蔣軍 邱勇錢邦平 王斌 俞楊 朱澤章

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院脊柱外科，南京210008）

選擇性胸彎融合治療右肩高的Lenke2型青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)平衡的分析*

蔣軍 邱勇**錢邦平 王斌 俞楊 朱澤章

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院脊柱外科，南京210008）

背景：關(guān)于右肩高的Lenke 2型青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（A IS）患者是否需要融合上胸彎恢復(fù)雙肩平衡，目前尚無定論。目的：評(píng)估右肩高的Lenke2型AIS患者選擇性融合胸彎后的肩關(guān)節(jié)平衡恢復(fù)情況，并分析其與術(shù)后肩關(guān)節(jié)失平衡相關(guān)的影響因素。

方法：研究對(duì)象為2006年4月至2008年9月接受手術(shù)治療的18例右肩高的Lenke 2型A IS患者。所有患者上端固定至T3或以下水平（部分固定或不固定上胸彎）。計(jì)算術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)雙肩失平衡，即肩關(guān)節(jié)影像學(xué)高度（RSH）＞1 cm的發(fā)生率。分析術(shù)后RSH與術(shù)前影像學(xué)指標(biāo)，包括T1傾斜角、鎖骨角、術(shù)前RSH、上胸彎Cobb角以及屈曲位Cobb角、主胸彎Cobb角以及屈曲位Cobb角的相關(guān)關(guān)系。同時(shí)分析手術(shù)前后RSH的變化與上胸彎、主胸彎Cobb角的變化及矯正率的相關(guān)性。

結(jié)果：術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)雙肩失衡平的發(fā)生率分別為11.1%和16.7%。相關(guān)分析顯示術(shù)前的影像學(xué)指標(biāo)與術(shù)后RSH均無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。主胸彎的變化及矯正率與RSH的變化存在顯著正相關(guān)性（P＜0.05）。

結(jié)論：Lenke 2型A IS患者并不是融合上胸彎的絕對(duì)指征。選擇性融合胸彎時(shí)，主胸彎的過度矯正是導(dǎo)致術(shù)后肩關(guān)節(jié)失平衡的危險(xiǎn)因素。

脊柱側(cè)凸；上胸彎；肩關(guān)節(jié)影像學(xué)高度；肩關(guān)節(jié)平衡

Background:ound:Until now,whether the fusion of proximal thoracic curve isnecessary in Lenke 2 adolescent idiopathic scoliosispatients remains controversial.

Objective:tive:To evaluate shoulderbalances of Lenke2 adolescent idiopathic scoliosis patientsw ith preoperative right-elevated shoulderafter selective thoracic fusion and to analyze the factorsassociatedwith postoperative shoulder imbalance.

Methods:hods:Eighteen Lenke 2 adolescent idiopathic scoliosis patientsw ith right-elevated shoulderwere included in the study. Thoracic spinewas proximally fused to T3 or below(proximal thoracic[PT]curvewas partially fused or unfused).The incidences of postoperative shoulder imbalance(radiographic shoulderheight[RSH]＞1 cm)were calculated 3months after operation and at the last follow up.Correlationsbetween postoperative RSH and preoperative radiographic parameters(T1 tilt, clavicle angle,RSH,PT curve Cobb angle,PT bending Cobb angle,main thoracic[MT]curve Cobb angle,and MT bending Cobb angle)were analyzed.The correlations between the change of RSH and PT Cobb angle change,MT Cobb angle change,PT curve correction aswellasMT curve correction werealso evaluated.

Results:ults:The incidences of postoperative shoulder imbalancewere 11.1%and 16.7%,respectively,3months after operation and at the last follow up.Preoperative radiographic parameterswere not correlated w ith postoperative RSH(P＞0.05).The changeand correction rateofMT curvewere significantly correlatedw ith the changeof RSH(P＜0.05).

Conclusions:ions:Lenke 2 adolescent idiopathic scoliosis does notnecessarily imply full fusion of PT curve.Overcorrection of MT curve is considered asan important risk factor of postoperative shoulder imbalance.

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis,AIS）術(shù)后肩關(guān)節(jié)平衡與否是評(píng)價(jià)手術(shù)療效的重要指標(biāo)之一[1-3]，以往觀點(diǎn)認(rèn)為L(zhǎng)enke 2型AIS患者上胸彎柔韌性較差，為預(yù)防上胸彎術(shù)后失代償導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)失平衡，在融合主胸彎的同時(shí)應(yīng)將上胸彎納入固定范圍[4-6]。然而，由于上胸彎椎體形態(tài)較小，固定上胸彎必然帶來螺釘誤置率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高[7-9]。近年來有學(xué)者提出，由于融合主胸彎時(shí)凸側(cè)加壓矯正可以導(dǎo)致左肩主動(dòng)抬高，術(shù)前表現(xiàn)為右肩高的AIS患者單純?nèi)诤现餍貜澓蠹纯梢曰謴?fù)肩關(guān)節(jié)平衡[10,11]。但上述研究并未考慮到上胸彎柔韌性的差異和自發(fā)矯正能力的不同對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)平衡恢復(fù)的影響，所選擇的研究對(duì)象多為上胸彎柔韌性較好的患者。而該理論是否同樣適用于上胸彎僵硬的Lenke2型患者，目前國內(nèi)外未見針對(duì)性研究報(bào)道。本研究選擇術(shù)前表現(xiàn)為右肩高、采用選擇性胸彎融合策略治療的Lenke 2型AIS患者作為研究對(duì)象，通過對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)平衡恢復(fù)情況的隨訪分析，探討選擇性胸彎融合治療此類患者的可行性，并分析影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)平衡的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象為2006年4月至2008年9月接受手術(shù)治療的Lenke 2型AIS患者（上胸彎屈曲位Cobb角＞25°或T2～T5后凸角＞20°）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)為右肩高于左肩，且肩關(guān)節(jié)影像學(xué)高度（radiographic shoulder height,RSH）＞5mm（右肩高于左肩且高度差＞5mm為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11]）；②上端固定椎為T3（部分固定上胸彎）或T3以下（不固定上胸彎）；③末次隨訪時(shí)間＞24個(gè)月。共18例入選本研究，女16例，男2例；年齡11～19歲，平均（15.1±4.3）歲。上胸彎Cobb角為32°～68°，平均43.4°±9.8°；主胸彎Cobb角為41°～88°，平均60.6°±12.3°；上胸彎屈曲位Cobb角為25°～47°，平均35.1°±6.6°；主胸彎屈曲位Cobb角為15°～60°，平均35.3°±11.9°；上胸彎柔韌度為0%～28.8%，平均18.0%±8.2%；主胸彎柔韌度為22.4%～68.6%，平均42.7%±12.6%；術(shù)前RSH為-5.2～-32.0mm，平均（-12.7±8.0）mm。11例患者融合至T3水平，7例融合至T4或T5水平。所有研究對(duì)象術(shù)后3個(gè)月隨訪和末次隨訪時(shí)均拍攝站立位全脊柱正位X線片，隨訪時(shí)間為24～30個(gè)月，平均25.4±2.1個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥位，取后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織和椎旁肌肉，顯露雙側(cè)椎板、上下關(guān)節(jié)突和橫突。于進(jìn)釘點(diǎn)咬除骨皮質(zhì)，定位器定位、開孔，探針探查孔壁為骨性結(jié)構(gòu)，選擇合適大小的螺釘置入，利用“C”型臂X線機(jī)證實(shí)置釘位置良好。置釘完畢后，將事先預(yù)彎成正常矢狀面形態(tài)的矯形棒置入側(cè)彎凹側(cè)，利用懸梁臂原理[12]提供的平移矯正力將頂椎區(qū)的脊柱往中線方向推壓，同時(shí)糾正側(cè)凸和維持胸椎正常矢狀面后凸。再于凸側(cè)置入維持棒，在融合節(jié)段兩端安置橫向連接器，植入自體髂骨或棘突骨，留置引流管和逐層縫合切口。術(shù)中行神經(jīng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)，術(shù)畢行喚醒試驗(yàn)。

1.3 肩關(guān)節(jié)平衡相關(guān)的特殊指標(biāo)測(cè)量[[1313]]

1.3.1 T1傾斜角：T1椎體上終板切線與水平線所成的夾角，當(dāng)T1椎體左側(cè)高于右側(cè)時(shí)為正值，右側(cè)高于左側(cè)時(shí)為負(fù)值（圖1A）。

1.3.2 鎖骨角：連接兩側(cè)鎖骨最高點(diǎn)的切線與水平線所成的夾角，當(dāng)左側(cè)鎖骨高于右側(cè)時(shí)為正值，右側(cè)鎖骨高于左側(cè)時(shí)為負(fù)值（圖1B）。

1.3.3 RSH：雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)上方軟組織影高度差，當(dāng)左肩高于右肩時(shí)為正值，右肩高于左肩時(shí)為負(fù)值（圖1C）。

圖1 肩關(guān)節(jié)平衡相關(guān)的特殊指標(biāo)測(cè)量[13]

1.4 術(shù)后肩關(guān)節(jié)失平衡評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[[1010]]

當(dāng)術(shù)后RSH絕對(duì)值＜1 cm時(shí)，定義為肩關(guān)節(jié)平衡；RSH絕對(duì)值＞1 cm且＜2 cm時(shí)為肩關(guān)節(jié)輕度失平衡；RSH絕對(duì)值＞2 cm且＜3 cm時(shí)為肩關(guān)節(jié)中度失平衡；RSH絕對(duì)值＞3 cm時(shí)為肩關(guān)節(jié)重度失平衡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較術(shù)前與術(shù)后隨訪時(shí)上胸彎Cobb角、主胸彎Cobb角和RSH的變化。計(jì)算術(shù)后3個(gè)月隨訪和末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)失平衡（術(shù)后RSH＞1 cm）的發(fā)生率。采用Person相關(guān)分析研究分析末次隨訪時(shí)RSH與術(shù)前影像學(xué)指標(biāo)（T1傾斜角、鎖骨角、術(shù)前RSH、上胸彎Cobb角以及屈曲位Cobb角、主胸彎Cobb角以及屈曲位Cobb角）的相關(guān)關(guān)系。同時(shí)分析末次隨訪時(shí)RSH的變化與上胸彎Cobb角、主胸彎Cobb角的變化以及矯正率的相關(guān)關(guān)系。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 側(cè)凸矯形效果

術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)，平均上胸彎Cobb角為30.5°±6.7°，平均上胸彎自發(fā)矯正率為29.0%；平均主胸彎Cobb角為23.0°±8.5°，平均主胸彎矯正率為62.6%。末次隨訪時(shí)，平均上胸彎Cobb角為33.7°± 7.3°，平均上胸彎自發(fā)矯正率為21.6%，平均矯正丟失3.2°±2.6°；平均主胸彎Cobb角為24.9°±9.7°，平均主胸彎矯正率為59.4%，平均矯正丟失1.9°±1.7°。兩次隨訪時(shí)上胸彎Cobb角和主胸彎Cobb角與術(shù)前相比均明顯改善（P＜0.001，表1）。

2.2 肩關(guān)節(jié)平衡的恢復(fù)

術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)，所有研究對(duì)象左肩均提高，平均RSH為（1.9±6.3）mm，平均左側(cè)抬高（14.6±8.4）mm。2例患者術(shù)后殘留雙肩失平衡，其中1例為輕度失平衡，1例為中度失平衡。肩關(guān)節(jié)失平衡發(fā)生率為11.1%。末次隨訪時(shí)，所有研究對(duì)象左肩亦均提高，平均RSH為（2.4±8.1）mm，平均左側(cè)抬高（15.1±9.4）mm。3例患者術(shù)后殘留雙肩失平衡，其中2例為輕度失平衡，1例為中度失平衡。肩關(guān)節(jié)失平衡發(fā)生率為16.7%。兩次隨訪時(shí)平均RSH的改善均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表1）。

表1 手術(shù)前后上胸彎Cobb Cobb角、主胸彎Cobb Cobb角和RSH RSH比較（x x±s s）

2.3 影響術(shù)后RSH RSH及其變化程度的相關(guān)因素

相關(guān)分析顯示術(shù)前T1傾斜角、鎖骨角、RSH、上胸彎Cobb角及屈曲位Cobb角，主胸彎Cobb角及屈曲位Cobb角與術(shù)后RSH之間均無顯著相關(guān)性（P＞0.05，表2）。上胸彎Cobb角的改變和矯正率與RSH的改變無顯著相關(guān)性（P＞0.05，表3），而主胸彎Cobb角的改變和矯正率均與RSH的改變存在顯著的正相關(guān)性（P＜0.05，表3）。典型病例見圖2、3。

表2 術(shù)后RSH RSH影響因素的相關(guān)性分析

表3 RSH RSH變化影響因素的相關(guān)性分析

3 討論

AIS上胸彎融合節(jié)段選擇的正確與否是重建術(shù)后肩關(guān)節(jié)平衡的關(guān)鍵因素[14]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)將結(jié)構(gòu)性上胸彎作為融合固定的重要指征，認(rèn)為此類患者上胸彎柔韌性差，單純?nèi)诤现餍貜澓髣?shì)必會(huì)導(dǎo)致上胸彎失代償，繼而殘留術(shù)后肩關(guān)節(jié)傾斜。King等[15]與Lenke等[16]在早期均曾提出過結(jié)構(gòu)性上胸彎的定義。顯然，上胸彎是否為“結(jié)構(gòu)性”與主胸彎矯正后上胸彎自發(fā)代償能力的大小相關(guān)。上胸彎的柔韌性通常較主胸彎小，當(dāng)主胸彎獲得更大的矯正率時(shí)自然會(huì)增大上胸彎失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)[17]。所以，上胸彎“結(jié)構(gòu)性”的界定標(biāo)準(zhǔn)隨著矯形效果更好的內(nèi)固定系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用而不斷被修改。Lenke等[4]基于新一代矯形能力更大的內(nèi)固定系統(tǒng)提出了新的結(jié)構(gòu)性上胸彎定義，認(rèn)為當(dāng)

上胸彎在凸側(cè)屈曲像上≥25°或T2～T5的矢狀面后凸≥20°時(shí)為真正的結(jié)構(gòu)性上胸彎，此類患者需將上胸彎納入融合范圍，并把這一類型歸為L(zhǎng)enke 2型，在臨床上被廣泛地采用至今。然而有學(xué)者對(duì)早期病例的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，有些屬于Lenke分型系統(tǒng)中結(jié)構(gòu)性上胸彎的患者在未融合上胸彎的情況下即使出現(xiàn)了上胸彎的失代償現(xiàn)象，術(shù)后仍獲得滿意的肩關(guān)節(jié)平衡。由此可見，上胸彎結(jié)構(gòu)性與否并不是決定其融合的唯一影響因素。

圖2 患者，女，13歲，Lenke2型AIS

近年來，術(shù)前肩關(guān)節(jié)傾斜方向與固定節(jié)段的選擇以及與術(shù)后肩關(guān)節(jié)平衡的關(guān)系得到更多研究者的關(guān)注。從理論上分析，主胸彎在凹側(cè)撐開矯形時(shí)會(huì)導(dǎo)致左肩的主動(dòng)抬高，可以對(duì)術(shù)前抬高的右肩起到代償作用。所以有學(xué)者提出，對(duì)于術(shù)前右肩高的患者而言，并不一定需要融合上胸彎，并在后續(xù)的隨訪研究初步證實(shí)了這一觀點(diǎn)[10,11]。但值得注意的是，這些研究忽略了上胸彎柔韌度對(duì)術(shù)后上胸彎自發(fā)矯正能力的影響，病例選擇范圍過寬，且大多為上胸彎柔韌性較好的AIS患者。所以這一觀點(diǎn)對(duì)于上胸彎僵硬的Lenke 2型患者是否同樣適用尚無理論依據(jù)支持。盡管Rose和Lenke[18]已經(jīng)注意到術(shù)前不同的肩關(guān)節(jié)傾斜方向?qū)θ诤瞎?jié)段的選擇的影響，并修改了關(guān)于Lenke 2型AIS患者上胸彎融合策略，認(rèn)為術(shù)前右肩高的Lenke 2型患者可以只固定至T3水平，但這一觀點(diǎn)缺乏后續(xù)隨訪研究佐證。本研究針對(duì)性地研究選擇性胸彎融合策略在術(shù)前表現(xiàn)為右肩高的Lenke2型AIS患者中的應(yīng)用價(jià)值，在國內(nèi)外文獻(xiàn)中尚屬首次。由于上胸椎椎體形態(tài)與主胸椎和下胸椎椎體相比明顯較小，上胸彎區(qū)螺釘誤置率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著高于主胸彎區(qū)[7-9]，如能證實(shí)選擇性胸彎融合策略在此類患者中應(yīng)用的有效性，必然會(huì)有效減少手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量和術(shù)后置釘相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。所以本研究的結(jié)果具有十分積極的臨床意義。

圖3 患者，女，13歲，Lenke2型AIS

本研究所選研究對(duì)象均存在僵硬的結(jié)構(gòu)性上胸彎，平均上胸彎柔韌度為18.0%±8.2%，最大值也僅為28.8%。兩次隨訪時(shí)上胸彎的自發(fā)矯正率僅為29.0%和21.6%。所有患者的上胸彎在術(shù)后實(shí)際上是失代償?shù)?，影像學(xué)上表現(xiàn)為T1傾斜角的增加，由術(shù)前的平均7.5°±3.6°增至末次隨訪時(shí)的13.5°±2.9°，而隨訪結(jié)果顯示絕大多數(shù)患者術(shù)后均獲得滿意的肩關(guān)節(jié)平衡。術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)僅有2例患者殘留雙肩失平衡，末次隨訪時(shí)也僅有3例患者出現(xiàn)了肩關(guān)節(jié)失平衡，均未出現(xiàn)重度的失平衡，術(shù)后肩關(guān)節(jié)平衡率分別高達(dá)88.9%和83.3%。由于患者術(shù)前表現(xiàn)為右肩高，主彎的矯正可以使得左肩自發(fā)性抬高，從而代償了術(shù)前肩部的右側(cè)傾斜，盡管上胸彎是失代償?shù)?，并有可能?dǎo)致左肩的二次抬高，但研究結(jié)果證實(shí)了對(duì)于術(shù)前表現(xiàn)為右肩抬高的患者而言，這一點(diǎn)不足以導(dǎo)致術(shù)后的肩部失平衡。由此可見，對(duì)于術(shù)前右肩高的Lenke 2型患者而言，完全固定上胸彎并不是必需的，采用部分固定和不固定上胸彎的策略治療后，即使出現(xiàn)了一定程度的上胸彎失代償，仍然可以重建肩關(guān)節(jié)的平衡。

以往學(xué)者在研究上胸彎融合節(jié)段與肩關(guān)節(jié)平衡之間關(guān)系的同時(shí)，也在努力尋找與術(shù)后肩關(guān)節(jié)高度相關(guān)的其他因素，以期找出能夠預(yù)測(cè)術(shù)后雙肩平衡狀況的重要指標(biāo)。Kuklo等[10]將接受手術(shù)治療的AIS患者根據(jù)融合節(jié)段范圍和手術(shù)入路分為四組，發(fā)現(xiàn)所有術(shù)前影像學(xué)指標(biāo)中只有鎖骨角在其中三組中均與術(shù)后RSH相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，據(jù)此認(rèn)定鎖骨角是預(yù)測(cè)AIS術(shù)后肩關(guān)節(jié)高度最有效的指標(biāo)。然而，本研究的結(jié)果卻顯示無論是鎖骨角還是其他術(shù)前影像學(xué)指標(biāo)與術(shù)后RSH之間均無明顯的相關(guān)性。我們認(rèn)為術(shù)后肩關(guān)節(jié)的高度受多種術(shù)中因素的影響，如融合節(jié)段的選擇、矯形程度的大小以及手術(shù)操作種類等。所以單純從術(shù)前的影像學(xué)指標(biāo)中尋找預(yù)測(cè)因素是很困難的。本研究繼而研究了RSH的變化程度與上胸彎和主胸彎Cobb角的改變以及矯正率的相關(guān)關(guān)系，結(jié)果顯示主胸彎Cobb角的變化以及矯正率與術(shù)后RSH存在顯著的正相關(guān)性，印證了主胸彎的過度矯正是導(dǎo)致術(shù)后肩關(guān)節(jié)失平衡的危險(xiǎn)因素之一[11,19]。主彎矯正過大使得繼發(fā)性左肩抬高過高，因而會(huì)殘留術(shù)后肩部失平衡，與之不同的是，上胸彎Cobb角變化及矯正率與術(shù)后RSH無顯著相關(guān)性。由此可見，對(duì)于右肩高的Lenke 2型患者，上胸彎的自發(fā)矯正對(duì)肩關(guān)節(jié)高度變化的影響較主彎矯正要小，所以處理此類患者時(shí)更加要注意避免主彎的過度矯正。

本研究初步證實(shí)從恢復(fù)雙肩平衡的角度來看，結(jié)構(gòu)性上胸彎不是融合固定的絕對(duì)指征，對(duì)于術(shù)前表現(xiàn)為右肩高的Lenke 2型的患者而言，沒必要完全

固定上胸彎，但在矯形過程中術(shù)者仍要注意避免主胸彎的過度矯正。而部分固定上胸彎和不固定上胸彎對(duì)重建肩關(guān)節(jié)平衡的效果是否存在差異，需后續(xù)擴(kuò)大樣本的進(jìn)一步隨訪研究來證實(shí)。

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Postoperative shoulderbalancesof Lenke Lenke22 adolescentidiopathic scoliosis iosis patientsw ith preoperative right-elevated shoulderafter

selective thoracic fusion*

JIANG Jun,QIUYong**,QIAN Bangping,WANG Bin,YUYang,ZHU Zezhang
(Departmentof Spine Surgery,Drum Tower Hospital,Nanjing University Medical School,Nanjing 210008,China)

ords:Scoliosis;Proximal thoracic curve;Radiographic shoulderheight;Shoulderbalance

2095-9958（2015）02-0 021-06

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.01-005

國家臨床重點(diǎn)?？乒强平ㄔO(shè)項(xiàng)目

**通信作者：邱勇，E-mail:scoliosis2002@sina.com