侯 威

(肥西縣人民醫(yī)院內(nèi)科，安徽肥西 231200)

隨著全球經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，多因素的作用下，心血管疾病的患病率逐年升高，每年約有300萬的患者死于心血管疾病，其中惡性室性心律失常是慢性肺源性心臟病的常見并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致臨床患者死亡的重要原因，因此如何減少和預(yù)防惡性心律失常事件的發(fā)生已成為研究的熱點［1－2］。據(jù)研究報道患者惡性室性心律失?？沙霈F(xiàn)血鉀水平異常的表現(xiàn)，低血鉀的發(fā)生率增高，血鉀的濃度降低會引起心肌的電生理變化，多數(shù)表現(xiàn)為嚴(yán)重的心律失常，是發(fā)生猝死的常見原因［3］。另外，肺心病加重期容易合并發(fā)生心律失常，其發(fā)生與多因素具有相關(guān)性，具有其獨特的臨床特點［4］。本研究對我院確診為肺心病的患者，分為重度、中度、輕度低鉀血癥和未出現(xiàn)低鉀血癥四組，比較四組患者惡性室性心律失常的發(fā)生率，并根據(jù)肺心病低鉀血癥是否發(fā)生惡性室性心律失常的相關(guān)因素進(jìn)行分析，探討兩者之間的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2013年1月—2014年11月確診為肺心病的患者100例，其中男性48例，女性52例，平均年齡(62.48 ±9.63)歲。分為四組:低于 2.50 mmol·L－1為重度低鉀血癥，3.00 ～2.51 mmol·L－1為中度低鉀血癥，3.01～3.5 mmol·L－1為輕度低鉀血癥，未出現(xiàn)低鉀血癥，同時納入同期的健康人群85例作為正常組，其中男性46例，女性39 例，平均年齡(65.43±10.23)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實用內(nèi)科學(xué)》［5］對肺心病及惡性心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定。其中惡性心律失常:引起或者惡化血流動力學(xué)或者暈厥的室性心律失常，器質(zhì)性心臟病患者多見，表現(xiàn)為單形室速、多形室速、頻率逐漸加快，頻率每分鐘超過200次，存在有惡化為心室撲動或室顫傾向的室速、原發(fā)性室撲或室顫可能。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡20～80歲;(3)既往無心律失常和心力衰竭等病史;(4)并沒有服用影響血鉀的藥物及患有與血鉀異常的相關(guān)疾病;(5)依從性強，愿意接受本臨床研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡＜20歲或＞80歲的患者，妊娠期、哺乳期的患者;(2)有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤的患者;(3)經(jīng)胃腸道、腎臟出現(xiàn)血鉀丟失，如發(fā)病前使用利尿劑、長期嘔吐或腹瀉的情況;(4)腎上腺皮質(zhì)激素的增多、腎小管酸中毒等疾病;(5)各種繼發(fā)性的導(dǎo)致堿中毒的情況、如化學(xué)藥物的中毒、大量排汗致血鉀的丟失等情況;(6)不愿意接受本臨床研究，依從性差的患者。

1.5 研究方法 患者入院納入研究之后均進(jìn)行空腹的靜脈采血，送檢采用自動生化分析儀(西門子1800分析儀)進(jìn)行檢測，血鉀的參考值為 3.5 ～5.5 mmol·L－1。并進(jìn)行常規(guī)的心電圖檢查，記錄室性心律失常的情況，觀察不同血鉀濃度及發(fā)生惡性室性心律失常的情況，記錄患者性別、年齡及生活習(xí)慣等情況，并對其進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 本次研究采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行回顧性統(tǒng)計分析，采用多因素Logistic回歸分析進(jìn)行獨立危險因素分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗及Fisher精確檢驗;計量資料采用t檢驗或秩和檢驗進(jìn)行組間比較，關(guān)聯(lián)性分析采用Spearman等級相關(guān)分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺心病患者低、中、重度低鉀血癥惡性室性心律失常發(fā)生率分析 肺心病患者中低鉀血癥發(fā)生率為73%，其中重度低鉀血癥發(fā)生惡性室性心律失常為100%，中度低鉀血癥為75%，輕度低鉀血癥為56%，正常血鉀組的發(fā)生率為33.3%。

2.2 低鉀血癥組與正常組患者的一般資料 本研究納入肺心病低鉀血癥的患者73例，其中男性38例，女性35例，平均年齡(62.48±9.63)歲，吸煙人數(shù)為36例，正常組患者85例，其中男性46例，女性39例，平均年齡(65.43±10.23)歲，吸煙人數(shù)為38例，兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)，見表1。

表1 低鉀血癥組與正常組患者的一般資料

2.3 肺心病低鉀血癥心律失常的發(fā)生率 肺心病低鉀血癥心律失常的發(fā)生率要高于正常血鉀的肺心病患者;肺心病低鉀血癥惡性心律失常的臨床上以激動起源異常較為多見，而激動傳導(dǎo)異常少見，不同類型的構(gòu)成比見表2。

表2 肺心病低鉀血癥心律失常的發(fā)生率

2.4 肺心病低鉀血癥惡性心律失常的相關(guān)性分析 肺心病低鉀血癥與正常對照發(fā)生惡性心律失常的相關(guān)性分析，結(jié)果可見，性別、年齡及吸煙等一般情況比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，與血鉀水平相關(guān)性比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表 3。

表3 肺心病低鉀血癥惡性心律失常的相關(guān)性分析

2.5 肺心病低血鉀的含量與發(fā)生惡性室性心律失常之間的相關(guān)性分析 患者血鉀的含量與發(fā)生惡性室性心律失常之間相關(guān)性分析 r= －0.321，P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義，具有負(fù)相關(guān)性，見表4。

表4 肺心病低血鉀的含量與發(fā)生惡性室性心律失常之間的相關(guān)性分析

3 討論

肺心病是加重心律失常的主要原因之一，但是已有文獻(xiàn)報道的差異性很大，本文的常規(guī)心電圖檢出肺心病低鉀血癥惡性心律失常的發(fā)生率要高于正常血鉀的肺心病患者，從表1的結(jié)果可以看出肺心病低鉀血癥惡性室性心律失常的臨床上以激動起源異常較為多見，而激動傳導(dǎo)異常少見，激動傳導(dǎo)的異常多數(shù)以右束支的傳導(dǎo)阻滯有一定的關(guān)系，考慮與肺心病低血鉀的主要累及右心室有關(guān)［6－7］。

研究發(fā)現(xiàn)肺心病可以加重惡性室性心律失常的電解質(zhì)紊亂，患者因氣道阻塞和感染導(dǎo)致低氧血癥，從而影響了機體的化學(xué)感受器，增加了中樞傳導(dǎo)沖動，使腎上腺髓質(zhì)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，進(jìn)而促進(jìn)了兒茶酚胺的分泌釋放，導(dǎo)致起搏點和竇房結(jié)的自律性增高的同時，也縮短了不應(yīng)期，導(dǎo)致傳導(dǎo)的時間減少，促進(jìn)了室性惡性心律失常的發(fā)生［8］。本文的研究結(jié)果也顯示，當(dāng)血鉀小于3.5 mmol·L－1惡性心律失常發(fā)生率增高?？梢婋娊赓|(zhì)紊亂是導(dǎo)致惡性心律失常的重要原因之一。同時由于肺心病的患者長時間的缺血缺氧環(huán)境，導(dǎo)致嚴(yán)重的右心功能不全，在利尿劑的應(yīng)用、胃腸攝入的鉀離子不足的情況下，導(dǎo)致機體容易出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂的情況，心肌的細(xì)胞靜息電位的負(fù)值減少，也縮短了2期復(fù)極化的時間，3期的復(fù)極化時間的延長也會增加自律細(xì)胞去極化的加速，導(dǎo)致心肌興奮性增加，通過超長時間的增高的異位起搏的自律性也容易誘發(fā)機體的嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率［9］。本文的研究結(jié)果顯示，肺心病患者中低鉀血癥發(fā)生率為24%，其中重度低血鉀發(fā)生惡性室性心律失常為100%，中度為75%，輕度為56%，正常血鉀組的發(fā)生率為33.3%。肺心病低鉀血癥惡性室性心律失常的發(fā)生率要高于正常血鉀的肺心病患者?？梢姺涡牟〉脱浭钦T導(dǎo)惡性室性心律失常的重要因素。

鉀離子對于細(xì)胞電位的維持是至關(guān)重要的，其電生理作用不僅僅取決于細(xì)胞外的離子濃度，還取決于鉀離子內(nèi)流的情況［10］。當(dāng)外部的鉀離子濃度較高的情況下，細(xì)胞膜的通透性就升高了，心肌細(xì)胞的電生理是通過細(xì)胞內(nèi)外的離子分布和跨膜運動決定的，其中鉀離子的濃度對心肌細(xì)胞的靜息電位水平及動作電位復(fù)極化具有決定性作用，與惡性心律失常的發(fā)生具有密切的相關(guān)性［11］。同時肺心病低鉀血癥并發(fā)惡性室性心律失常往往表現(xiàn)為多樣性特點，其出現(xiàn)是暫時性和一過性的。通過低鉀血癥和肺心病原發(fā)病的治療可以消除或者減輕惡性室性心律失常的癥狀，我們通過臨床上采用抗生素控制患者感染的發(fā)生，通過低流量的給氧治療，去除了氣道的阻塞，改善通氣癥狀，糾正缺血缺氧的情況，在臨床中合理補充電解質(zhì)和利尿劑，糾正電解質(zhì)的紊亂并積極治療，同時強調(diào)綜合治療的重要性［12］。

綜上所述，肺心病低鉀血癥加重了惡性室性心律失常，血鉀濃度越低則惡性室性心律失常的發(fā)生率就越高，以激動起源異常多見，低鉀血癥和缺氧是引起惡性室性心律失常的誘發(fā)因素之一，因此應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格的監(jiān)控肺心病患者的血鉀濃度，積極的治療肺心病低鉀血癥，有助于控制惡性室性心律失常的發(fā)生，改善臨床預(yù)后，對降低死亡率起到積極的防御作用。

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