崔 鵬 王 敏 劉慶波 丁 超 湖北省荊州市第三人民醫(yī)院骨科 434001

關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下鎖定鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折58例臨床分析

崔 鵬 王 敏 劉慶波 丁 超 湖北省荊州市第三人民醫(yī)院骨科 434001

目的：探討關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下鎖定鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效。方法：選取2011年2月－2013年12月收治的外傷致脛骨平臺(tái)骨折患者58例，均采用關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下復(fù)位手術(shù)，采用鎖定鋼板內(nèi)固定，術(shù)后常規(guī)給予羅哌卡因1支關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。結(jié)果：術(shù)后所有患者骨折均復(fù)位情況良好，手術(shù)切口均Ⅰ期愈合。58例患者均保持隨訪，時(shí)間8～16個(gè)月。骨折臨床愈合時(shí)間3～8個(gè)月。按照Hohl膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)（≥27分）42例；良（26～20分）11例；中（19～10分）5例；差（9～6分）0例?？們?yōu)良率達(dá)91.38%。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下鎖定鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折具有創(chuàng)傷小、復(fù)位可靠、固定穩(wěn)定、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，是治療脛骨平臺(tái)骨折的有效辦法。

關(guān)節(jié)鏡 脛骨平臺(tái)骨折 鎖定鋼板

隨著現(xiàn)代骨科的不斷發(fā)展，脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)理念也從傳統(tǒng)的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定轉(zhuǎn)變到現(xiàn)在的生物學(xué)固定，除了注重骨折的治療，同時(shí)也注重關(guān)節(jié)韌帶、半月板等組織的保護(hù)和治療。傳統(tǒng)手術(shù)需要切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后進(jìn)行復(fù)位、固定，因切口大、局部軟組織廣泛剝離、損傷膝前滑動(dòng)裝置、出血滲血多，常常造成術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連出現(xiàn)嚴(yán)重的功能障礙及一系列并發(fā)癥，且難以處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)合并損傷，臨床治療不當(dāng)易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)和關(guān)節(jié)僵硬等不良結(jié)果[1]，隨著治療觀念的不斷更新，有限切開(kāi)、直接或間接復(fù)位、生物學(xué)固定是目前脛骨平臺(tái)骨折治療的新方向[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例患者中，男36例，女22例，年齡24～58歲，平均年齡42.6歲，均為外傷后入院。按照Schatzker分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型21例，Ⅲ型18例，Ⅳ型13例，Ⅴ型和Ⅵ型往往因?yàn)楣钦鬯榱褔?yán)重，伴發(fā)損傷多，此次未作為選擇對(duì)象。其中合并半月板損傷8例、側(cè)副韌帶損傷4例，前交叉韌帶損傷6例，脛骨髁間嵴撕脫骨折7例，脛骨近段骨折5例，脛骨中上段開(kāi)放骨折2例。入院后常規(guī)骨牽引及對(duì)癥治療5～10d，術(shù)前行X線片及脛骨平臺(tái)CT＋三維重建，進(jìn)一步明確骨折的形態(tài)、大小、移位的方向、塌陷程度等。

1.2 操作方法

1.2.1 手術(shù)步驟：連續(xù)硬膜外麻醉或全麻滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，抬高患肢、驅(qū)血、氣囊止血帶充氣加壓，首先，采取膝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、外側(cè)入路，置入工作管道，常規(guī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)血凝塊及碎骨片，清理滑膜組織，探查是否存在半月板、交叉韌帶的損傷，明確骨折形態(tài)、塌陷程度及移位情況。其次，根據(jù)骨折形態(tài)，采取合適手術(shù)入路，通過(guò)牽引、擠壓、撬撥等方法復(fù)位，對(duì)于塌陷復(fù)位困難的可采用骨折窗技術(shù)輔助復(fù)位，復(fù)位后克氏針臨時(shí)固定，術(shù)中以C臂X光機(jī)透視，確定骨折是否復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)面是否平整。再以鎖定鋼板及螺釘固定，對(duì)于塌陷嚴(yán)重者，可采取自體骨或同種異體骨植骨，以利于術(shù)后骨折愈合。合并半月板損傷患者，根據(jù)損傷情況可行半月板修復(fù)，部分或全部切除。合并交叉韌帶斷裂者，均二期手術(shù)。合并髁間嵴撕脫骨折的患者，可在關(guān)節(jié)鏡下行骨隧道鋼絲固定。最后，關(guān)節(jié)鏡下觀察骨折復(fù)位情況及活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)骨折固定是否穩(wěn)定，沖洗關(guān)節(jié)后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射羅哌卡因1支，以利于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.2.2 圍手術(shù)期處理：術(shù)前1h及術(shù)后3d靜脈滴注廣譜抗生素。抬高患肢，傷口加壓包扎，保持患肢伸直位，術(shù)后24h開(kāi)始CPM屈伸膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。合并側(cè)副韌帶損傷者，術(shù)后行長(zhǎng)腿石膏固定3周。合并交叉韌帶損傷者，術(shù)后6個(gè)月骨愈合后再做二期重建。6周后X線證實(shí)骨愈合后可扶雙拐下床逐步恢復(fù)膝關(guān)節(jié)負(fù)重，12周后基本恢復(fù)正常負(fù)重。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者骨折均復(fù)位情況良好，手術(shù)切口均Ⅰ期愈合。58例患者均保持隨訪8～16個(gè)月。骨折臨床愈合時(shí)間3～8個(gè)月。無(wú)切口或關(guān)節(jié)感染，無(wú)皮膚壞死，無(wú)骨折延遲愈合，無(wú)關(guān)節(jié)僵硬，無(wú)骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。按照Hohl膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)（≥27分）42例；良（26～20分）11例；中（19～10分）5例；差（9～6分）0例?？們?yōu)良率達(dá)91.38%。

3 討論

3.1 采用“關(guān)節(jié)鏡”引導(dǎo)的優(yōu)勢(shì)及不足 優(yōu)勢(shì)：（1）在關(guān)節(jié)鏡下可以直觀了解關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷，準(zhǔn)確了解關(guān)節(jié)面塌陷程度、骨折移位具體程度及范圍；（2）整個(gè)手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中對(duì)軟組織及骨骼的營(yíng)養(yǎng)血管破壞較小，保證了良好的血液循環(huán)；（3）關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下小切口操作可避免術(shù)中損傷膝前滑動(dòng)裝置，不需要翻轉(zhuǎn)髕骨，不需要打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，術(shù)中軟組織剝離較少，最大限度地減少了關(guān)節(jié)腔內(nèi)、外的粘連，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的長(zhǎng)切口及術(shù)中軟組織的過(guò)多剝離相比，更有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；（4）能在手術(shù)者直視下最大限度達(dá)到解剖復(fù)位，指導(dǎo)螺釘進(jìn)釘方向及加壓的松緊程度，指導(dǎo)鋼板、螺釘?shù)奈恢?，保證骨折的良好復(fù)位。不足：（1）手術(shù)視野存在一定局限性，對(duì)骨折具體形態(tài)的判斷存在不足；（2）需要手術(shù)醫(yī)生熟練掌握關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)、技巧；（3）在手術(shù)探查過(guò)程中，如果對(duì)患肢保護(hù)不當(dāng)，可能導(dǎo)致無(wú)移位的骨折產(chǎn)生移位、分離；（4）對(duì)于嚴(yán)重的粉碎性骨折或關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷時(shí)，關(guān)節(jié)鏡下仍難以進(jìn)行徹底處理，還需要轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)[3～5]。

3.2 選擇“鎖定鋼板”植入的優(yōu)勢(shì) （1）鎖定鋼板在骨折固定過(guò)程中具有普通鋼板和內(nèi)支架的作用。術(shù)中、術(shù)后可起到對(duì)關(guān)節(jié)面的支撐和整體的穩(wěn)定。（2）自鎖螺釘鎖定于鎖定板上，鎖定板下方的壓槽能減少與骨面的接觸，減少鋼板對(duì)骨界面的壓力作用，更加有利于保留骨膜的血運(yùn)，減少了骨折不愈合的發(fā)生率，縮短了骨折愈合的時(shí)間。（3）脛骨近端鎖定板是依據(jù)脛骨的基本解剖結(jié)構(gòu)來(lái)設(shè)計(jì)的，術(shù)中可以充分利用鎖定鋼板的解剖結(jié)構(gòu)來(lái)引導(dǎo)骨折復(fù)位、恢復(fù)肢體結(jié)構(gòu)力線，即骨折適應(yīng)鋼板，使手術(shù)操作簡(jiǎn)單化[6，7]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下鎖定鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折具有創(chuàng)傷小、復(fù)位可靠、固定穩(wěn)定、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療脛骨平臺(tái)骨折的有效辦法。

[1] 羅貝爾，陳曉，蘇佳燦.脛骨平臺(tái)骨折治療進(jìn)展〔J〕.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（12）：1147－1148.

[2] 侯筱魁，孫駿.脛骨平臺(tái)骨折的現(xiàn)代治療〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（3）：244－245.

[3] 吳彬，王海濱，賈存嶺，等.關(guān)節(jié)鏡輔助下多軸鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折〔J〕.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（10）：937－938.

[4] 楊柳，段小軍，郭林，等.關(guān)節(jié)鏡輔助下脛骨平臺(tái)骨折的微創(chuàng)治療〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志，2005，21：325－328.

[5] 謝水華，胡前芹，吳軍.關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折〔J〕.臨床骨科雜志，2011，14（2）：180－182.

[6] 童衛(wèi)華，劉浩，郭彩群，等.鎖定鋼板與普通解剖型鋼板置入治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效和安全性比較〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2013，24（22）：3311－3313.

[7] 吳彬，王海濱，賈存嶺，等.關(guān)節(jié)鏡輔助下鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折〔J〕.實(shí)用骨科雜志，2014，20（5）：420－422.

（編輯羽飛）

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1001－7585（2015）12－1609－02

2014－10－21