡(32.2±11.4)歲，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查:急性單純性闌尾炎80例、急性壞疽性闌尾炎26例、急性化膿性闌尾炎24例。OA組124例，其中男59例，女65例，年齡14～66 歲，平均年齡(33.9.0±12.5)歲，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查:急性單純性闌尾炎74例，急性化膿性闌尾炎28例，急性壞疽性闌尾炎22例。兩組患者上述一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行常規(guī)查體及必要術(shù)前輔助檢查(如血、尿常規(guī)、生化、凝血、術(shù)前病原學(xué)檢查及影像學(xué)、心電圖等檢查)，排除手術(shù)及麻醉禁忌癥后方可實(shí)施手術(shù)。

1.3 手術(shù)方式 所有患者于術(shù)前30min 肌注魯米那和阿托品各0.5mg，氣管插管全身麻醉。LA組:常規(guī)消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿管，取臍上緣做1cm 的弧形切口，切口周圍皮膚用巾鉗分開，待腹腔穿刺氣腹針后，以2L/min 速度緩注CO2，建立氣腹內(nèi)壓在13mmHg。穿入10 mm 套管置鏡，置腹腔鏡環(huán)視腹腔內(nèi)環(huán)境，以防器官、組織損傷并明確診斷。取頭低臀高位30°，腹腔鏡下分別于右鎖骨中線與臍平面交點(diǎn)、于恥骨聯(lián)合上2 橫指處行5 mm、5 mm trocar 為主、副操作孔，穿刺時(shí)應(yīng)防止損傷膀胱、髂血管及輸尿管等組織，闌尾鉗經(jīng)主操作孔進(jìn)入后，分離周圍腸管及腹膜，展開闌尾系膜后闌尾顯現(xiàn)，無齒抓鉗經(jīng)副孔進(jìn)入后抓住闌尾尖端系膜，以分離鉤分離、切斷周圍系膜及闌尾動(dòng)脈至基底部，套扎器套入闌尾根部后，切斷闌尾，用標(biāo)本袋取出后放氣取鏡，縫合皮膚切口。OA組:于右下腹麥?zhǔn)锨锌?～6cm，或旁正中剖腹探查切口5～14cm，常規(guī)切除闌尾后，用絡(luò)合碘處理盲端。所有病例經(jīng)手術(shù)治療后均康復(fù)出院，無死亡病例。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn):無術(shù)后并發(fā)癥，腹部體征正常。

1.4 指標(biāo)觀察 ①手術(shù)時(shí)間(min);②下床活動(dòng)時(shí)間;③肛門排氣時(shí)間;④術(shù)后抗生素使用時(shí)間;⑤止痛藥使用情況;⑥術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(%);⑦術(shù)后住院時(shí)間;⑧住院費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

LA組腹腔鏡術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開腹及其他并發(fā)癥。LA組術(shù)后切口感染1例(0.77%)，OA組術(shù)后切口感染7例(5.64%)、腹腔感染4例(1.61%)，均經(jīng)臨床換藥治療后痊愈，兩組術(shù)后切口感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。術(shù)后LA組止痛藥使用8例(6.2%)，OA組止痛藥使用25例(20.2%)，兩組止痛率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＜0.01)。其他指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較 (±s)

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較 (±s)

注:與OA組比較，* P＜0.05;與OA組比較，＊＊P＜0.01。

3 討論

腹腔鏡在闌尾切除術(shù)(Laparoscopic appendectomy，LA)的臨床應(yīng)用起于1983年Semm［2］，4年后，Mouret 在腹腔鏡指導(dǎo)下完成第一例膽囊切除術(shù)，隨即便作為“金標(biāo)準(zhǔn)”在膽囊切除術(shù)中得到廣泛應(yīng)用［3］，但LA 并未被視為闌尾切除術(shù)中的“金標(biāo)準(zhǔn)”，許多術(shù)者至今仍在經(jīng)典的OA 術(shù)和LA 術(shù)間難以選擇。部分人認(rèn)為隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的改進(jìn)，OA 術(shù)也可以實(shí)現(xiàn)小切口微創(chuàng)治療，無必要行LA術(shù)，且具有能夠避免氣腹對(duì)免疫機(jī)制、腹腔炎癥、血流動(dòng)力學(xué)等的影響，同時(shí)可以緩解患者的經(jīng)濟(jì)壓力等優(yōu)點(diǎn)。但在實(shí)際臨床工作中，由于急性闌尾炎并無特異性的臨床指征及輔助檢查手段，特別是對(duì)很多女性、肥胖患者及主訴右下腹疼痛患者且缺乏診斷指征者很難做出診斷，Coursey等研究稱陰性闌尾切除率達(dá)高10%～20%［4］，由于肥胖患者腹壁脂肪組織過厚，難以通過小切口找尋病灶闌尾，但是LA 可環(huán)繞移動(dòng)，全面探查腹腔臟器，以排除引起腹痛的其他病因，避免漏診其合并癥。LA 術(shù)借助腹腔鏡從根本上解決了OA 術(shù)的弊端，全面觀察腹部內(nèi)臟器官，及時(shí)準(zhǔn)確診斷病灶，降低誤診切除率，對(duì)于需中轉(zhuǎn)開腹的患者，也可在腹腔鏡的指導(dǎo)下選擇合適切口及位置，避免引起患者不必要的痛苦。

本次研究中LA組下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間明顯低于OA組(P＜0.05)。同時(shí)，由于組織牽拉受損，膿液、炎癥滲出物等對(duì)手術(shù)切口造成污染，OA組術(shù)后切口感染率明顯高于LA組，這與束小峰［5］等的研究結(jié)果一致。兩組在手術(shù)時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與國外研究略有差異［6］。另外，在住院費(fèi)用方面，LA組明顯高于OA組，與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相一致［7］，究其原因可能與術(shù)中使用費(fèi)用較高的一次性材料關(guān)系密切。對(duì)于LA 術(shù)的實(shí)際臨床應(yīng)用，筆者建議:當(dāng)前LA 術(shù)還不能完全取代OA 術(shù)，對(duì)于術(shù)中腹腔鏡診斷有合并癥患者，需做臨床會(huì)診，及時(shí)變更手術(shù)，同時(shí)，對(duì)妊娠期闌尾炎和腹痛時(shí)間較長且局部已形成膿腫或炎性包塊與周圍組織發(fā)生黏連嚴(yán)重的，應(yīng)謹(jǐn)慎實(shí)施。

［1］Temple LK，Litivin DE，Mcleod RS，et al.A meta-analysis of laparoscopic versusopen appendectomy in patients suspected of having acute appendicitis ［J］.Can J Surg，1999，42 (5):377-383.

［2］Semm K.Endoscopic appendectomy ［J］.Endoscopy，1983，15:59-64.

［3］吳聲堂，高緒，汪家坤.腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證的探討［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2 (1):38-39.

［4］Coursey CA，Nelson RC，Patel MB，et al.Making the diagnosis of acute appendicitis:Do more preoperative CT scans mean fewer negative appendectomies?A 10-year study ［J］.Radiology，2010，254:460-8.

［5］束小峰，周粉林.腹腔鏡下闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)的臨床療效比較［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，11 (19):1937-1938.

［6］徐德利，Chris Kimber，John M Hutson.小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床評(píng)價(jià)［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4，128-129.

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