中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組

·專家共識·

股骨頭壞死臨床診療規(guī)范

中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組*

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH）又稱缺血性股骨頭壞死（avascular necrosis, AVN），系骨科常見且難治性疾病。由于非創(chuàng)傷性O(shè)NFH病理機制尚未完全明了，因此從源頭上防治此病尚不可能，但目前國內(nèi)外專家對診療主要方面存在共識[1-3]，國內(nèi)發(fā)表的專家建議（2007）[4]和專家共識（2012）[5]對ONFH規(guī)范化的診療起了重要作用。為進一步規(guī)范ONFH的診療技術(shù)，提高療效，合理使用醫(yī)療資源，中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組召集國內(nèi)骨壞死研究及診療專家進行討論，制訂了《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范》，供臨床醫(yī)師參考。

隨著研究的深入及臨床經(jīng)驗的積累，本規(guī)范將及時修訂。本規(guī)范不具強制性，不具法律效力，不能用作解決醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。

1 ONFH的定義

ONFH分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。ONFH系指股骨頭血供受損或中斷，導(dǎo)致骨髓成分及骨細胞死亡，隨后發(fā)生修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變甚至塌陷的系列病理改變與臨床表現(xiàn)[1,2,6]。

2 ONFH的高危人群

①髖部創(chuàng)傷：股骨頭、頸骨折，髖臼骨折，髖關(guān)節(jié)脫位，髖部嚴重扭傷或挫傷（無骨折，有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫）[7]；②大劑量長時間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids, GCs）[8-11]；③長期大量飲酒[12]；④高凝低纖溶傾向和自體免疫性病，使用GCs[13-15]；⑤有減壓艙工作史[16]。

3 ONFH的診斷

3.1 臨床表現(xiàn)（按ONFH 中國分期，表1 ）[[1717--1919]]

①臨床前期（Ⅰ期）：無癥狀和體征；②早期（Ⅱ期）：無癥狀或僅有輕度髖部不適，包括腹股溝部或大轉(zhuǎn)子部不適，強力內(nèi)旋出現(xiàn)髖部疼痛，關(guān)節(jié)活動無明顯障礙；③塌陷前期（中期，Ⅲ期）：出現(xiàn)較重的急性髖部疼痛，輕度跛行，內(nèi)旋受限，強力內(nèi)旋疼痛加重；④塌陷期（中晚期，Ⅳ期）：中重度疼痛，跛行明顯，關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋及外展均中度受限；⑤骨關(guān)節(jié)炎期（晚期，Ⅴ期）：重度疼痛，跛行加重，關(guān)節(jié)活動明顯受限（屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋），關(guān)節(jié)畸形（屈曲外旋、內(nèi)收）。

3.2 診斷方法

重視病史、臨床癥狀及體征，輔助檢查建議按下述程序[20-26]：

3.2.1 X線片：推薦雙髖正位及蛙式位。出現(xiàn)新月征（crescent sign）、壞死灶被硬化骨包繞或節(jié)段性塌陷即可診斷?？膳懦顷P(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等源自軟骨的髖部病變。

3.2.2 MRI：診斷ONFH的金標(biāo)準(zhǔn)[27]，其特異性及敏感度均在99%以上。推薦的序列為T1W I、T2W I及T2W I抑脂冠狀位及軸位掃描。典型ONFH的圖像為：T1W I，帶狀低信號包繞脂肪（中、高信號）或壞死骨（中信號）；T2W I，雙線征（double line sign）；T2W I抑脂，病灶邊緣的高信號帶。對T1W I顯示帶狀低信號，T2WI抑脂顯示股骨頭頸部除病灶區(qū)外骨髓水腫及關(guān)節(jié)積液（Ⅰ～Ⅲ度）者，應(yīng)視病變已進展到塌陷前期或塌陷期。

3.2.3 CT掃描[28]：CT掃描雖不能對ONFH做出Ⅰ期診斷，但可清楚顯示軟骨下骨板斷裂、壞死灶范圍及修復(fù)情況等，建議行冠狀位及軸位二維重建。

3.2.4 核素骨掃描：可對Ⅰ期診斷提供線索，敏感度高，特異性不高。顯示熱區(qū)中有冷區(qū)提示ONFH，但需MRI證實。

3.2.5 股骨頭數(shù)字減影血管造影（digtal subtraction angiography,DSA）：為侵入性檢查，不建議常規(guī)應(yīng)用。

3.2.6 組織病理學(xué)檢查：為侵入性操作，建議做髓芯減壓及關(guān)節(jié)置換時并用，以證實診斷[20,26-28]。ONFH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為骨小梁內(nèi)骨細胞空陷窩＞50%，累及鄰近多根骨小梁和骨髓組織。

3.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

有或無高危因素，有或無臨床癥狀和體征，符合下述檢查之一即可診斷：①X線片：壞死灶被硬化帶包繞，節(jié)段性塌陷，新月征，股骨頭塌陷但關(guān)節(jié)間隙維持。②MRI：T1WI，帶狀低信號；T2W I，雙線征；T2W I抑脂，壞死灶周緣高信號帶；T2W I抑脂，股骨頭、頸除病灶區(qū)外骨髓水腫，且T1W I為帶狀低信號。③CT：輪廓清晰的壞死灶，軟骨下骨折。

3.4 臨床前期（Ⅰ期）的診斷[[1515,,1717--1919,,2929]]

①對ONFH的高危人群，不論有無臨床癥狀和體征，建議在髖部外傷后（包括內(nèi)固定術(shù)后）、用大劑量GCs后3～12個月內(nèi)（從用藥日起算）行MRI掃描。②對高凝低纖溶及減壓工作史者就診時行MRI，必要時每6個月復(fù)查一次。③一側(cè)髖已明確診斷為ONFH，若無對側(cè)影像學(xué)資料則應(yīng)做雙髖MRI。④目前對大量飲酒者尚無確切的早期診斷措施。

3.5 骨梗死的診斷[[2727]]

MRI示長骨骨干或干骺端骨髓呈地圖樣改變，晚期CT及X線片示骨髓鈣化或骨化影。

4 ONFH的鑒別診斷

典型ONFH的診斷不難，但應(yīng)與下述疾病相鑒別：

4.1 MRI MRI示股骨頭、頸部骨髓水腫的髖部疼痛性疾病[[3030,,3131]]

4..2 暫時性骨質(zhì)疏松癥

現(xiàn)統(tǒng)稱為骨髓水腫綜合征（bonemarrow edema syndrome,BMES），原因尚不明確。與ONFH鑒別的要點：①單髖發(fā)病占90%以上；②MRI的T1W I無帶狀低信號，T2W I抑脂頭頸部呈均勻的高信號，而ONFH的骨髓水腫T1W I有帶狀低信號，T2WI抑脂高信號不均勻，壞死病灶區(qū)常呈低信號；③可自行或于治療后3～12個月完全消散。

4.3 骨軟骨病變（osteochondrsis lesion,OCL n,OCL）

舊稱為剝脫性骨軟骨炎，現(xiàn)統(tǒng)稱為OCL。多見于青少年，髖部有反復(fù)撞傷史，單側(cè)發(fā)病，MRI示T1W I股骨頭低信號區(qū)、無帶狀低信號，CT掃描示骨軟骨碎塊，有硬化邊緣，與ONFH明顯不同。

4.3.1 軟骨下不全骨折（subchondral insufficient fracture,SIF）：常見于老年骨質(zhì)疏松者，女性多見。髖部無明顯外傷史，突發(fā)單髖劇烈疼痛，關(guān)節(jié)活動受限。MRI的T1W I為軟骨下骨低信號，T2WI抑脂示片狀高信號，不易與ONFH鑒別。

4.3.2 股骨頭內(nèi)腫瘤：孤立性病灶可發(fā)生在股骨頭內(nèi)，良性以軟骨母細胞常見，MRI示T2W I片狀高信號，T1W I無帶狀低信號，CT掃描示不規(guī)則的溶骨性破壞，不難與ONFH鑒別。與惡性腫瘤（如低級別中心型骨肉瘤等）較難鑒別，應(yīng)仔細鑒別。

4.4 原發(fā)于軟骨的髖部疾病[[1919,,2020,,3030]]

4.4.1 中青年特發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎：此病極易與ONFH混淆，特別是關(guān)節(jié)間隙未發(fā)生明顯變窄之前。①該病患者無明顯ONFH的誘因；②MRI的T1W I無帶狀低信號，但常有位于股骨頭關(guān)節(jié)面中部的低信號區(qū)；③CT掃描可見軟骨下骨囊性變，與ONFH易于區(qū)分。

4.4.2 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎：容易與ONFH鑒別。X線片示髖臼發(fā)育淺，股骨頭包含不全，關(guān)節(jié)間隙變窄，有繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎者更易與ONFH鑒別。

4.4.3 強直性脊柱炎：累及髖關(guān)節(jié)，常見于青少年男性，雙骶髂關(guān)節(jié)受累，HLA-B27陽性。股骨頭保持圓形，但關(guān)節(jié)間隙變窄。

4.4.4 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：為全身多關(guān)節(jié)病變，累及髖關(guān)節(jié)，早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼與股骨頭軟骨及軟骨下骨有侵蝕，CT掃描可清楚顯示。

4.5 髖部滑膜病變

4.5.1 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovitos,PVNS）：早期常誤診為ONFH，MRI示T1WI彌散性低信號，CT示股骨頭與髖臼皮質(zhì)骨均被侵蝕。單髖發(fā)病，與ONFH改變完全不同。

4.5.2 滑膜骨軟骨瘤病：青少年多見，有關(guān)節(jié)絞鎖癥狀，MRI顯示T1W I彌散性低信號，T2WI抑脂示滑膜水腫，關(guān)節(jié)積液且內(nèi)有多個低信號影。CT可清楚顯示關(guān)節(jié)內(nèi)鈣化的游離體。5ONFH的分期

ONFH一經(jīng)診斷，即應(yīng)分期。分期的目的是指導(dǎo)并制訂治療方案，判斷預(yù)后，評估療效。國際上常用的有Ficat分期[32]、ARCO分期[33]、Pennsylvania大學(xué)分期[34]、Marcus等分期[35]、日本骨壞死調(diào)查班（JIC）分期[36]等，都有一定的應(yīng)用價值。根據(jù)近年來的臨床實踐，以Pennsylvania大學(xué)分期為基礎(chǔ)，并作改良，制訂了ONFH中國分期（表1）。

5 ONFH的分型

依據(jù)壞死灶占據(jù)的股骨頭部位分型。分型對預(yù)后的估計、股骨頭塌陷的預(yù)測及選擇合理的保髖治療方案均有重要價值，每一例擬行保髖治療的患者都應(yīng)分型。國際上有日本骨壞死調(diào)查班（JIC）分型[36]和中日友好醫(yī)院（CJFH）分型[3.40]，本規(guī)范選用CJFH分型。

以股骨頭三柱結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，以壞死灶占據(jù)的三柱結(jié)構(gòu)情況，選用MRI或CT掃描冠狀位正中層面，分為：M型（內(nèi)側(cè)型），壞死灶占據(jù)內(nèi)側(cè)柱；C型（中央型），壞死灶占據(jù)中央柱；L1型（次外側(cè)型），壞死灶占據(jù)外、中及內(nèi)側(cè)柱，但外側(cè)柱部分存留；L2型（極外側(cè)型），壞死灶占據(jù)外側(cè)柱，中央、內(nèi)側(cè)柱存留；L3型（全股骨頭型），壞死灶占據(jù)全股骨頭（圖1）。

6 ONFH的治療

ONFH的治療方法很多，均有不同程度的療效，應(yīng)做出個體化選擇。ONFH的治療可分為非手術(shù)治療、保髖手術(shù)治療、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)三部分。

表1 ONFH 中國分期

6.1 非手術(shù)治療1.4 ,,55

6.1.1 保護性負重：避免撞擊性和對抗性運動，可減輕早、中期患者的疼痛，建議應(yīng)用雙拐，不主張使用輪椅。

6.1.2 藥物治療：包括西藥和中藥。①西藥：對早期ONFH可選用抗凝、促纖溶、擴張血管等藥物[13]，如低分子肝素、前列地爾等。應(yīng)用抑制破骨和增加成骨的藥物，如磷酸鹽制劑[41,42]、美多巴[43]等。視壞死情況，藥物可單獨使用，也可配合保髖手術(shù)應(yīng)用。②中藥[44,45]：中藥防治ONFH強調(diào)早診早治和整體調(diào)節(jié)，根據(jù)中醫(yī)證候遣方用藥。以活血祛瘀為基本防治大法，輔以通絡(luò)止痛、補腎健骨、健脾利濕等，根據(jù)患者的不同臨床證候表現(xiàn)而選擇具體的防治方法。已有淫羊藿、木豆葉等中藥制劑在臨床使用。對未塌陷而無癥狀或有癥狀而未累及股骨頭外側(cè)柱的ONFH可以使用中藥，中藥也可用于配合保髖手術(shù)，有助于提高保髖療效。

6.1.3 物理治療：包括體外沖擊波[64]、電磁場、高壓氧等。

6.2 保髖手術(shù)治療

保髖手術(shù)治療包括髓芯減壓或聯(lián)合自體骨髓單個核細胞植入；病灶清除，帶或不帶血運的骨移植；截骨術(shù)三大類。

6.2.1 髓芯減壓或聯(lián)合自體骨髓單個核細胞植入：①髓心減壓術(shù)[1,47]：對減輕疼痛有效，建議應(yīng)用細鉆（3.5mm），股骨頭內(nèi)多處鉆孔。②自體骨髓單個核細胞植入[48,49]：應(yīng)取髂骨骨髓血200m l以上，體外分離出單個核細胞（不加培養(yǎng)基），單純注入或由載體植入。目前尚在試驗階段，需謹慎采用。

圖1 CJFH分型

6.2.2 壞死病灶清除，帶或不帶血運的骨移植[50-52]：病灶清除的入路包括經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子下，前路經(jīng)股骨頭、頸交界處開窗及經(jīng)股骨頭軟骨瓣（trap-door），各有優(yōu)缺點，可按具體情況選擇應(yīng)用，注意減壓的同時應(yīng)植骨。①游離血管腓骨移植[1,53-55]：療效確切，技術(shù)要求較高。②帶血管骨移植[50]：包括帶旋髂深、淺動靜脈髂骨移植，帶旋股外側(cè)分支大轉(zhuǎn)子骨，帶臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨等。③帶肌蒂骨移植：帶股方肌骨移植為常用方法[56]。④同種異體或自體腓骨移植：人工骨制品支撐植骨[57,58]。⑤打壓植骨術(shù)：自體骨、異體骨加或不加人工骨及BMP2[59]。

6.2.3 截骨術(shù)：目前應(yīng)用較多的有經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子股骨頭頸旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)[60,61]，經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子下內(nèi)翻截骨術(shù)[62]等。

選用鉭棒宜慎重，不建議經(jīng)血管單純介入治療[63]。

6.3 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

相當(dāng)一部分ONFH患者最終要接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。隨著人工關(guān)節(jié)設(shè)計、材料及工藝的改進，技術(shù)的普及提高，保髖手術(shù)適應(yīng)證縮小，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證逐漸擴大[64-66]。可供ONFH患者選擇的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)種類有4種：①表面置換術(shù)：適應(yīng)證有限，壞死體積較大者不適用，金對金承重面的并發(fā)癥使應(yīng)用量下降。②股骨頭置換術(shù)：因不能預(yù)測術(shù)后是否發(fā)生疼痛和髖臼磨損，導(dǎo)致適應(yīng)證有限。③短柄股骨假體的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：正在發(fā)展中。④全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：是最經(jīng)典、最成熟的，效果肯定持久的人工關(guān)節(jié)手術(shù)，適用于絕大多數(shù)Ⅳ、Ⅴ期ONFH患者，對中、青年患者建議用耐磨承重面（陶對陶、陶對高交鏈聚乙烯），生物骨長入型假體。

6.4 治療選擇原則

ONFH的治療方案應(yīng)根據(jù)病變分期及分型、患者年齡及職業(yè)、依從性、醫(yī)院條件、醫(yī)師技術(shù)等全面考慮，進行個體化選擇。對無臨床癥狀的ONFH（靜息髖）也應(yīng)遵循下述選擇原則[17,18]：①Ⅰ、Ⅱ期，M型：行隨訪，觀察或安慰性治療。②Ⅰ、Ⅱ期，C型：行體外沖擊波，髓心減壓或病灶清除，自體骨髓移植或打壓植骨術(shù)，藥物治療。③Ⅰ、Ⅱ期，L1型：行病灶清除，支撐植骨（帶血管或帶血運骨移植）或打壓植骨術(shù)，藥物治療；＜35歲者可選擇內(nèi)翻截骨術(shù)。④Ⅰ、Ⅱ期，L2、L3型：行病灶清除，支撐植骨（帶血管或帶血運骨移植）或打壓植骨術(shù)；＜35歲的L2型可選擇經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨。⑤Ⅲ期：＜50歲者以保髖為主，方法同④；＞50歲者因疼痛重、關(guān)節(jié)功能差，可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。⑥Ⅳa、Ⅳb期：＜40歲者嘗試保髖；＞40歲者因疼痛重、關(guān)節(jié)功能差，可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。⑦Ⅳc、Ⅴ期：因疼痛重、關(guān)節(jié)功能差，可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

7 療效評定及預(yù)后預(yù)測

7.1 療效評定

應(yīng)分別對臨床和影像學(xué)進行評定[5,68,69]：①臨床評定可應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)功能評定[69]、UCLA髖關(guān)節(jié)活動評定、歐洲評定（Merled'Aubigné-PostelScore）；②影像學(xué)評定以X線片為主，觀察股骨頭外形、有否塌陷、關(guān)節(jié)間隙改變等。當(dāng)臨床和影像學(xué)評分不對等時，特別是年輕患者，應(yīng)以臨床評定為主要參照。

7.2 預(yù)后預(yù)測[[2222,,2626]]

下述患者可望獲得較好的保髖療效[17,18]：①塌陷前獲得診斷的Ⅰ、Ⅱ期ONFH，治療方案選擇恰當(dāng)，技術(shù)應(yīng)用規(guī)范；②M型、C型ONFH；③L1型ONFH，治療選擇恰當(dāng)，預(yù)后良好。處于塌陷前期患者應(yīng)及時治療，預(yù)后較好；塌陷時間較長（＞6個月）再治療的患者，預(yù)后難料[20,25]。同期同型的ONFH，年輕患者

（＜35歲）預(yù)后優(yōu)于中老年患者，故對年輕患者保髖 手術(shù)的適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。

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2095-9958（2015）02-0 001-06

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.01-001

*通信作者：李子榮，E-mail:lzr96@hotmail.com；王坤正，E-mail:wkzh1955@163.com；翁習(xí)生，E-mail:xshw eng@medmail.com.cn