蔡思逸 朱威 翁習(xí)生林進(jìn) 金今 邱貴興

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療合并帕金森病嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎患者的并發(fā)癥特點(diǎn)和臨床療效分析

蔡思逸 朱威 翁習(xí)生*林進(jìn) 金今 邱貴興

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

背景：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）應(yīng)用于伴有帕金森?。≒D）的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（OA）患者的研究報(bào)告相對較少，尤其缺乏亞洲人群的臨床結(jié)果。

目的：探討TKA治療伴有PD的嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)OA患者的術(shù)后并發(fā)癥和中、長期臨床效果。

方法：檢索北京協(xié)和醫(yī)院骨科的連續(xù)性TKA病例數(shù)據(jù)庫，1995年2月至2014年11月行TKA治療伴有PD的OA患者10例（13膝），男3例，女7例；年齡63～81歲，平均71.7歲。PD病情Webster評分平均為10.5（7～14）分，4例病情較輕，6例病情中等。KSS臨床評分平均為39.77（21～67）分，其中KSS活動度評分平均為19.77（16～22）分，KSS疼痛相關(guān)評分平均為15.38（0～30）分；KSS功能評分平均為28.85（15～45）分。

結(jié)果：8例（80%）患者發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥，其中有癥狀的靜脈血栓形成5例（下肢肌間血栓2例，深靜脈血栓1例及肺栓塞2例），譫妄2例，肺部感染1例，張力性水泡1例，傷口滲液1例。1例患者術(shù)后16年（本研究1年前）罹患肺小細(xì)胞癌死亡而失隨訪，其余9例（12膝）均獲得隨訪，隨訪時間為11～104個月，平均39.7個月，均無翻修。末次隨訪PD病情Webster評分平均為9.67（8～13）分，9例患者病情均維持原分級。末次隨訪KSS臨床評分平均為93.92（86～98）分（P= 0.002），其中KSS活動度評分平均為22.25（20～23）分（P=0.015），KSS疼痛相關(guān)評分平均為47.08（40～50）分（P=0.002）；KSS功能評分平均為52.5（30～65）分（P=0.003）。膝關(guān)節(jié)的功能情況明顯改善，相對于KSS疼痛相關(guān)評分提高幅度，KSS功能評分及KSS活動度評分提高幅度略低。

結(jié)論：對于合并PD的OA患者，在PD控制良好的基礎(chǔ)上，TKA有較好的中、長期療效，相對于膝關(guān)節(jié)活動范圍的改善和行為功能的提高，疼痛緩解方面的效果更為顯著。此外，按照目前的診療規(guī)范，行TKA治療的合并PD的OA患者圍手術(shù)期容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)予以高度重視。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；帕金森??；并發(fā)癥

Background:ound:There are very few literatures on the outcome of Parkinson disease patients undergoing totalknee arthroplasty (TKA),especially in Asia.

Objective:tive:The aim of this study is to evaluate postoperative complications and mid-and long-term clinical results of TKA in patientsw ith Parkinson disease.

Methods:hods:We retrospectively reviewed 10 kneeosteoarthritispatients(13 knees)with Parkinson diseasewho underwentTKA in our hostpitalbetween February 1995 and November 2014.Therewere 3malesand 7 femalesw ith amean age of 71.7 years (range,63-81 years).PreoperativeWebster scorewas 10.5 on average(range,7-14).Patient's conditionwasgentle in 4 cases andmoderate in another6 cases.Preoperative kneesociety score(KSS)was39.77 on average(range,21-67).Of them KSSof rangeofmotionw as19.77(range,16-22),KSSof pain was15.38(range,0-30)and KSSof functionwas28.85(range,15-45).

Results:ults:Perioperative complications occurred in 8 patients,including 5 venous thrombosisw ith symptoms(2 intramuscular thrombosisof leg,1 deep venous thrombosis,and 2 pulmonary embolism),2 delirium,1 pulmonary infection,1 tension vesicle,and 1 w ound effusion.One patientdied from small cell carcinoma of lung in the 16thyear of follow-up(one year before the study).Themean period of follow-up in theother9 patientswas39.7months(range,11-104months).No loosening and reoperation occurred.ThemeanWebster scorewas 9.67(range,8-13)at the last follow-up,and the Parkinson disease was

stable.Compared w ith preoperative ones,KSSwere signifincantly increased in the 9 patients(12 knees)at the last followup(clinical KSSwas 93.92[range,86-98],P=0.002;KSS of range ofmotion w as22.25[range,20-23],P=0.015;pain KSS was47.08[range,40-50],P=0.002;function KSSwas 52.5[range,30-65],P=0.003).Compared w ith improvementof joint function and rangeofmotion,the pain reliefwasmore satisfying.

Conclusions:ions:TKA can provide a goodm id-and long-term results for severe osteoarthritis patientswith Parkinson disease, especially in pain relief.But the patientsare prone to perioperative complicationswhich should be paidmoreattention.

帕金森?。≒arkinson disease,PD）是常見的慢性、進(jìn)展性神經(jīng)退行性疾病。國內(nèi)＞65歲人群的PD患病率為1.7%，而該年齡人群也是骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA）的好發(fā)人群，社會負(fù)擔(dān)沉重[1-3]。由于PD患者有靜止性震顫、動作遲緩、人格退縮、認(rèn)知障礙等特點(diǎn)，因此當(dāng)PD伴發(fā)OA時，其疼痛和功能障礙情況更加明顯。

對于重度膝關(guān)節(jié)OA患者，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）已經(jīng)是一種成熟、有效的治療技術(shù)。但TKA應(yīng)用于合并PD的膝關(guān)節(jié)OA患者的研究報(bào)告相對較少[4-10]，尤其缺乏亞洲人群的臨床結(jié)果。本研究回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)中心TKA數(shù)據(jù)庫中合并PD的嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)OA患者的臨床資料，分析TKA治療該類患者的并發(fā)癥和臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

檢索北京協(xié)和醫(yī)院骨科的連續(xù)性TKA病例數(shù)據(jù)庫，1995年2月至2014年11月接受TKA患者共3123.4175膝），其中合并PD患者10例（13膝），男3例，女7例，平均年齡71.7（63～81）歲。7例行單膝TKA，3例行同期雙膝TKA。本研究患者除合并PD外，還分別合并有高血壓病、糖尿病、腔隙性腦梗死、冠狀動脈粥樣硬化、前列腺增生癥、重癥肌無力、肌間靜脈血栓、骨質(zhì)疏松、脂溢性皮炎等疾病?；颊呋举Y料詳見表1。

1.2 術(shù)前檢查及評估

所有患者術(shù)前均采集完整病歷資料，進(jìn)行下肢負(fù)重全長X線片及膝關(guān)節(jié)正、側(cè)、軸位X線片檢查，常規(guī)采用超聲進(jìn)行下肢靜脈血栓的篩查，1例患者術(shù)前發(fā)現(xiàn)患側(cè)肢體小腿肌間血栓。

神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師用Webster評估量表評估PD病情，并進(jìn)行相應(yīng)藥物調(diào)整，指導(dǎo)圍手術(shù)期藥物控制，Webster評分平均10.5（7～14）分，4例病情較輕，6例病情中等（表1）。所有患膝術(shù)前進(jìn)行KSS評分，KSS臨床評分評分為39.77（21～67）分，其中KSS活動度評分平均為19.77（16～22）分，KSS疼痛相關(guān)評分平均為15.38（0～30）分；KSS功能評分平均為28.85（15～45）分（表2）。本組病例術(shù)前均應(yīng)用多巴絲肼片進(jìn)行藥物控制，手術(shù)當(dāng)天、手術(shù)前后均不停藥，鼻飼或者口服給藥。請?？漆t(yī)師制定包括糖尿病、冠狀動脈心臟病、肌間靜脈血栓的圍手術(shù)期治療計(jì)劃，并請麻醉科醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估，其中AISAⅡ級9例，ASIAⅢ級1例。

1.3 手術(shù)方法

全部手術(shù)均由本中心完成，實(shí)施手術(shù)團(tuán)隊(duì)的能力及結(jié)構(gòu)均等同。3例采用連續(xù)硬膜外麻醉，7例采用全身麻醉。麻醉滿意后，患者取仰臥位，患側(cè)肢體上氣囊止血帶，除1例術(shù)前存在患側(cè)肢體肌間血栓，其余9例（12膝）驅(qū)血后予以氣囊加壓止血，采用傳統(tǒng)膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的TKA。成功放置假體再次測試滿意后，關(guān)閉切口、關(guān)節(jié)囊內(nèi)置入引流管臨時夾閉4 h后開放，加壓包扎后放松止血帶。同期雙膝TKA時，一側(cè)術(shù)畢后重新消毒對側(cè)肢體，按同樣步驟行對側(cè)TKA。每側(cè)膝關(guān)節(jié)均在70～90m in止血帶時間內(nèi)完成所有手術(shù)操作。6例（9膝）采用GenesisHigh Flex假體（美國施樂輝公司提供）；1例（1膝）采用NexGen LPSHigh Flex假體（美國捷邁公司提供）；2例（2膝）采用Scorpio Super Flex假體（美國史塞克公司提供）；1例（1膝）采用Anatom ic Modular Knee，AMK假體（美國強(qiáng)生公司提供）。

1.4 術(shù)后處理

1.4.1 抗凝處理：1998年手術(shù)的1例患者術(shù)后未應(yīng)用低分子肝素預(yù)防抗凝，于術(shù)后第5日出現(xiàn)下肢腫脹，雙下肢靜脈彩超發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成。其余9例患者術(shù)后參照中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》進(jìn)行包括持續(xù)穿戴預(yù)防型抗血栓彈力帶，每日上、下午兩次應(yīng)用間隙式下肢充氣加壓裝置（每次40m in），常規(guī)每日予以1000U/d皮下注射低分子肝素鈉進(jìn)行預(yù)防性抗凝6～10 d，之后繼續(xù)予以低分子肝素或X因子抑制劑（利伐沙班）10mg/d進(jìn)行預(yù)防性抗凝20～30 d[11]。

1.4.2 PD處理：依據(jù)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師建議作相關(guān)內(nèi)科藥

物劑量調(diào)整，并在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下控制糖尿病、高血壓等合并癥?？紤]PD患者外科術(shù)后呼吸道感染的高風(fēng)險，進(jìn)行每日2次霧化治療（應(yīng)用糜蛋白酶），并經(jīng)常幫助患者拍背咳痰。

1.4.3 抗感染處理：常規(guī)于麻醉前半小時給予預(yù)防用抗生素，除1998年手術(shù)的1例患者術(shù)后抗生素應(yīng)用頭孢三代抗生素（頭孢他啶1 g/d，靜脈輸液3日），其余9例患者術(shù)后應(yīng)用頭孢二代抗生素（頭孢呋辛鈉1.5 g/ d，靜脈輸液1日）。1例患者因術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，進(jìn)行痰培養(yǎng)后應(yīng)用敏感抗生素至術(shù)后第8日感染控制后停用。

1.4.4 康復(fù)鍛煉：所有患者于術(shù)后當(dāng)日主動活動腳踝，術(shù)后第1日開始伸膝股四頭肌等長收縮及直腿抬高鍛煉，并應(yīng)用持續(xù)被動運(yùn)動機(jī)（continous passivemotion,CPM），鼓勵患者坐起；術(shù)后第2日根據(jù)引流情況于術(shù)后3.48 h內(nèi)拔除引流管，鼓勵患者坐床邊及離床站立?？祻?fù)過程中鎮(zhèn)痛盡量采用非甾體類藥物，避免應(yīng)用阿片類藥物，靜脈或口服、針劑等多模式給藥，充分鎮(zhèn)痛[14,15]。

1.5 隨訪計(jì)劃及觀察指標(biāo)

根據(jù)病歷資料記錄所有患者手術(shù)相關(guān)情況、術(shù)后早期并發(fā)癥資料。記錄所有患者圍手術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后1年內(nèi)的手術(shù)區(qū)域感染情況。

術(shù)后未進(jìn)行規(guī)律隨訪，2014年10～11月進(jìn)行門診末次隨訪，隨訪時評估膝關(guān)節(jié)KSS臨床評分及功能評分，PD病情Webster評分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)變量資料以平均值（范圍值）表示。應(yīng)用Wilcoxon檢驗(yàn)對術(shù)前、末次隨訪的膝關(guān)節(jié)KSS臨床評分（包括KSS關(guān)節(jié)活動度評分及疼痛相關(guān)評分）和KSS功能評分進(jìn)行分析。以雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

各膝的手術(shù)時間平均為82.54（72～112）m in，引流量平均為304.62（180～600）m l。異體輸血共6例，平均866.67（400～1200）m l紅細(xì)胞。

10例患者圍手術(shù)期并發(fā)癥情況詳見表1。圍手術(shù)期5例發(fā)生靜脈血栓形成，包括2例于術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥，肺動脈CT血管造影（computer tomography pulmonary angiography,CTPA）確診肺栓塞，3例因下肢腫脹或合并疼痛發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成；2例出現(xiàn)一過性術(shù)后譫妄，定向力障礙，予以補(bǔ)液、鎮(zhèn)靜藥物治療后未再發(fā)作；1例出現(xiàn)術(shù)后肺部感染，進(jìn)行加強(qiáng)霧化治療、延長應(yīng)用抗生素至術(shù)后第8日；1例出現(xiàn)切口周圍張力性水泡，穿刺吸出水泡內(nèi)液體；1例出現(xiàn)傷口滲液，經(jīng)過加強(qiáng)傷口無菌處理及加壓包扎后傷口均于兩周內(nèi)愈合。隨訪患者假體無感染、松動發(fā)生。

1998年手術(shù)的1例患者術(shù)后16年（本研究1年前）罹患肺小細(xì)胞癌死亡失隨訪，其余9例均獲得隨訪，隨訪時間為11～104個月，平均39.7個月。末次隨訪PD病情Webster評分平均為9.67（8～13）分，9例患者病情均維持原分級（表1）。末次隨訪KSS臨床評分平均為93.92（86～98）分（P=0.002，表2），其中KSS活動度評分平均為22.25（20～23）分（P=0.015，表2），KSS疼痛相關(guān)評分平均為47.08（40～50）分（P=0.002，表2）；KSS功能評分平均為52.5（30～65）分（P=0.003，表2）。膝關(guān)節(jié)的功能情況明顯改善，相對于KSS疼痛相關(guān)評分提高幅度，KSS功能評分及KSS活動范圍評分提高幅度略低（圖1）。

3 討論

3.1 TKA TKA治療合并PD PD的OA OA患者的臨床效果

Oni和Mackenney[4]首次報(bào)道了TKA治療合并PD的重度OA患者，所有3例患者均發(fā)生了嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，均出現(xiàn)股四頭肌僵直、膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形，其中2例出現(xiàn)股四頭肌腱斷裂累及髕骨上部。術(shù)后6～24周，3例患者分別因乳腺癌播散、尿毒癥及不明原因死亡。因此，PD一度成為TKA手術(shù)的相對禁忌證。然而，伴隨矯形外科和神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)域的持續(xù)進(jìn)步，逐漸開始出現(xiàn)臨床效果較為積極的相關(guān)報(bào)道。美國特種外科醫(yī)院報(bào)道了一組合并PD的OA患者接受TKA手術(shù)，平均隨訪4.3年（2～8）年，所有9例（12膝）術(shù)前屈曲攣縮畸形均得到改善，活動范圍從術(shù)前平均99°增加至術(shù)后平均108°，根據(jù)HSS評分12膝中3膝為良，9膝為優(yōu)[9]。據(jù)此認(rèn)為PD并不應(yīng)成為OA患者選擇TKA手術(shù)的禁忌證。相關(guān)研究肯定了TKA治療該類患者的臨床效果，并進(jìn)一步認(rèn)為TKA術(shù)后，PD患者的疼痛可以得到明顯緩解，但對于PD進(jìn)展的患者，其功能改善并不理想[5]。Tinning報(bào)道[10]了迄今病例數(shù)最多的研究，25例（33膝）該類患者為研究組，并設(shè)立了年齡匹配的對照組，隨訪研究認(rèn)為，雖然疼痛可以得到明顯的控制，功能卻無明顯的進(jìn)步。由于此研究未對患者的PD病情進(jìn)行描述，成為該研究的重要缺陷。

本研究的臨床結(jié)果可以看出，患者的KSS（臨床、功能）評分均有明顯提高。與KSS功能評分及KSS活動范圍評分相比，KSS疼痛相關(guān)評分提高尤為明顯，這一結(jié)論與多數(shù)研究結(jié)果類似[5,6]。本研究病例末次隨訪時的KSS功能評分較術(shù)前提高，與Tinning等[10]的結(jié)論不同。我們認(rèn)為，該類患者術(shù)后KSS功能評分與PD病情密切相關(guān)，本研究患者末次隨訪KSS功能評分明顯優(yōu)于術(shù)前，與術(shù)前PD病情均屬于輕、中度，且經(jīng)過長期良好的藥物控制使PD進(jìn)展并不明顯相關(guān)，其中1例在TKA術(shù)后PD評分下降。但與疼痛緩解的程度相比，活動范圍的改善相對較低，可能與PD患者肌肉張力較高、肌肉痙攣而影響患者的主動活動意愿、影響早中期的康復(fù)、影響軟組織塑形有關(guān)。

表1 1010例患者的臨床資料及圍手術(shù)期并發(fā)癥情況

3.2 并發(fā)癥特點(diǎn)

20世紀(jì)80年代以來的散在報(bào)道可見，盡管隨訪發(fā)現(xiàn)合并PD的OA患者從TKA術(shù)中獲益，但依舊伴隨較高的并發(fā)癥發(fā)生率，總體可以分為手術(shù)部位并發(fā)癥和系統(tǒng)性并發(fā)癥兩方面。

既往世界范圍內(nèi)報(bào)道的63例（83膝）患者中，手術(shù)部位并發(fā)癥包括伸膝裝置斷裂并發(fā)癥8膝（包括股四頭肌撕裂4膝、髕骨骨折4膝），髕骨半脫位3膝，膝關(guān)節(jié)攣縮畸形9膝，淺表感染3膝，皮膚壞死2膝，手術(shù)區(qū)域深部感染2膝等[4-9]。推測伸膝裝置的脆弱與PD的疾病特點(diǎn)相關(guān)，多數(shù)PD患者膝關(guān)節(jié)長期保持屈曲畸形，且股四頭肌長期處于靜止震顫、僵直狀態(tài)，伸膝裝置長期處于被動牽拉的疲勞狀態(tài)，如果患者術(shù)后的PD病情得不到良好的控制，膝關(guān)節(jié)恢復(fù)屈曲攣縮狀態(tài)，伸膝裝置再次承受過高的張力，容易導(dǎo)致斷裂。故對于該類患者，髕骨置換要謹(jǐn)慎，術(shù)后PD病情的控制和康復(fù)鍛煉十分重要。膝關(guān)節(jié)脫位在該類患者中也有發(fā)生，共報(bào)道2膝發(fā)生膝關(guān)節(jié)脛骨后脫位，均應(yīng)用非限制性后穩(wěn)定性假體，推測脫位與股骨后方過多的骨水泥侵蝕了聚乙烯墊片的立柱相關(guān)，但同時強(qiáng)調(diào)伸膝裝置的脆弱和股后方肌群的僵直狀態(tài)也是脫位的重要原因[6,10]。本研究中無一例出現(xiàn)上述并發(fā)癥，可能與患者PD病情較輕、控制良好相關(guān)。

表2 術(shù)前及末次隨訪時膝關(guān)節(jié)KSS KSS評分

圖1 術(shù)前及末次隨訪時KSS疼痛相關(guān)評分、功能評分及活動度評分

既往文獻(xiàn)報(bào)道該類患者發(fā)生的系統(tǒng)性并發(fā)癥包括靜脈血栓形成9例（7例深靜脈血栓形成，2例肺栓塞）、譫妄8例、尿路感染5例，尿潴留、呼吸道感染4例等[4-9]。本研究患者中，除1998年行TKA手術(shù)的1例術(shù)后未進(jìn)行藥物預(yù)防靜脈血栓形成，其余9例患者嚴(yán)格按照目前中國血栓預(yù)防指南，但有癥狀的靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率仍高達(dá)44.4%（4/9）。一項(xiàng)采用超聲技術(shù)篩查門診PD患者靜脈血栓情況的流行病學(xué)研究提示，PD患者下肢無癥狀靜脈血栓的發(fā)生率較高[12]。目前認(rèn)為PD患者較高的下肢靜脈血栓發(fā)生率可能和患者活動能力下降、長期坐位、帕金森高熱綜合征及患者長期軀干前傾和屈膝的異常姿態(tài)相關(guān)[12]。文獻(xiàn)中有對該類患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)生的報(bào)道，但對于所采取的預(yù)防措施均缺乏詳細(xì)描述，需要開展更多的研究，以探索合并PD的OA患者TKA術(shù)后采用更為積極有效的靜脈血栓栓塞預(yù)防策略[5,9]。

全身麻醉被認(rèn)為與PD患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄有關(guān)，本研究中2例出現(xiàn)術(shù)后譫妄、一過性的定向力障礙，均接受全身麻醉，建議采用局部或區(qū)域麻醉；同時，也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛也、可能增加PD患者術(shù)后譫妄的發(fā)生[16]。PD患者術(shù)前常伴有呼吸肌強(qiáng)直、喉反射差、咳痰無力，術(shù)后容易并發(fā)肺部感染，本研究中1例出現(xiàn)術(shù)后感染，低于其他PD骨科手術(shù)患者的術(shù)后發(fā)生率，可能與患者的PD病情較輕、控制良好，積極鼓勵患者近早坐起、加強(qiáng)霧化治療和呼吸道管理相關(guān)。

關(guān)于該類患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，PD患者還可能并發(fā)骨質(zhì)疏松癥，需要警惕假體周圍骨折的發(fā)生[8、17]。

3.3 影響手術(shù)臨床效果的因素

TKA治療合并PD的OA患者有較高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，需要對患者進(jìn)行全面的評估。骨骼肌肉疼痛是PD的臨床癥狀之一，膝關(guān)節(jié)OA并不一定是導(dǎo)致膝痛的唯一原因，術(shù)前充分的綜合保守治療和手術(shù)指征把握十分重要。

對于有必要接受手術(shù)的患者，需要進(jìn)行充分準(zhǔn)備和手術(shù)計(jì)劃。術(shù)前需要應(yīng)用藥物干預(yù)、控制PD病情。PD患者在麻醉前后不能停藥，否則可能導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)骨骼肌異?；顒映霈F(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。已有研究認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師術(shù)后的早期干預(yù)是提高TKA治療該類患者臨床效果的關(guān)鍵因素[18]。應(yīng)盡量避免全身麻醉和術(shù)后阿片類藥物鎮(zhèn)痛的選擇，阿片類藥物可能會對多巴胺通路產(chǎn)生作用，隨之影響患者的精神狀態(tài)和PD病情，認(rèn)為非甾體類抗炎藥物更加安全。本研究患者由于術(shù)前PD病情較輕，麻醉醫(yī)師對7例進(jìn)行了全身麻醉，6例發(fā)生較為嚴(yán)重的系統(tǒng)性并發(fā)癥（肺栓塞2例，譫妄2例，肺部感染1例，下肢深靜脈血栓栓塞1例）。

在手術(shù)方式和假體的選擇方面，雖然由于疾病特點(diǎn)認(rèn)為伸膝裝置較為薄弱，但至今的臨床研究均采用傳統(tǒng)的前正中髕旁內(nèi)側(cè)入路。大部分PD病情較輕的患者可以采用非限制型假體，但為了更好地提供屈曲穩(wěn)定性，有學(xué)者提出盡量采用保留后交叉

韌帶的假體；部分學(xué)者考慮對于術(shù)前嚴(yán)重的屈曲攣縮畸形、肌張力異常的患者，結(jié)合考慮患者術(shù)后活動范圍需求不高，可以采用半限制型甚至完全限制型假體。從本研究患者的臨床資料結(jié)果來看，對于畸形輕、PD病情輕且控制良好的患者仍然采用后穩(wěn)定型的非限制型假體，可以取得較為肯定的臨床效果。本研究分析患者活動范圍的隨訪結(jié)果（0°～111.25°），在高屈曲假體廣泛流行的時代，PD患者獲益不多?？紤]該類患者伸膝裝置薄弱的特點(diǎn)，應(yīng)該盡量避免髕骨置換，保留骨量。

術(shù)后康復(fù)需要充分認(rèn)識PD患者的特點(diǎn)，手術(shù)本身可能導(dǎo)致伸膝遲滯或屈曲畸形殘留，術(shù)后可能出現(xiàn)屈曲攣縮畸形的復(fù)發(fā)，有學(xué)者報(bào)道術(shù)后在患者股二頭肌腱和半腱肌、半膜肌腱注射肉毒素A，結(jié)合應(yīng)用肢具改善畸形并提高活動范圍[8]。部分學(xué)者不支持應(yīng)用CPM進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉，認(rèn)為術(shù)后外力可能增加膝關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險，本研究患者均應(yīng)用CPM而未見相關(guān)并發(fā)癥。

綜上，通過有效的神經(jīng)內(nèi)科干預(yù)，合并PD的膝關(guān)節(jié)OA患者可以從TKA手術(shù)中獲益。但是，骨科醫(yī)師需要熟悉該類患者的臨床特點(diǎn)和手術(shù)重點(diǎn)，對PD患者在靜脈血栓形成、肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥予以充分重視，對患者術(shù)后臨床功能改善方面有客觀的預(yù)期。本研究首次總結(jié)了發(fā)展中國家醫(yī)療條件下亞洲PD患者的TKA治療情況，需要進(jìn)一步的多中心研究為PD患者的安全、規(guī)范化TKA治療提供更多地依據(jù)。

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Efficacy and complicationsof totalknee arthroplasty in patients w ith Parkinson disease

CAISiyi,ZHUWei,WENG Xisheng*,LIN Jin,JIN Jin,QUIGuixing
(Departmentof Orthopaedics,Peking Union MedicalCollege Hospital,CAMS＆PUMC,Beijing 100730,China)

ords:Total knee arhroplasty;Parkinson disease;Com plication

2095-9958（2015）02-0 038-06

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.01-008

*通信作者：翁習(xí)生，E-mail:xshweng@medmail.com.cn