謝龍龍，劉晟，王維，劉文，簡(jiǎn)練，彭和香

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院放射科，長(zhǎng)沙410013

乳腺癌是嚴(yán)重危害女性健康的惡性腫瘤之一。乳腺癌的預(yù)后與許多指標(biāo)有關(guān)，如腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)、組織學(xué)類型、癌基因表達(dá)情況，其中腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是其中重要一方面[1]。已有研究顯示乳腺腫塊短長(zhǎng)徑及惡性強(qiáng)化表現(xiàn)與乳腺癌轉(zhuǎn)移和預(yù)后有著密切關(guān)系[2]。本研究旨在通過(guò)探討乳腺癌的MRI的特征性表現(xiàn)與腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)之間的相關(guān)性，為臨床早期判斷淋巴結(jié)性質(zhì)，進(jìn)行較好臨床治療策略的制定和實(shí)施提供新指標(biāo)，并較好地評(píng)估預(yù)后。

1 材料和方法

1.1 材料

2010年7月至2014年7月在某醫(yī)院住院并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的乳腺癌患者44例(排除術(shù)前化療的患者)，均行腋窩淋巴結(jié)清掃，證實(shí)26例有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者均為女性，年齡23～74 歲，平均(46.28±13.64)歲。其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌32例，非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌12例，包括浸潤(rùn)性小葉癌9例，導(dǎo)管內(nèi)癌3例。

1.2 研究方法

所有患者在接受手術(shù)治療前均行磁共振掃描，MRI掃描使用1.5 T 超導(dǎo)MR掃描儀(德國(guó)西門子)及專用乳腺表面線圈，患者俯臥位雙側(cè)乳腺線圈槽內(nèi)，胸自然懸垂于壁緊貼線圈。常規(guī)掃描矢狀位(SAG)及橫斷位(TRA)，使用自旋回波(SE)TlWI：TR550 ms，TE 4.7 ms；快速自旋回波(TSE)T2WI：TR 5000 ms，TE 56 ms；脂肪抑制(FLASH)成像FLASl4/T2WI：TR 5000 ms，TE 108 ms。FOV 34 cm × 34 cm，層厚3 mm。增強(qiáng)掃描：采用T1WI壓脂橫、矢狀位，用高壓注射器經(jīng)手背靜脈注入對(duì)比劑Gd-DTPA 15 ml，按0.1 mmol/kg。層厚4 mm，矩陣256×256，激勵(lì)次數(shù)3次，掃描時(shí)間1～3 min。并簽署知情同意書(shū)。

1.3 圖像分析

由兩名高年資影像學(xué)醫(yī)師對(duì)44例乳腺癌患者病變MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR的特征進(jìn)行分析，分別選擇乳腺癌腫塊短徑及長(zhǎng)徑極值的層面，測(cè)量乳腺癌腫塊的短長(zhǎng)徑值，并計(jì)算其比值；統(tǒng)計(jì)患者腫塊呈邊緣強(qiáng)化的早期強(qiáng)化率，當(dāng)兩名醫(yī)師診斷意見(jiàn)不一致時(shí)咨詢上級(jí)意見(jiàn)。

行病理證實(shí)腋窩是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；選取呈邊緣強(qiáng)化的乳腺癌作為興趣區(qū)，按照公式早期強(qiáng)化率(%)=[(增強(qiáng)后病灶信號(hào)強(qiáng)度-增強(qiáng)前病灶信號(hào)強(qiáng)度)/增強(qiáng)前病灶信號(hào)強(qiáng)度]×100%，得出病灶邊緣的早期強(qiáng)化率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理。以病例數(shù)為計(jì)數(shù)單位，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌腫塊短徑與長(zhǎng)徑之比與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性

44例乳腺癌患者病灶的短徑與長(zhǎng)徑的比值在0.278～1之間波動(dòng)，當(dāng)其比值越大時(shí)，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越小。其中淋巴結(jié)陽(yáng)性組(n=26)的乳腺癌腫塊短徑與長(zhǎng)徑之比是(0.483±0.174),淋巴結(jié)陰性組(n=18)的乳腺癌腫塊短徑與長(zhǎng)徑之比是(0.756±0.11)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001＜0.05，t=5.892)。

2.2 邊緣強(qiáng)化的乳腺癌(n=32)早期強(qiáng)化率與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性結(jié)果(表1)

表1 邊緣強(qiáng)化的乳腺癌(n=32)早期強(qiáng)化率與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性結(jié)果Tab.1 Correlation between edge reinforcement tumors' early intensive rate of breast cancer and axillary metastasis

3 討論

乳腺癌已成為女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率高，死亡率僅次于肺癌，嚴(yán)重危害女性健康。根據(jù)近幾年相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[3]，乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)及最早受累的部位是同側(cè)腋窩，因此乳腺癌手術(shù)治療是否行腋窩淋巴結(jié)清掃已有很多相關(guān)報(bào)道及研究，隨著MRI高分辨率表面線圈技術(shù)的改進(jìn)及新的成像技術(shù)發(fā)展，MRI已經(jīng)成為乳腺癌檢出、診斷和分期最有前途的檢查方式，術(shù)后切除的腫塊大小與MR評(píng)估的范圍誤差極小[4]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已成為評(píng)估乳腺癌預(yù)后的重要指標(biāo)[5]，因此對(duì)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移如果能做到盡早診斷和及時(shí)治療可降低死亡率，改善患者預(yù)后。另一方面如果發(fā)現(xiàn)測(cè)定腋窩淋巴結(jié)為陰性，則可以避免外科手術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃這一過(guò)度治療帶來(lái)的一系列后遺癥，如淋巴水腫、疼痛、肩膀運(yùn)動(dòng)受限等。

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)作為一種無(wú)創(chuàng)檢測(cè)手段，是乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的主要手段[6]，因MRI檢查具有極高的軟組織分辨力，可多序列成像，且快速成像序列顯示形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，故而成為對(duì)乳腺癌檢出率非常有效的輔助性診斷手段[7]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，MRI可以對(duì)乳腺癌病灶準(zhǔn)確定位并能較準(zhǔn)確測(cè)量腫塊短徑與長(zhǎng)徑，因此可通過(guò)計(jì)算其比值與乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，為臨床治療方案選擇提供依據(jù)[8-9]。

磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描目前是臨床研究的熱點(diǎn)及重點(diǎn)之一,能對(duì)腫瘤血管生成及其預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)。通常檢查需要應(yīng)用順磁性對(duì)比劑釓雙胺，它對(duì)乳腺腫瘤本身并無(wú)生物學(xué)特異性，但乳腺癌具備豐富血供、腫瘤供血血管壁具有較好的通透性及細(xì)胞外間隙變窄等病生理學(xué)特點(diǎn)，故對(duì)比劑能在腫瘤組織內(nèi)隨機(jī)分布。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)比劑首次通過(guò)組織這一早期強(qiáng)化階段信號(hào)強(qiáng)度的增加即早期強(qiáng)化率，主要與對(duì)比劑在血管內(nèi)的分布有關(guān)，反映了組織的微血管數(shù)量及其分布。大多研究已表明[8，10]，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查，通過(guò)分析乳腺腫瘤動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期強(qiáng)化特點(diǎn)，可推測(cè)腫瘤組織的微血管數(shù)量分布情況。因此，通過(guò)檢測(cè)乳腺癌早期增強(qiáng)率來(lái)反映這些腫瘤細(xì)胞的血管構(gòu)成特點(diǎn)，評(píng)估腫瘤的惡性程度，有望據(jù)此在治療前預(yù)測(cè)乳腺癌淋巴結(jié)是否陽(yáng)性，對(duì)選擇與設(shè)計(jì)臨床治療方案有重要的指導(dǎo)意義。

圖1～2 右乳示腫塊(←)最長(zhǎng)徑為2.0 cm，最短徑為1.8 cm，其短長(zhǎng)徑之比為0.900，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)后無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 圖3～4 左乳示腫塊(↓)最長(zhǎng)徑為3.1 cm，最短徑為1.3 cm，其短長(zhǎng)徑比為0.419，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)后存在左側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Fig.1—2 The longest diameter of right breast mass(←)is 2.0 cm,the shortest diameter is 1.8 cm,the shortlong diameter ratio is 0.900,without axillary lymph node metastasis after confi rmed by pathology after surgery.Fig.3—4 The longest diameter of left breast lumps(↓)is 3.1 cm,the shortest diameter is 1.3 cm,the shortlong diameter ratio is 0.419,and the left side axillary lymph node had metastasised after confi rmed by pathology after surgery.

本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性組乳腺癌腫塊的短長(zhǎng)徑之比為(0.483±0.174)，乳腺癌腋窩淋巴結(jié)陰性組乳腺癌腫塊的短長(zhǎng)徑之比為(0.756±0.11)，可見(jiàn)乳腺癌患者M(jìn)R上腫塊的短徑與長(zhǎng)徑的比值越大，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.957,P＜0.005)。MRI圖像上腫塊短長(zhǎng)徑之比越大，該腫塊越接近圓形，因此類圓形的乳腺癌腫塊其惡性度相對(duì)來(lái)說(shuō)越低，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率就越低(見(jiàn)圖1～4)。國(guó)內(nèi)學(xué)者王旭等[11]的研究表明不同TNM分期腫塊的長(zhǎng)、短徑變化率、最大截面積比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果分析與其結(jié)論相似，均可提示乳腺癌的惡性程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與乳腺癌腫塊短長(zhǎng)徑有關(guān)聯(lián)。雖然本研究病例數(shù)較少，未能準(zhǔn)確得知淋巴結(jié)陽(yáng)性與陰性交界點(diǎn)時(shí)乳腺癌腫塊短長(zhǎng)徑的比值，但已經(jīng)得出了腫塊的短長(zhǎng)徑之比越大腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的概率就越大這一結(jié)論，說(shuō)明通過(guò)MR測(cè)定乳腺癌腫塊的短長(zhǎng)徑之比，對(duì)預(yù)測(cè)淋巴結(jié)的性質(zhì)具有重要的指導(dǎo)意義。

同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)乳腺癌磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期強(qiáng)化率與同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈顯著正相關(guān)性。此次研究筆者首先統(tǒng)計(jì)44例乳腺癌患者中呈邊緣強(qiáng)化的共有32例，其中24例存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。為提高本研究敏感性及特異性，故選取32例呈邊緣強(qiáng)化的乳腺癌作為入組研究病例，測(cè)量并計(jì)算其邊緣早期強(qiáng)化率。發(fā)現(xiàn)24例淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者乳腺腫塊早期強(qiáng)化率均值為(70.12±22.70)，8例淋巴結(jié)陰性患者早期強(qiáng)化率均值為(56.37±15.60)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。上述研究結(jié)果說(shuō)明動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期強(qiáng)化率可較全面反映腫瘤血管的分布特點(diǎn)及形成特征，早期強(qiáng)化率越大的24例患者，對(duì)應(yīng)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也越大，原因就是其腫瘤血供越豐富，結(jié)構(gòu)特異性越大，腫瘤的惡性程度越高[12-13]。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者[14]指出早期強(qiáng)化率與乳腺癌微血管密度成正相關(guān)性，又證明微血管密度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，本研究結(jié)果分析在其基礎(chǔ)上能直接提示腫瘤的早期邊緣強(qiáng)化率與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)呈正相關(guān)，說(shuō)明早期邊緣強(qiáng)化率反映了腫瘤血管生長(zhǎng)和分布密切相關(guān)，早期強(qiáng)化率相對(duì)越高，乳腺癌患者預(yù)后相對(duì)較差。

4 結(jié)論

磁共振成像中乳腺癌腫塊的短長(zhǎng)徑之比、腫瘤早期邊緣強(qiáng)化率均對(duì)乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)的良惡性鑒別中有一定指導(dǎo)意義，進(jìn)而能為臨床選擇適當(dāng)治療方案及評(píng)估預(yù)后提供一定的參考依據(jù)。

本研究尚存在一些不足之處，研究中未對(duì)不同病理型的乳腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別進(jìn)行比較，后續(xù)研究尚需進(jìn)行多中心的研究和大數(shù)據(jù)細(xì)化樣本分類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

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