曾偉科，莫穎倩，張翔，段小慧，陳樂(lè)鋒，馬劍達(dá)，戴冽，沈君*

1.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院放射科，廣州 510120

2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院風(fēng)濕科，廣州 510120

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病。關(guān)節(jié)滑膜炎持久反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、骨質(zhì)的破壞以及關(guān)節(jié)功能障礙。隨著對(duì)RA發(fā)病機(jī)制研究的深入，出現(xiàn)了抗腫瘤壞死因子α及白介素6拮抗劑等生物制劑，與傳統(tǒng)改善病情抗風(fēng)濕藥聯(lián)合治療在一定程度上明顯提高了療效，但同時(shí)發(fā)現(xiàn)部分實(shí)現(xiàn)了臨床緩解的患者仍存在局部滑膜炎并最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展[1]。因此，臨床需要監(jiān)測(cè)RA滑膜炎活動(dòng)度敏感性高的方法?；ぱ装Y活動(dòng)度的評(píng)價(jià)，可評(píng)估RA病情，臨床可據(jù)此制定治療、觀察療效，并適時(shí)調(diào)整治療方案，有助于臨床提高RA治療效果及改善預(yù)后。

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)能直接清晰顯示RA的增厚滑膜，已廣泛應(yīng)用于RA的診斷。目前已建立了國(guó)際類(lèi)風(fēng)濕磁共振評(píng)分系統(tǒng)(OMERACT RAMRIS)對(duì)RA關(guān)節(jié)炎活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)[2-3]，但基于常規(guī)MRI的評(píng)分系統(tǒng)對(duì)滑膜炎癥程度評(píng)價(jià)仍較為粗略，具有較大的主觀性。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI(Dynamic contrast-enhanced MR imaging，DCE-MRI)能夠反映組織的血流灌注狀態(tài)，可定量及半定量測(cè)量組織血流動(dòng)力學(xué)的改變，客觀評(píng)價(jià)病變組織毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性，已被廣泛用于腫瘤性病變的診斷及治療后的檢測(cè)[4]。目前DCE-MRI用于RA腕關(guān)節(jié)滑膜炎癥程度評(píng)價(jià)方面的研究尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究擬對(duì)RA手腕關(guān)節(jié)進(jìn)行常規(guī)和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI成像，對(duì)腕關(guān)節(jié)滑膜區(qū)病變進(jìn)行定量及半定量參數(shù)分析，并與滑膜病理指標(biāo)、臨床評(píng)分及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行相關(guān)性分析，探討DCE-MRI在評(píng)價(jià)RA腕關(guān)節(jié)炎癥活動(dòng)度中的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我院風(fēng)濕內(nèi)科2013年9月至2014年6月20例RA患者，所有病例的診斷均符合2009年ACR/EULAR最新發(fā)布的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，其中男5例，女15例；年齡21～72歲，平均52歲，病程5～240個(gè)月，平均70個(gè)月。晨僵4例，晨僵時(shí)間5 min～4 h，平均2 h。28個(gè)壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(TJC)19例，范圍1～22個(gè)，平均9.37個(gè)。28個(gè)關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(SJC)20例，范圍1～12個(gè)，平均5.45個(gè)。所有患者均以多關(guān)節(jié)痛為主要癥狀，均行臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、膝關(guān)節(jié)滑膜穿刺活檢病理檢查、雙手腕關(guān)節(jié)X線檢查及MRI檢查。所有患者均知情同意下完成檢查并且簽署知情同意書(shū)。

1.2 MRI檢查

MRI檢查采用Philips 3.0 T超導(dǎo)掃描儀(Gyroscan Achieva 3.0 TX)及膝關(guān)節(jié)正交線圈。掃描時(shí)患者取俯臥位，雙手上舉、掌心相對(duì)，使手腕與前臂盡量伸直位于同一平面，將雙手固定于膝關(guān)節(jié)正交線圈內(nèi)。常規(guī)MRI掃描，序列包括：軸位快速自旋回波(FSE)T1WI：TR/TE=539/22 ms，回波鏈長(zhǎng)度(ETL)=3，層厚=5 mm，視野(FOV)=100 mm×100 mm，矩陣=248×200；冠狀位FSE T1WI：TR/TE=600/20 ms，ETL=3，層厚=3 mm，F(xiàn)OV=210 mm×210 mm，矩陣504×352；脂肪抑制FSE T2WI：TR/TE=3500/TE85 ms，ETL=3，層厚=3 mm，層間距=0.2 mm，F(xiàn)OV=24 mm×24 mm，信號(hào)平均次數(shù)(NSA)=4，矩陣=256×256。平掃完成后進(jìn)行腕關(guān)節(jié)軸位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：首先利用多翻轉(zhuǎn)角技術(shù)進(jìn)行T1mapping掃描，掃描參數(shù)：TR/TE=3 ms/1.42 ms，ETL=20，翻轉(zhuǎn)角=2°、4°、6°、8°、10°、12°，矩陣=100×80，采集時(shí)間=8.8 s。隨后進(jìn)行DCE-MRI，DCE-MRI采用軸位3D FFE脂肪抑制序列，TR/TE=3 ms/1.42 ms，翻轉(zhuǎn)角=10o，矩陣=100×80，F(xiàn)OV=150 mm×120 mm×70 mm，55個(gè)期相，每期7.3 s，掃描持續(xù)時(shí)間405 s，于第3個(gè)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)相開(kāi)始前采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑釓雙胺(歐乃影，GE公司)，劑量0.1 mmol/kg，注射速率為5 ml/s，對(duì)比劑注射完后用30 ml生理鹽水沖管，注射速率為5 ml/s。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描結(jié)束后再行冠狀位、軸位T1WI脂肪抑制序列等常規(guī)增強(qiáng)掃描。

1.3 數(shù)據(jù)分析

DCE-MRI多翻轉(zhuǎn)角及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)數(shù)據(jù)均傳輸?shù)窖鲃?dòng)力學(xué)軟件Omni Kinetics(GE healthcare)進(jìn)行圖像后處理。首先導(dǎo)入多翻轉(zhuǎn)角各序列圖像進(jìn)行T1mapping計(jì)算，用于多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像時(shí)間-亮度信號(hào)到時(shí)間-對(duì)比劑濃度信號(hào)的轉(zhuǎn)變。隨后導(dǎo)入動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列數(shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)圖像上以橈動(dòng)脈為輸入動(dòng)脈，手動(dòng)勾畫(huà)直徑為10～15個(gè)像素的感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，并確保動(dòng)脈ROI勾畫(huà)在血管橫截面中心位置并且不超出血管壁，獲得動(dòng)脈輸入函數(shù)(arterial input function，AIF)，利用血流動(dòng)力學(xué)模型Extended Tofts Linear[5]擬合計(jì)算定量滲透性參數(shù)，利用半定量模型計(jì)算T1灌注半定量參數(shù)，其中定量參數(shù)：(1)Ktrans(endothelial transfer constant)：血液滲漏到血管外細(xì)胞外間隙速率，單位為ml/min；(2)Kep(reflux rate)：血液從細(xì)胞外間隙滲回血管的速率，單位為ml/min；(3)Ve(fractional extracellular space volume)：對(duì)比劑細(xì)胞外間隙容積分?jǐn)?shù)，單位為ml/ml。以上3者滿足如下關(guān)系：Kep=Ktrans/Ve；(4)Vp(fractional plasma volume)：對(duì)比劑血漿容積分?jǐn)?shù)，單位為ml/ml。半定量參數(shù)：(1)TTP(time to peak)：達(dá)峰時(shí)間，單位為min；(2)Cmax(maximum concentration)：最大濃度，單位為mmol；(3)Slopemax(maximum slope)：最大斜率，單位為mmol/min；(4)AUC(area under the concentration-time curve)：濃度-時(shí)間曲線下面積，單位為mmol·min。

ROI的勾畫(huà)由兩位擁有資深影像診斷經(jīng)驗(yàn)以及熟練掌握Omni Kinetics軟件的主治醫(yī)師進(jìn)行。觀察腕關(guān)節(jié)各區(qū)滑膜動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像上影像學(xué)改變并避開(kāi)骨質(zhì)、血管、脂肪及肌肉等結(jié)構(gòu)，在雙腕關(guān)節(jié)各選取3處滑膜強(qiáng)化最為顯著部位進(jìn)行測(cè)量，采用手動(dòng)選取ROI，大小約為40～100個(gè)像素。計(jì)算每一處病灶ROI內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)定量及半定量參數(shù)值。每例選擇雙側(cè)手腕關(guān)節(jié)滑膜病變最為明顯的6處ROI參數(shù)結(jié)果，每例數(shù)據(jù)的每個(gè)參數(shù)取6處ROI的平均值用于進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 臨床實(shí)驗(yàn)室檢查

20例患者實(shí)驗(yàn)室檢查血清學(xué)指標(biāo)包括類(lèi)風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽(anticyclic citrullinated peptide，CCP)抗體、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)。臨床癥狀包括有病程、晨僵、28個(gè)壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(TJC)、28個(gè)關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(SJC)、健康評(píng)估問(wèn)卷(health assessment questionnaire,HAQ)、患者評(píng)價(jià)(PtGA)、醫(yī)生評(píng)價(jià)(PrGA)及疼痛量表(visual analog scale，VAS)。疾病活動(dòng)性評(píng)分(disease activity score,DAS28)[6-7]、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床評(píng)分均在MRI檢查前后一周內(nèi)完成。

1.5 關(guān)節(jié)滑膜穿刺活檢

由于腕關(guān)節(jié)滑膜面積較小，滑膜穿刺困難，失敗率較高，另外由于膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔較大，其滑膜約占各關(guān)節(jié)總滑膜面積的一半，已有研究表明RA患者膝關(guān)節(jié)滑膜與腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)滑膜病變病理程度相似，無(wú)明顯差異[8]，目前臨床上多采用對(duì)膝關(guān)節(jié)采取滑膜活檢進(jìn)行RA的病理學(xué)評(píng)價(jià)。因此，20例病人均行膝關(guān)節(jié)細(xì)針穿刺滑膜活檢術(shù)，活檢取得滑膜標(biāo)本行蘇木素-伊紅(HE)染色。根據(jù)Krenn等[9]修訂的標(biāo)準(zhǔn)從滑膜襯里層增生、炎癥浸潤(rùn)及基質(zhì)活化3個(gè)方面，由風(fēng)濕科兩位高年資醫(yī)生進(jìn)行雙人雙盲評(píng)分，取兩者平均分為最后得分用于統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中17例病理評(píng)分有效，3例因取材失敗不能評(píng)分。根據(jù)Krenn評(píng)分[9]，對(duì)20例RA滑膜病理進(jìn)行分級(jí)。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，定量參數(shù)Ktrans、Kep、Ve、Vp及半定量參數(shù)TTP、Cmax、AUC、Slopemax與臨床資料間的相關(guān)性分析采用Spearman法分析。采用t檢驗(yàn)分析比較滑膜炎癥不同活動(dòng)度組間Ktrans值的差異。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

20例患者RF為(269.32±361.43)IU/ml，抗CCP抗體為(199.70±120.47)U/ml，CRP為(45.65±32.16)mg/L，ESR為(86.50±41.51)mm/h，TJC為(8.90±6.14)個(gè)，SJC為(5.45±3.87)個(gè)，HAQ 為(1.26±0.86)分，PtGA為(5.86±1.84)分，PrGA 為(5.65±1.76)分，VAS為(5.35±1.93)分，DAS28為(4.80±0.94)分。

2.2 MRI表現(xiàn)及DCE-MRI指標(biāo)

圖1 25歲女性患者。A：冠狀位T1WI示腕骨邊緣性侵蝕破壞(箭)；B：冠狀位脂肪抑制T2WI示腕關(guān)節(jié)滑膜增厚(箭)及腕骨骨髓水腫(箭頭)；C：增強(qiáng)后脂肪抑制冠狀位顯示腕關(guān)節(jié)滑膜增厚，尺側(cè)滑膜增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化(箭)，橈側(cè)滑膜增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化(箭頭)；D：橫斷位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)偽彩色參數(shù)圖顯示滑膜Ktrans較低；E：ROI區(qū)域滑膜動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線呈緩慢上升型；F：病理顯示滑膜輕度炎癥(HE染色，標(biāo)尺=50μm)圖2 51歲男性患者。A：冠狀位T1WI示腕骨邊緣性侵蝕破壞(箭)；B：冠狀位脂肪抑制T2WI示腕關(guān)節(jié)滑膜增厚(箭)及腕骨骨髓水腫(箭頭)；C：增強(qiáng)后脂肪抑制冠狀位顯示腕關(guān)節(jié)滑膜增厚，滑膜增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化(箭)；D：橫斷位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)偽彩色參數(shù)圖顯示滑膜Ktrans較高；E：ROI區(qū)滑膜動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線呈快速上升平臺(tái)型；F：滑膜病理為重度炎癥(HE染色，標(biāo)尺=50μm)Fig.1 Twenty-fi ve year-old female patient.A:Coronal T1-weighted image shows diffusely marginal bone erosion of carpal bones(arrows); B:Coronal fat-suppressed T2-weighted image shows synovial thickening(arrows)and bone marrow edema of carpal bones(arrowheads); C:Coronal fat-suppressed contrast-enhanced T1-weighted image shows synovial thickening and mild enhancement of ulnar wrist(arrows)while marked enhancement in radial wrist(arrowheads); D:Transverse pseudocolorized parametric map derived from DCE-MRI shows the lower value of Ktrans with wrist synovium; E:DCE curve shows the pattern of slow rising of the area of ROI of wrist synovium; F:Histology shows mild synovium infl ammation of knee joint(HE,bar=50 μm).Fig.2 Fifty-one year-old male patient.A:Coronal T1-weighted image shows marginal bone erosion of carpal bones(arrows); B:Coronal fat-suppressed T2-weighted image shows synovial thickening(arrows)and bone marrow edema of carpal bones(arrowhead); C:Coronal fat-suppressed contrast-enhanced T1-weighted image shows synovial thickening and marked enhancement(arrows); D:Transverse pseudocolorized parametric map derived from DCE-MRI shows the higher value of Ktrans with wrist synovium; E:DCE curve shows the pattern of rapid rising of the area of ROI of wrist synovium; F:Histology shows intensive synovium infl ammation of knee joint(HE,bar=50 μm).

20例RA患者腕關(guān)節(jié)均出現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜不同程度增厚，厚度3～15 mm，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周?chē)鷹l帶狀或結(jié)節(jié)增厚，T1WI上呈等信號(hào)，脂肪抑制 T2WI呈稍高信號(hào)或高信號(hào)，增強(qiáng)后強(qiáng)化。DCE-MRI：20例RA腕關(guān)節(jié)滑膜的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI曲線表現(xiàn)為兩種類(lèi)型：11例呈慢升型，即病變滑膜增強(qiáng)掃描呈緩慢漸進(jìn)性強(qiáng)化，9例呈快升平臺(tái)型，即病變滑膜增強(qiáng)掃描呈早期快速明顯強(qiáng)化，然后進(jìn)入平臺(tái)維持期（圖1、2）。定量指標(biāo)Ktrans、Kep、Ve、Vp分別為(1.27±0.59)ml/min、(0.70±0.27)ml/min、(1.74±0.64)ml/ml、(0.15±0.13)ml/ml；半定量指標(biāo)TTP、Cmax、AUC、Slopemax分別為(4.20±0.77)min、(1.77±1.58)mmol、(7.15±6.83)mmol·min、(3.08±3.15)mmol/min。

2.3 DCE-MRI指標(biāo)與臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性

Spearman相關(guān)分析表明Ktrans與DAS28有正相關(guān)性(r=0.51，P=0.02)，見(jiàn)圖3，而Kep、Ve、Vp、TTP、Cmax、AUC、Slopemax與DAS28無(wú)相關(guān)性(P=0.56)。Ktrans、Kep、Ve、Vp、TTP、Cmax、AUC、Slopemax與臨床指標(biāo)RF、抗CCP抗體、CRP、ESR、TJC、SJC、HAQ、PtGA、PrGA、VAS、晨僵均無(wú)相關(guān)性(P=0.13～0.75)。

圖3 散點(diǎn)圖示Ktrans值與DAS28正相關(guān) 圖4 散點(diǎn)圖示Ktrans值與滑膜病理評(píng)分間有相關(guān)性Fig.3 Scatter diagram shows positive correlation between Ktrans value and DAS28 scoring.Fig.4 Scatter diagram shows there is correlation between Ktrans value and Krenn scoring.

2.4 DCE-MRI指標(biāo)與滑膜病理評(píng)分相關(guān)性

17例有效滑膜病理活檢病人中，滑膜病理Krenn評(píng)分為(3.38±1.53)分。Ktrans值與病理評(píng)分有正相關(guān)性(r=0.698，P=0.002)，見(jiàn)圖4。根據(jù)Krenn評(píng)分，6例滑膜炎癥為重度，Krenn評(píng)分為(1.79±0.31)分，其Ktrans值為(1.79±0.31)ml/min；11例滑膜炎癥為輕度，Krenn評(píng)分為(1.04±0.38)分，其Ktrans值為(1.04±0.38)ml/min，兩組Ktrans值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.05，P＜0.01)。Kep、Ve、Vp、TTP、Cmax、AUC、Slopemax與Krenn評(píng)分無(wú)相關(guān)性(P=0.17～0.75)。

2.5 滑膜病理Krenn評(píng)分、DAS28、臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性

滑膜病理Krenn評(píng)分與DAS28無(wú)相關(guān)性(P=0.87)。Krenn評(píng)分與臨床指標(biāo)RF、抗CCP抗體、CRP、ESR、TJC、SJC、HAQ、PtGA、PrGA、VAS、晨僵均無(wú)相關(guān)性(P=0.20～0.81)。DAS28與臨床指標(biāo)RF、抗CCP抗體、CRP、ESR、TJC、SJC、HAQ、PtGA、PrGA、VAS、晨僵均無(wú)相關(guān)性(P=0.12～0.64)。

3 討論

3.1 RA病情活動(dòng)度的臨床評(píng)價(jià)

RA病情活動(dòng)性主要依靠各種臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，如晨僵時(shí)間、TJC、SJC、HAQ、PtGA、PrGA、VAS等，但這些指標(biāo)往往滯后病理學(xué)改變，并且受患者主觀因素影響；CRP、ESR、RF、抗CCP抗體等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)影響因素較多，結(jié)果不穩(wěn)定。目前將TJC、SJC及CRP或ESR 3個(gè)指標(biāo)綜合計(jì)算得出的DAS28評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)價(jià)RA疾病活動(dòng)度具有較高的準(zhǔn)確性，但其僅能粗略判斷RA處于活動(dòng)性狀態(tài)或非活動(dòng)性狀態(tài)，不能客觀反映RA關(guān)節(jié)滑膜病理的直接改變，因此DAS28評(píng)分用來(lái)判斷RA活動(dòng)性具有一定的局限性[6-7]。Krenn等[9]觀察了RA滑膜病理的襯里層、炎癥浸潤(rùn)、基質(zhì)活化病理過(guò)程，提出了滑膜病理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。Kraan等[8]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)RA患者膝關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的滑膜炎癥改變無(wú)差異，可用膝關(guān)節(jié)的滑膜穿刺病理檢測(cè)客觀評(píng)價(jià)RA腕關(guān)節(jié)滑膜炎的情況，但由于滑膜穿刺是一項(xiàng)侵入性檢查，容易導(dǎo)致感染。另外，滑膜穿刺在臨床操作上也偶見(jiàn)失敗或所取標(biāo)本不合格導(dǎo)致病理無(wú)法診斷，故在臨床上膝關(guān)節(jié)滑膜穿刺活檢也不適宜作為常規(guī)檢查。腕關(guān)節(jié)滑膜穿刺活檢難度大，臨床上更少采用。臨床需要能對(duì)RA疾病活動(dòng)狀態(tài)進(jìn)行客觀準(zhǔn)確且無(wú)創(chuàng)傷性的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

3.2 常規(guī)MRI對(duì)RA病情活動(dòng)度的評(píng)價(jià)

常規(guī)MRI具有很高的軟組織分辨力，可以清晰顯示骨關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于滑膜炎癥、增生和血管翳、骨髓水腫等早期病理改變較X線檢查具有明顯優(yōu)勢(shì)，已被廣泛用于RA的診斷。目前也已根據(jù)MRI上骨髓水腫、滑膜增厚等指標(biāo)建立了國(guó)際類(lèi)風(fēng)濕磁共振評(píng)分系統(tǒng)(OMERACT RAMRIS)用于評(píng)價(jià)RA病情的活動(dòng)度，但常規(guī)MRI仍然局限性于顯示滑膜增厚的大體形態(tài)學(xué)改變，不能直接評(píng)價(jià)RA患者滑膜的炎癥病理改變。陳悅熙等[10]采用DWI技術(shù)發(fā)現(xiàn)RA患者的關(guān)節(jié)滑膜ADC值與滑膜病理評(píng)分具有負(fù)相關(guān)性，一定程度上可反映病變關(guān)節(jié)RA活動(dòng)度。但ADC值受肢體活動(dòng)、脈搏跳動(dòng)、組織灌注等影響較大。

3.3 DCE-MRI對(duì)RA的臨床應(yīng)用價(jià)值

DCE-MRI通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察對(duì)比劑由血管內(nèi)進(jìn)入病變組織及被廓清的速度和幅度，根據(jù)組織的強(qiáng)化方式和程度，判斷組織的微循環(huán)狀況。既往DCE-MRI多采用定性或半定量的分析方法測(cè)量開(kāi)始強(qiáng)化時(shí)間、強(qiáng)化率、廓清率、TTP、Cmax、AUC、Slopemax等參數(shù)，反映對(duì)比劑的流入情況，但其不能準(zhǔn)確反映組織中的對(duì)比劑濃度。DCEMRI技術(shù)不斷發(fā)展，采用不同的血流動(dòng)力學(xué)模型可測(cè)量Ktrans、Kep、Ve、Vp等定量參數(shù)，能夠反映組織的血流灌注情況[11]。

Extended Tofts是一個(gè)被廣泛應(yīng)用于基礎(chǔ)研究、開(kāi)放的藥代動(dòng)力學(xué)雙室模型[12]，對(duì)比劑注射后進(jìn)入血管內(nèi)為第一室，依賴于組織的灌注和微血管的通透性，通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)細(xì)胞外液間隙，即第二室。對(duì)比劑在血管腔內(nèi)和血管外細(xì)胞外間隙是雙向流通的，可在兩個(gè)方向上實(shí)現(xiàn)線性交換過(guò)程[13-14]。Extended Tofts反映了對(duì)比劑在血液和組織間隙之間交換的動(dòng)力學(xué)過(guò)程，部分研究將Extended Tofts模型運(yùn)用于前列腺癌[15]、乳腺癌[16]、膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)和放射性腦損傷[17]等，發(fā)現(xiàn)DCE-MRI定量測(cè)量Ktrans可評(píng)估腫瘤微血管通透性，尤其是腫瘤不成熟微血管通透性，從而幫助判斷腫瘤良惡性及治療療效評(píng)價(jià)。本研究應(yīng)用DCE-MRI的Extended Tofts Linear[5]定量分析法，該方法為血流動(dòng)力學(xué)雙室模型，采用線性的數(shù)學(xué)擬合方法進(jìn)行計(jì)算，經(jīng)計(jì)算可得到能反映組織的血流灌注情況、細(xì)胞外液間隙體積及微血管通透性的定量指標(biāo)Ktrans、Kep、Ve、Vp。 Ktrans值是指對(duì)比劑從第一室滲漏到第二室的速率常數(shù)，Kep是指對(duì)比劑從第二室擴(kuò)散重新回流到第一室的速率常數(shù)，Ve是指血管外細(xì)胞外間隙占整個(gè)體素的百分比，3者滿足以下關(guān)系Kep=Ktrans/Ve，Vp是指對(duì)比劑在血漿容積中所占百分比，以上指標(biāo)用來(lái)反映病變區(qū)域內(nèi)微血管通透性，定量評(píng)價(jià)病變區(qū)微循環(huán)的生理學(xué)特性。

目前RA腕關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特征的研究仍較少，且多為定性評(píng)價(jià)或半定量評(píng)估，缺乏定量評(píng)估。陳基明等[18]應(yīng)用DCE-MRI半定量分析方法，發(fā)現(xiàn)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC)、滑膜最大強(qiáng)化率(ERmax)、最大上升斜率(Slopemax)和滑膜厚度等指標(biāo)結(jié)合可反映早期RA的病理改變。但其研究方法主要為半定量方法，不能很好地反映滑膜的炎癥活動(dòng)情況。傅麗暉等[19]研究了腕關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與RA活動(dòng)性間的關(guān)系，表明動(dòng)態(tài)MR增強(qiáng)曲線形狀、滑膜強(qiáng)化率及滑膜厚度對(duì)判斷RA的活動(dòng)性具有較高價(jià)值。本研究采用半定量及定量參數(shù)分析RA患者及滑膜炎癥的活動(dòng)程度，結(jié)果表明僅Ktrans與臨床評(píng)分DAS28及滑膜病理Krenn評(píng)分具有相關(guān)性，而半定量指標(biāo)Cmax、Slopemax與臨床實(shí)驗(yàn)室及滑膜病理指標(biāo)無(wú)相關(guān)性。Ktrans值越大，患者臨床活動(dòng)性越高，并且滑膜病理活動(dòng)性越高，表明Ktrans能夠反映RA患者的臨床病情及關(guān)節(jié)滑膜炎癥程度。其可能機(jī)制為：RA滑膜炎癥程度越高，病變區(qū)新生血管增多，形成血管翳，微血管密度增加，血管通透性明顯增高，導(dǎo)致Ktrans升高。本研究中DCE-MRI其余定量參數(shù)指標(biāo)Kep、Ve、Vp及半定量參數(shù)TTP、Cmax、AUC、Slopemax，與滑膜病理、臨床評(píng)分DAS28、實(shí)驗(yàn)檢查指標(biāo)等均無(wú)相關(guān)性，提示這些指標(biāo)在RA病情活動(dòng)度評(píng)價(jià)中價(jià)值有限。

本研究尚存在一些局限性。首先，病例樣本數(shù)偏少，Ktrans與滑膜病理、臨床評(píng)分DAS28的相關(guān)性仍有待今后收集更多病例加以證實(shí)。其次，由于正常人腕關(guān)節(jié)滑膜薄，增強(qiáng)后MRI上無(wú)強(qiáng)化，采用ROI進(jìn)行DCE-MRI定量及半定量指標(biāo)測(cè)量分析時(shí)，難以勾畫(huà)出正常滑膜，因此本研究未納入正常人腕關(guān)節(jié)作為對(duì)照。

總之，本研究結(jié)果提示動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描Ktrans值與滑膜病理Krenn評(píng)分間具有良好相關(guān)性，提示Ktrans值能用于RA滑膜病理情況判斷。Ktrans可以為臨床提供更加客觀的定量數(shù)值用來(lái)評(píng)價(jià)RA滑膜炎癥程度，結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI的其他指標(biāo)，可作為臨床制定及調(diào)整治療方案的無(wú)創(chuàng)傷性參考指標(biāo)。

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