姚海木　付新　孫同文　張曉娟　沈德良　張金盈　李凌

[摘要] 目的 探討冠心病患者植入國產(chǎn)藥物洗脫支架的長期預(yù)后及臨床事件的相關(guān)危險因素。 方法 選取2009年7月～ 2010年12月所有在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科成功行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）并至少植入一個國產(chǎn)DES冠心病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：植入金屬裸支架或混合植入支架（同時植入國產(chǎn)和進(jìn)口DES）。收集患者臨床及介入相關(guān)資料，采用門診、電話和查閱再次住院病歷的方法進(jìn)行隨訪，記錄臨床不良事件的發(fā)生情況。數(shù)據(jù)變量應(yīng)用單因素方差分析，分類數(shù)據(jù)的比較用x2檢驗或精確概率計算。采用多因素Logistic逐步回歸判斷PCI后預(yù)后危險因素。結(jié)果 共入選患者1228例，成功隨訪1136例（92.5%），隨訪時間（29.1±5.9）個月。急診PCI占2.5%，擇期PCI占18.4%，NSTE-ACS占66%，穩(wěn)定型心絞痛占13%。急診PCI組院內(nèi)死亡率最高（3.4%），隨訪期間死亡率5.7%，再發(fā)心肌梗死率2.6%，血運重建率6.6%，MACCE（死亡、心肌梗死和腦血管?。┌l(fā)生率9.94%，支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率3.7%。多因素回歸分析顯示：高齡、心率快、低LVEF、多支病變和再狹窄病變是長期MACCE發(fā)生的獨立預(yù)測因素。 結(jié)論 急診PCI患者院內(nèi)和長期預(yù)后最差，已知的冠心病死亡危險因素對PCI預(yù)后有著重要的負(fù)面影響。

[關(guān)鍵詞] 長期預(yù)后；冠心?。唤?jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；藥物洗脫支架

[中圖分類號] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2015）19-09-06

[Abstract] Objective To investigate the long-term prognosis and factors associated with clinical events of patients with coronary artery disease（CAD）treated with domestic drug-eluting stent. Methods All patients with CAD undergone percutaneous coronary intervention（PCI）successfully and，at least，implanted one domestic drug-eluting stent in the first affiliated hospital of Zhengzhou university from July 2009 to December 2010 were included in the analysis.Exclusion criteria were patients implanted with bare metal stent or different stents（domestic and imported DES）simultaneously.Clinical，laboratory，angiographic and procedural data were collected.The follow-up was conducted by outpatient interviews，reviewing hospital records and via telephone interviews and adverse cardiac events were recorded.Comparisons among continuous variables were made by using one-way ANOVA.Categorical data were tested using x2 test or the Fisher exact test.Multivariate Logistic regression analysis was performed to identify independent predictors of prognosis.All statistical analyses. Results There were a total of 1228 patients enrolled in the analysis and a follow up after 29 months was obtained in 1136 patients（92.5%），F(xiàn)ollow-up time was （29.1±5.9） months.Patients with urgent PCI accounted for 2.5% of cases，patients with non-urgent PCI amounted to 18.4%，patients with NSTE-ACS consisted of 66% and patients with stable angina constituted 13%.The highest mortality during the hospitalization was noted within the urgent PCI group（3.4%）.During follow up， death occurred in 5.7%，re-myocardial infarction in 2.6%，revascularization in 6.6%，in-stent restenosis in 3.7% and MACCE（death/myocardial infarction/stroke）in 9.94%.Multiple regression model showed that independent risk factors for MACCE during the follow up were：older age，heart rate，decreased left ventricular ejection fraction，multivessel disease，and restenostic lesions. Conclusion In the real life PCI practice STEMI patients undergone urgent PCI have the worst hospital and long-term prognosis.Well recognized risk factors for death in patients with CAD are still of great importance in negative prognosis of patients undergoing PCI.

[Key words] Long-term prognosis；Coronary artery disease；Percutaneous coronary intervention；Drug-eluting stent

目前藥物洗脫支架（DES）在臨床上得到廣泛應(yīng)用，許多觀察性研究[1-2]和隨機對照研究[3-4]顯示：與金屬裸支架相比，進(jìn)口DES可顯著降低支架內(nèi)再狹窄和靶血管血運重建率，而且長達(dá)5年的隨機臨床試驗證實沒有增加支架內(nèi)血栓的風(fēng)險[5-6]。自2003年第一種國產(chǎn)藥物洗脫支架Fire bird上市以來，近年來又有幾種國產(chǎn)DES相繼投入臨床應(yīng)用。隨著國產(chǎn)DES制造工藝的改進(jìn)和臨床介入治療技術(shù)的提高，國產(chǎn)DES 在臨床上得到廣泛應(yīng)用。目前已有一些關(guān)于國產(chǎn)DES臨床療效的對照研究[7-9]，但尚缺乏反映更廣泛人群臨床實踐的注冊觀察研究，而這些研究可以提供經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）日常臨床實踐中有關(guān)再狹窄、靶血管血運重建及臨床事件率等真實的臨床資料。本研究旨在探討國產(chǎn)DES的長期療效和安全性以及與臨床事件相關(guān)的預(yù)測因子。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年7月～2010年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科成功接受PCI治療，且至少植入一個國產(chǎn)DES的1228患者作為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：植入金屬裸支架或混合植入支架（同一患者植入國產(chǎn)和進(jìn)口兩種支架）。隨訪期內(nèi)再次接受PCI的患者，只按第一次手術(shù)計算。國產(chǎn)DES包括：樂普、垠藝、Firebird、EXCEL。按疾病和手術(shù)時間將患者分為四組：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）分為急診PCI組和擇期PCI組；非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）組包括NSTEMI和不穩(wěn)定型心絞痛；穩(wěn)定型心絞痛組。

所有患者中，男性占68.3%，平均年齡（60.2±11.2）歲，平均左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）（60.1±7.9）%。49.6%患者合并高血壓病，21.5%患者合并糖尿病，吸煙者占34.7%。238（21%）例以STEMI入院，其中急診PCI 29例，擇期PCI 209例；超過一半的患者（66%）以NSTE-ACS就診，穩(wěn)定型心絞痛患者占13%。6.7%的患者有PCI病史，CABG病史者占0.8%。各組間的腎小球率過濾（GFR）、體重指數(shù)（BMI）、血壓、血脂和外周血管病史差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。急診PCI組平均年齡最小，男性比例最高，住院期間LVEF最低，而入院時休克發(fā)生率最高、心率最快、血糖最高，糖尿病和吸煙率最高；穩(wěn)定型心絞痛組陳舊性心肌梗死率最高、平均年齡最大，而吸煙率最低；和穩(wěn)定型心絞痛組相似，NSTE-ACS組血運重建病史率最高；NSTE-ACS組高血壓病和高脂血癥發(fā)生率最高，分別為55.2%和35.2%，而急診PCI組最低，分別為24.1%和21.0%（P<0.05）；擇期PCI組腦血管病發(fā)生率較高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 治療方法及隨訪

所有患者在行PCI前服用阿司匹林100mg和氯吡格雷（75mg/d）≥5d，如時間不足5d，給予負(fù)荷劑量氯吡格雷300mg頓服；急診患者術(shù)前頓服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg。進(jìn)行PCI手術(shù)時，主要過程為：（1）采用經(jīng)皮穿刺法穿刺股動脈；（2）插入動脈鞘管；（3）逆行送入已準(zhǔn)備好的導(dǎo)引導(dǎo)管至冠狀動脈口，行靶血管造影，選擇最佳角度顯露狹窄部位；（4）將準(zhǔn)備好的導(dǎo)絲沿導(dǎo)引導(dǎo)管送入靶血管中，直到通過狹窄病變至病變血管遠(yuǎn)端；（5）將球囊沿導(dǎo)引導(dǎo)管送至狹窄處，注入少量造影劑通過球囊標(biāo)志證實球囊位置是否正確，當(dāng)球囊到位時便可以開始進(jìn)行擴張；（6）球囊擴張完成后，回撤球囊至導(dǎo)引導(dǎo)管中，重復(fù)造影觀察擴張效果，決定是否重復(fù)擴張，或者是否有擴張的并發(fā)癥如內(nèi)膜撕裂、彈性回縮、殘余狹窄等；（7）撤出球囊導(dǎo)管，根據(jù)病變特點選擇合適的支架，沿導(dǎo)引鋼絲將支架送至靶病變處，準(zhǔn)確定位后擴張、釋放支架，若患者出現(xiàn)嚴(yán)重鈣化病變，則需要在植入支架前先做旋磨。術(shù)后需對患者的心律、血壓進(jìn)行觀察，以確定患者是否出現(xiàn)心律失常、心肌缺血等不良反應(yīng)，同時需維持雙聯(lián)抗血小板治療方案，具體過程主要為：口服氯吡格雷75mg/d至少12個月，阿司匹林100mg/d終身服用，對部分有消化道不適的病例聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑?；颊呖祻?fù)出院后，采取門診、電話及查閱患者再次住院病歷獲取隨訪資料。

1.3 終點事件及定義

心肌梗死分為ST段抬高型和非ST段抬高型，最終診斷有診治醫(yī)師確定；主要心血管不良事件（MACCE）定義為全因死亡、心肌梗死和腦卒中。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗，患者PCI后預(yù)后危險因素采用多因素Logistic逐步回歸分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 造影和介入治療結(jié)果

98%的患者經(jīng)橈動脈途徑完成手術(shù)。再狹窄病變占1.4%，2.7%的患者在左主干植入支架，左前降支植入支架者占71%，平均植入支架（2.13±1.2）個，除NSTE-ACS組分叉病變比例最高（19.1%）和擇期PCI組左前降支處理比例（78.5%）最高外（P<0.05），其他資料各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 臨床隨訪結(jié)果

在入選的1228例患者中，1136例（92.5%）完成隨訪。院內(nèi)死亡率0.44%，急診PCI組最高，而穩(wěn)定型心絞痛組最低，分別為3.4%和0%（P<0.05）。隨訪期間死亡率5.7%，其中心源性死亡占2.1%。再發(fā)心肌梗死率2.6%，血運重建率6.6%，總MACCE發(fā)生率9.94%，復(fù)查造影14.3%，支架內(nèi)再狹窄率3.7%。與院內(nèi)死亡率相同，隨訪期間急診PCI組死亡率最高，穩(wěn)定型心絞痛組最低，分別為13.8%和5.7%（P<0.05）；急診PCI組均為心源性死亡，而NSTE-ACS組心源性死亡率最低；NSTE-ACS組支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率最高，而急診PCI組最低，分別為4.3%和0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 單因素分析結(jié)果

單因素分析表明，高齡、低腎小球濾過率（GFR）、左心室射血分?jǐn)?shù)降低（LVEF）、心率快、急診PCI、休克、多支病變、慢性閉塞病變和再狹窄病變與長期MACCE發(fā)生有關(guān)。見表4。

2.4 多因素分析結(jié)果

多因素回歸分析表明，高齡、心率快、低LVEF、多支病變和再狹窄病變是長期MACCE發(fā)生的獨立預(yù)測因素。見表5。

3 討論

目前PCI是冠心病治療的重要方法之一，其效果已被許多臨床試驗所證實。冠心病患者PCI后長期隨訪非常重要，通過長期隨訪可以發(fā)現(xiàn)諸如遲發(fā)血栓以及與臨床結(jié)果相關(guān)的無法預(yù)測的危險因素。先前的研究結(jié)果顯示：與隨機對照研究相比，注冊研究有較高的臨床事件發(fā)生率[10-11]，這種現(xiàn)象表明隨機對照研究患者選擇的局限性，其結(jié)果很難推廣到所有冠心病患者。與隨機對照研究不同，注冊研究可以獲得更貼近“真實”臨床實踐的相關(guān)資料。

本研究總結(jié)了我中心不同冠心病患者應(yīng)用國產(chǎn)DES的長期隨訪結(jié)果，目的在于綜合評價所有冠心病患者PCI治療的真實臨床實踐結(jié)果。共納入1136例至少植入1個國產(chǎn)DES的患者，平均隨訪29個月，結(jié)果顯示：死亡率為6.14%；血運重建率6.6%，主要為PCI；支架內(nèi)再狹窄3.7%；MACCE（死亡、心肌梗死和腦血管?。┌l(fā)生率6.6%。先前不同的注冊研究[12-13]報告死亡率有較大的差別（2年10.5%和4年9.2%），其主要基礎(chǔ)資料差異為急診STEMI比例、PCI和CABG病史的比例不同。本研究有關(guān)死亡率和臨床事件發(fā)生率明顯低于前述研究，本研究中急診PCI比例較低（2.5%）可能是主要原因。另外，本研究人群年齡較小，PCI、CABG、高血壓病、糖尿病和陳舊性心肌梗死等病史比例均明顯低于前述研究，這些差異都會對長期預(yù)后產(chǎn)生影響，當(dāng)然，也不能排除種族和其他因素的影響。

有研究結(jié)果顯示STEMI的院內(nèi)死亡率顯著高于NSTE-ACS（7%和5%），而6個月后二者的死亡率非常接近（12%和13%）[14-15]。長期隨訪結(jié)果表明存活患者隨訪期間NSTE-ACS死亡率是STEMI的兩倍[16-17]，因此，評估不同冠心病患者PCI后的長期結(jié)果顯得非常必要，而且支架工藝的改進(jìn)和PCI治療技術(shù)的快速發(fā)展改善了所有患者的治療結(jié)果和預(yù)后，這也是我們決定評價我中心植入國產(chǎn)DES患者臨床結(jié)果的原因[18]。對所有穩(wěn)定型心絞痛患者行PCI治療尚存在爭議，尤其是COURAGE試驗結(jié)果公布以后，目前指南推薦這些患者接受PCI治療并不比藥物治療受益[19-21]，因此定期評價這些患者接受PCI治療的長期結(jié)果是必要的。本研究中穩(wěn)定型心絞痛患者占13%，所有患者均有臨床癥狀或負(fù)荷試驗中有缺血癥狀，這些患者住院期間沒有發(fā)生死亡事件，證明了這些患者接受PCI治療的效果和安全性，隨訪期間4.7%的死亡率也同樣是令人滿意的。

本研究中急診PCI組院內(nèi)和隨訪期間預(yù)后最差，而擇期PCI組隨訪期間死亡率顯著增加，從院內(nèi)的0.48%到隨訪結(jié)束時的8.1%。本研究中隨訪期間STEMI死亡率和MACCE發(fā)生率均高于NSTE-ACS的結(jié)果與先前的研究結(jié)果不一致，可能與STEMI患者較差的左心室收縮功能有關(guān)。而穩(wěn)定型心絞痛患者隨訪期間死亡率上升同樣較快，與NSTE-ACS患者相似，可能與該組患者年齡較大、多支血管病變比例較高有關(guān)，高齡和多支血管病變均為已知的預(yù)后不良因素。支架內(nèi)再狹窄率3.7%，由于復(fù)查造影率較低（14.3%），可能低估再狹窄的發(fā)生率。血運重建率遠(yuǎn)低于有關(guān)研究可能有兩方面的因素：（1）再狹窄率確實較低；（2）可能與經(jīng)濟(jì)因素有關(guān)，較少的患者接受再次手術(shù)。本研究中，MACCE的獨立危險因素包括了那些可加重冠心病患者病情的因素。高齡作為一個主要的危險因素，同樣見于其它多數(shù)評估長期治療結(jié)果的研究，這可能是由于高齡患者本身包含著其他影響長期預(yù)后的因素。入院時心率增快和低LVEF作為長期預(yù)后的危險因素可能與心衰的發(fā)生有關(guān)，從而使長期預(yù)后惡化。多支病變本身就代表冠脈病變的嚴(yán)重程度，作為MACCE的危險因素?zé)o需進(jìn)一步評論。而再狹窄病變作為本研究中的另一個危險因素，這可能代表了血管對異物的反應(yīng)，臨床上常遇到反復(fù)再狹窄的患者，對這些患者CABG可能是更好的選擇。本研究的局限性：（1）本研究是一個基于注冊登記資料的回顧性觀察研究，包含了這類研究的所有不足；（2）是一個單中心注冊研究；（3）復(fù)查造影比例較低，可能低估支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示：冠心病患者PCI術(shù)后的長期預(yù)后因不同疾病階段和手術(shù)時機而不同，STEMI患者預(yù)后最差，而穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后最好。隨訪期間NSTE-ACE患者死亡率增加最快，MACCE的主要預(yù)測因子是臨床參數(shù)和冠脈病變情況。

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（收稿日期：2015-08-02）