徐維恒，許杜娟，楊 旭，孫旭群

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230022)

人血白蛋白制劑來(lái)源于健康人的血漿，主要通過(guò)增加血容量和維持血漿膠體滲透壓而發(fā)揮相應(yīng)的藥理作用，臨床上主要用于治療因失血、創(chuàng)傷及燒傷等引起的休克，腦水腫及大腦損傷所致的腦壓增高，嚴(yán)重低蛋白血癥以及肝硬化或腎病引起的水腫和腹水等癥。近年來(lái)，由于血源緊張，國(guó)家對(duì)血液制品監(jiān)管加強(qiáng)，導(dǎo)致人血白蛋白緊缺，供不應(yīng)求。其根源除原料緊缺外，人們對(duì)白蛋白使用中存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)以至其使用范圍被盲目擴(kuò)大也是重要原因。突出表現(xiàn)在對(duì)危重患者的使用上仍存有爭(zhēng)議及不合理應(yīng)用現(xiàn)象。因此促進(jìn)臨床合理有效使用人血白蛋白，將有限的資源用于最急需的患者顯得尤為重要［1］。為促進(jìn)臨床人血白蛋白的合理使用，保障醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)院藥品處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)我院2012年1—12月臨床人血白蛋白的使用情況進(jìn)行抽查分析，評(píng)價(jià)其使用的合理性，旨在為促進(jìn)臨床合理用藥提供參考。

1 材料來(lái)源與方法

從我院2012年1—12月所有應(yīng)用人血白蛋白的住院患者病例中，每季度隨機(jī)抽取1個(gè)月，再?gòu)漠?dāng)月中隨機(jī)抽取20～30例病歷，其中第一、二、三季度分別抽取20例，第四季度抽取30例，合計(jì)90例病歷。對(duì)所有病例均采用隨機(jī)抽取，患者或患者家屬主動(dòng)要求出院屬于非正常出院病例被排除。然后再對(duì)患者的年齡、性別、住院科室、所患疾病，用藥理由、用法用量、用藥療程、使用前后實(shí)驗(yàn)室檢查血清白蛋白的水平、不良反應(yīng)等內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)點(diǎn)評(píng)分析。參照美國(guó)大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)(UHC)《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》［2］、臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)人血白蛋白使用規(guī)定、結(jié)合循證藥學(xué)及人血白蛋白使用說(shuō)明書(shū)，對(duì)用藥合理性進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 在抽查的90例患者中，男49例，女41例;年齡范圍在0.5 h～93歲之間，其中小于20歲的11例，20～30歲的3例，30～40歲的3例，40～50歲的17例，50～60歲10例，大于60歲46例。每次用藥量最小5 g(每支5g)，最大30 g，均每天1次靜脈滴注;用藥療程在1～21 d，其中1 d 24例，2 d 23例，3 d 12例，4～7 d 14例，大于7 d的有17例。治療結(jié)果包括治愈11例，好轉(zhuǎn)67例，無(wú)效12例。

2.2 涉及不同疾病種類(lèi)用藥情況 90例患者中，臨床診斷涉及全身各系統(tǒng)多種疾病，根據(jù)與人血白蛋白使用的相關(guān)性共分為13類(lèi)疾病。其用藥情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

表1 涉及不同疾病種類(lèi)的用藥情況

2.3 涉及臨床科室、用藥人數(shù)及用藥總量分布情況 抽查90例使用人血白蛋白病例涉及臨床科室、用藥人數(shù)及用藥總量分布情況見(jiàn)表2。

表2 涉及臨床科室、用藥人數(shù)及用藥總量分布情況

2.4 患者個(gè)人用藥量分布情況 所抽查90例患者中，每個(gè)患者人血白蛋白用藥總量分布情況見(jiàn)表3。

表3 患者個(gè)人用藥量分布情況(5 g/支)

2.5 用藥理由分布情況 在所抽查90例患者的病程記錄中，有關(guān)醫(yī)師使用人血白蛋白的理由統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表4。

表4 用藥理由分布情況

2.6 患者用藥前血清白蛋白濃度檢測(cè)結(jié)果分布情況 90例患者中共有84例患者的血清白蛋白濃度檢測(cè)結(jié)果可在病歷上查到。以用藥前濃度值為準(zhǔn)，具體分布情況見(jiàn)表5(正常血清白蛋白的濃度范圍為35～51 g·L-1)。

表5 患者用藥前血清白蛋白濃度檢測(cè)結(jié)果分布情況

2.7 患者人血白蛋白使用情況點(diǎn)評(píng)結(jié)果 針對(duì)所抽查90例患者的人血白蛋白使用情況，從適應(yīng)證、用法用量、用藥療程、藥物相互作用和禁忌證等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，其統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表6。

表6 抽查病例人血白蛋白使用情況點(diǎn)評(píng)結(jié)果

3 討論

3.1 臨床使用范圍較廣 由表1、表2可知，我院人血白蛋白的臨床使用范圍共涉及24個(gè)臨床科室，其中普通外科占35.56%，居首位;臨床診斷包括13大類(lèi)疾病，幾乎涉及全身各個(gè)系統(tǒng)。其中使用人數(shù)最多的是腫瘤患者，占37.78%，人均用藥量也相對(duì)較大，這可能與近年來(lái)腫瘤持續(xù)升高的發(fā)病率及多科室收治有關(guān);其次為肝膽疾病和胃腸疾病，這可能與肝膽疾病和胃腸疾病極易引起肝功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良及水腫等并發(fā)癥有關(guān)。提示我院人血白蛋白的臨床使用范圍較為廣泛而復(fù)雜。

3.2 適應(yīng)證把握不嚴(yán) 由表6可知，我院人血白蛋白臨床使用與藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的適應(yīng)證相比，不適宜和理由不充分的約占53.34%，說(shuō)明我院臨床醫(yī)生在白蛋白的使用中存在一些不合理現(xiàn)象，如營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體免疫力低下、用藥前血清白蛋白濃度檢測(cè)值大于35 g·L-1及慢性肝硬化等均使用了白蛋白。而美國(guó)大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)(UHC)《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》［2］中明確指出:對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的患者，白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來(lái)源;對(duì)患有肝硬化腹水的成人患者，應(yīng)首選飲食調(diào)節(jié)(每日限鈉2 g)和利尿治療。對(duì)于危重患者使用人血白蛋白的療效，目前研究證據(jù)表明與晶體液或其他膠體溶液相比并無(wú)明顯差異，也沒(méi)有直接證據(jù)顯示其具有特殊的治療作用［3］。我國(guó)現(xiàn)有的人血白蛋白使用說(shuō)明書(shū)對(duì)其適應(yīng)證也有明確的規(guī)定，但在臨床實(shí)踐中，白蛋白卻被賦予了更為廣泛而神奇的作用，以至出現(xiàn)不合理使用甚至濫用，不僅對(duì)改善患者病情無(wú)益，反而造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)［4］，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握人血白蛋白的適應(yīng)證，以避免不合理無(wú)效使用。

3.3 用藥理由不充分 從表4中可以看出，低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)支持共有48例，有9例未提及使用白蛋白的理由，人血白蛋白用于治療低蛋白血癥的病例占27.78%，用于術(shù)后及營(yíng)養(yǎng)支持的達(dá)31.12%。低蛋白血癥是體內(nèi)蛋白總量缺乏的一項(xiàng)指標(biāo)，僅是疾病嚴(yán)重狀態(tài)的一個(gè)表現(xiàn)［5］;而在手術(shù)和創(chuàng)傷患者中，由于攝入不足和應(yīng)激消耗，營(yíng)養(yǎng)不良經(jīng)常發(fā)生且常伴有不同程度的低蛋白血癥。對(duì)于上述兩種狀況，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為使用人血白蛋白可以糾正低蛋白血癥并補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。事實(shí)上手術(shù)病人早期的低白血癥并不全是營(yíng)養(yǎng)不良或蛋白質(zhì)分解的結(jié)果［6］，各種組織細(xì)胞可根據(jù)自身蛋白質(zhì)的特性自我合成內(nèi)源性蛋白質(zhì);現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)研究也表明，靜脈輸注白蛋白雖然能提高血清白蛋白的檢測(cè)值水平，但并不能改善原發(fā)病的治療效果，也不能減少并發(fā)癥或改善臨床預(yù)后［7］，馬海英等［8］對(duì)照研究也發(fā)現(xiàn)白蛋白并未能糾正低蛋白血癥。同時(shí)由于外源性白蛋白缺乏人體合成其他蛋白質(zhì)必需的色氨酸，其半衰期長(zhǎng)達(dá)19 d，故進(jìn)入人體分解后再利用的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值相當(dāng)?shù)?。因此，把人血白蛋白作為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)品用于癌癥或重癥患者是錯(cuò)誤的，臨床上要改善患者術(shù)后高分解代謝、負(fù)氮平衡和低蛋白血癥以及惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，尤其是需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者，白蛋白作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來(lái)源并不恰當(dāng)，應(yīng)該考慮從食物中或通過(guò)中心靜脈提供合適的能量和營(yíng)養(yǎng)底物，平衡型的氨基酸制劑是氮源供給的優(yōu)先選擇。只有當(dāng)患者腹水影響心血管功能時(shí)，才考慮輸注白蛋白給予糾正［9］。

3.4 用藥指征把關(guān)不嚴(yán) 臨床補(bǔ)充白蛋白的主要目的在于保證和改善物質(zhì)代謝及提高血漿膠體滲透壓［10］。而臨床選用人血白蛋白的重要參考指標(biāo)是血清白蛋白濃度高低，其正常濃度范圍(35～51 g·L-1)無(wú)需補(bǔ)充。參照我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)人血白蛋白使用規(guī)定，對(duì)于血清白蛋白濃度＜25 g·L-1的肝硬化(有相當(dāng)之腹水或并發(fā)水腫)、腎病癥候群(嚴(yán)重蛋白尿致血清白蛋白下降)、嚴(yán)重?zé)隣C傷、肝移植的患者可考慮選用;對(duì)于血清白蛋白濃度＜30 g·L-1的呼吸衰竭無(wú)法脫離呼吸機(jī)、嚴(yán)重肺水腫、大量肝切除(＞40%)的患者可選用。對(duì)于需要擴(kuò)充血容量和維持有效循環(huán)的患者，首選晶體溶液，若無(wú)效則應(yīng)換用非蛋白膠體溶液，如果以上擴(kuò)容劑存在禁忌或治療無(wú)效時(shí)才可選用白蛋白。但在本次抽查的90例病例中患者血清白蛋白濃度＞35 g·L-1的占 27.78%，30 ～35 g·L-1的占 17.78%，未檢測(cè)的占6.67%，提示臨床醫(yī)師用藥指征把關(guān)不嚴(yán)，存在無(wú)指征用藥現(xiàn)象，應(yīng)引起重視。

3.5 部分病例停藥指征把握不準(zhǔn) 人血白蛋白的停藥指征包括水腫消失或血清白蛋白含量恢復(fù)正常。本次抽查中發(fā)現(xiàn)有部分病例未按停藥指征及時(shí)停用。其中1例較為典型，該患者診斷為布加綜合征、脾切除史、肝硬化、急性應(yīng)激反應(yīng)，在使用人血白蛋白第9天檢測(cè)其血清白蛋白濃度恢復(fù)正常(41.4 g·L-1)后，仍以每日20 g的劑量繼續(xù)使用7 d。不僅增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)［11］，也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，因此在臨床上不主張長(zhǎng)期輸注白蛋白［12］，而應(yīng)該根據(jù)患者用藥后的臨床癥狀改善情況和血清白蛋白檢測(cè)水平及時(shí)停藥。

3.6 違反禁忌證用藥 抽查中發(fā)現(xiàn)有21例患者在有禁忌證的情況下使用人血白蛋白，占23.33%。個(gè)別醫(yī)生把人血白蛋白用于消化道出血(2例)、食管靜脈曲張(1例)、嚴(yán)重貧血(2例)、高血壓及高血壓性心臟病(14例)、腎功能不全(2例)患者。而我國(guó)的人血白蛋白使用說(shuō)明書(shū)中明確指出，對(duì)高血壓患者、急性心臟病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者、嚴(yán)重貧血患者及腎功能不全患者禁忌使用人血白蛋白。這些違反禁忌證用藥，不但不能發(fā)揮其應(yīng)有作用，反而使臨床不良反應(yīng)發(fā)生率增加，甚至加重患者病情。

3.7 用法用量不規(guī)范 本次抽查中用法用量不規(guī)范的有19例，占21.11%，表明有相當(dāng)部分的臨床醫(yī)生未按說(shuō)明書(shū)及相關(guān)指南和規(guī)定規(guī)范用藥或本來(lái)就對(duì)相關(guān)指南和規(guī)定缺乏了解。由表3可知，用藥量在5～20 g的患者占52.22%，有9例個(gè)人用藥量大于150 g，這部分患者大多持續(xù)用藥時(shí)間長(zhǎng)或反復(fù)多次間歇用藥。鑒于目前國(guó)內(nèi)尚未出臺(tái)統(tǒng)一的人血白蛋白使用指南或規(guī)范，建議臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格參照說(shuō)明書(shū)及相關(guān)指南用藥;嚴(yán)格控制輸液速度，防止因快速輸注引起血管超負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫及過(guò)敏反應(yīng)［13］的發(fā)生;使用劑量應(yīng)依據(jù)患者病情適當(dāng)選用，不宜盲目增大劑量，但有報(bào)道［14］對(duì)急危重病患者使用大劑量(20 g)白蛋白加速尿，獲得良好效果;值得警惕的是當(dāng)用藥過(guò)量時(shí)，白蛋白具有高滲作用可造成脫水、充血性心力衰竭和肺水腫。

3.8 相關(guān)用藥記錄不完整 由表6可知，在所有抽查病例的病程記錄中有45.56%的病歷無(wú)用藥原因分析記錄，有82.22%的病歷無(wú)評(píng)價(jià)用藥情況記錄。提示臨床醫(yī)師對(duì)人血白蛋白的選用不夠嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，有很大的隨意性。為保障人血白蛋白有效安全使用及預(yù)防可能發(fā)生的醫(yī)患糾紛，在目前血源緊張，人血白蛋白供應(yīng)不足的情況下，建議臨床醫(yī)師完善人血白蛋白使用前和使用后的相關(guān)用藥情況記錄，以保護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益。

綜上所述，我院人血白蛋白的臨床使用范圍較為廣泛，尤其是對(duì)老年患者和危重癥患者使用頻率較高，同時(shí)在臨床使用中還存在一些誤區(qū)及不合理用藥現(xiàn)象。建議臨床醫(yī)生應(yīng)參照現(xiàn)有的說(shuō)明書(shū)及相關(guān)指南、規(guī)定，根據(jù)患者的病情，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，恪守有效、安全、經(jīng)濟(jì)的選藥原則，謹(jǐn)慎用藥;同時(shí)建議臨床針對(duì)人血白蛋白的規(guī)范合理使用積極開(kāi)展多中心隨機(jī)的前瞻性研究，以便積累更多科學(xué)合理用藥證據(jù)，為相關(guān)部門(mén)盡快建立人血白蛋白合理用藥評(píng)估指標(biāo)體系［15］及相應(yīng)的干預(yù)措施提供依據(jù)，加快適應(yīng)于我國(guó)國(guó)情的人血白蛋白臨床用藥指南或規(guī)范盡早出臺(tái)。

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