叢樹園 張愛華 陳 滟 程建軍 武煜明 楊恩彬*

1.云南中醫(yī)學院正常人體解剖組胚學教研室，云南 昆明 650500;2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院肺脾科，云南 昆明 650011

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù) (percutaneous vertebroplasty，PVP)是在影像增強裝置引導下，經(jīng)皮膚穿刺，向病變椎骨的椎體內(nèi)注射骨水泥的一種非血管性的放射介入治療技術(shù)。PVP 通過填充到椎體骨松質(zhì)內(nèi)的骨水泥，可改變椎體的強度與剛度，改善脊柱的穩(wěn)定性和功能，提高患者的生活質(zhì)量，還可緩解疼痛。該技術(shù)適用面廣、易操作、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，止痛效果明確。自引進國內(nèi)后，推廣迅速，得到廣泛運用［1］。

人體頸、胸、腰椎的形態(tài)結(jié)構(gòu)、比鄰關(guān)系不同［2］。所以脊柱不同節(jié)段進針途徑有不同選擇。頸椎多選擇前外側(cè)入路。腰椎可選擇經(jīng)椎弓根入路，或后外側(cè)入路。胸椎因椎體前方有胸膜腔和縱膈，兩旁連肋骨，受限最大，只能考慮經(jīng)椎弓根或椎弓根旁入路。但在胸椎行PVP 的設(shè)計中，就選擇何種途徑及穿刺角度爭議較大。本文選用保留皮膚、肋骨和其他周圍組織的整體脊柱標本。對同一個胸椎椎體分別行經(jīng)椎弓根和經(jīng)椎弓根基底入路兩種途徑穿刺，螺旋CT 檢查和標本解剖觀察穿刺效果和對周圍脊髓、胸膜等的影響。以期比較兩種穿刺途徑的差異，為臨床醫(yī)師提供參考。

1 材料和方法

1.1 材料 選用成人中老年男性尸體3 具，股動脈灌注固定液固定后，甲醛溶液浸泡1年以上。無畸形、脊柱區(qū)目視未見形態(tài)結(jié)構(gòu)異常改變。本組材料均由云南中醫(yī)學院正常人體解剖組胚學教研室和實驗室提供。用手鋸和手術(shù)刀、剪等工具沿肋角外2～3cm 鋸斷肋骨，再沿枕骨大孔周緣分離顱骨、沿骶髂關(guān)節(jié)分離髖骨，獲得保留脊柱和肋的后段，及其周圍全部軟組織的脊柱整體標本。分離中注意保護胸膜和椎體前的主動脈等血管。分離后檢查脊柱前方和側(cè)面結(jié)構(gòu)無異常。用濕布包裹備用。

1.2 工具和影像設(shè)備 采用國產(chǎn)椎體成形成套手術(shù)器械(201 型山東冠龍公司)，精確到0.02mm 的游標卡尺(四川量具刃具廠)、圓規(guī)、直尺，常用手術(shù)器械，手鋸等工具。長度超過10cm 的一次性銅柄針灸針。C 型臂數(shù)字減影血管造影機(digital subtraction angiography，DSA))，螺旋CT 掃描機。

1.3 穿刺方法 把脊柱標本椎體向下放于DSA 手術(shù)臺上，用泡沫等材料墊于椎體旁、肋骨下，使標本與檢查床大致平行。調(diào)整DSA 機的C 型臂，使擬穿刺椎體處于正位，此時棘突位于正中線、椎體的上、下緣與X 線平行。手術(shù)者退出機房，通過控制室屏幕觀察擬穿刺椎骨的椎弓根正位和側(cè)位透視情況，結(jié)合臨床常用［1，3］的穿刺路徑，確定穿刺點的位置和穿刺進針時與正中矢狀面的角度。

3 具標本的第7 胸椎至第1 腰椎右側(cè)全部用經(jīng)椎弓根入路穿刺。穿刺點位于棘突旁開2～ 3 cm 處，穿刺針與正中矢狀面成15°～ 20°角。不同椎體數(shù)值不同。從穿刺針碰到椎弓板開始，直到穿刺針進入椎體前，全部在正側(cè)位透視下引導進行，保持針尖位于椎弓根的透影之內(nèi)。部分椎骨需要借助外科錘穿透骨皮質(zhì)。椎體左側(cè)全部用經(jīng)椎弓根基底入路。穿刺點旁開棘突距離和穿刺角度均比同節(jié)椎骨右側(cè)的大，部分是從接近肋橫突關(guān)節(jié)處穿刺。當穿刺針尚未抵達椎弓根基底部時，盡量使針尖貼近椎弓根外側(cè)緣。進入椎體后，盡可能超過椎體的正中矢狀面到對側(cè)。

穿刺成功后取出針芯，把減去尾部膨大結(jié)構(gòu)的一次性銅柄針灸針插入，用針芯推送至穿刺通道內(nèi)拔出套管針灸針留置于椎骨內(nèi)。

1.4 穿刺損傷評價 穿刺完成后進行CT 檢查，看留置的針灸針是否能到達椎體正中矢狀面對側(cè)。目視肋胸膜有無破壞，再剝離胸膜，觀察椎管旁的脊神經(jīng)等有無受損。用咬骨鉗去除脊柱的棘突和棘突旁的椎弓板結(jié)構(gòu)，觀察脊髓有無損傷，椎管前部有無刺穿椎弓根而暴露的針灸針。

2 結(jié)果

經(jīng)椎弓根途徑穿刺，較為順利，因為穿刺針全程在椎弓根的骨質(zhì)穿行，穩(wěn)定性較好，但都未能到達對側(cè)椎體。經(jīng)椎弓根基底途徑穿刺，均能到達對側(cè)椎體。但穿刺難度較大，部分椎體一次不能成功，需在錐體外側(cè)調(diào)整角度后才成功。兩種穿刺途徑均未損傷周圍結(jié)構(gòu)。不同節(jié)段椎骨之間穿刺角度和穿刺點不同。

3 討論

與腰椎相比，胸椎椎弓根無論是高度、寬度、還是與正中矢狀面的夾角都較小。無論男女，胸椎的椎孔均比腰椎小，T4～8 尤為狹小，這就導致椎弓根內(nèi)側(cè)壁緊鄰胸髓。胸部做PVP 手術(shù)時，穿刺點或角度不合適，就有可能損傷周圍結(jié)構(gòu)。

經(jīng)椎弓根途徑穿刺時穿刺針只要不向內(nèi)刺破椎弓根的內(nèi)側(cè)骨密質(zhì)，一般不會損傷周圍結(jié)構(gòu)，同時操作較簡單［4］。故被多數(shù)醫(yī)師選擇。但受胸椎椎弓根粗細與角度的限制，只能讓骨水泥灌注到同側(cè)，容易形成偏側(cè)分布。做雙側(cè)椎弓根入路，可能增加了X 線暴露時間、以及椎弓根骨折等并發(fā)癥的發(fā)生率。石銳［4］等用影像學手段測量椎弓根內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，很多胸椎椎弓根骨松質(zhì)寬度小于3mm，部分甚至小于1mm。如果患者已經(jīng)留置了椎弓根釘，就無法使用經(jīng)椎弓根途徑。

經(jīng)椎弓根基底途徑時穿刺針只有在靠近椎體處才會穿過椎弓根的基底部，避開了椎弓根最狹窄處，可以不受椎弓根結(jié)構(gòu)缺陷的影響。徐志強等認為經(jīng)椎弓根基底途徑穿刺單側(cè)即可達到經(jīng)椎弓根途徑雙側(cè)穿刺的效果。

綜上所述，經(jīng)椎弓根途徑或椎弓根基底途徑穿刺，在DSA 全程引導下，安全性都很高。經(jīng)椎弓根途徑時受椎弓根條件限制大。而經(jīng)椎弓根基底途徑適用面較大，不受椎弓根的限制，但操作難度大，對手術(shù)者要求較高。

［1］孫剛，張殿星.經(jīng)皮椎體成形術(shù)規(guī)范化條例［J］.介入放射學雜志，2004，2 (13):90-91.

［2］王懷經(jīng).局部解剖學［M］.北京人民衛(wèi)生出版社，2005:265-272.

［3］楊祚璋，許建波，桑成林，等.數(shù)字減影血管造影機引導下經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療脊柱腫瘤的臨床研究［J］.中國修復重建外科雜志，2006，20(10):999-1003.

［4］石銳，劉浩，袁元，等.不同節(jié)段椎弓根內(nèi)部結(jié)構(gòu)的測量和比較［J］.中國臨床解剖學雜志，2005，23 (5):458-462.