是 旌 王壽海 周繼業(yè) 江蘇省常州市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科 213032

急診手術(shù)治療顳底硬膜外血腫17例分析

是 旌 王壽海 周繼業(yè) 江蘇省常州市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科 213032

目的：探討急診手術(shù)治療顳底硬膜外血腫的臨床特點(diǎn)及手術(shù)技巧。方法：回顧性分析近4年來(lái)我科急診手術(shù)治療的17例顳底硬膜外血腫的臨床資料。結(jié)果：術(shù)后隨訪半年，按GOS評(píng)定，恢復(fù)良好14例，中度殘疾2例，重度殘疾1例。結(jié)論：需急診手術(shù)治療的顳底硬膜外血腫，病情進(jìn)展快，腦疝發(fā)生率高，掌握手術(shù)指征，及時(shí)手術(shù)，術(shù)中采取合適的止血措施，可改善患者預(yù)后。

硬膜外血腫 顳底 手術(shù)

急性創(chuàng)傷性硬膜外血腫是一種常見(jiàn)的顱腦損傷類型，多發(fā)生于幕上半球，如能得到及時(shí)救治，大多預(yù)后良好。顳底硬膜外血腫因位置低，鄰近腦干，加上中顱窩底的解剖特點(diǎn)，在臨床表現(xiàn)、手術(shù)方法上與其他部位的硬膜外血腫均有不同之處[1］，部分顳底硬膜外血腫病例病情進(jìn)展迅速，需急診手術(shù)搶救。近4年來(lái)，我科急診手術(shù)治療17例顳底硬膜外血腫，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例患者中，男13例，女4例；年齡18～50歲，平均年齡33歲。車禍傷12例，跌傷3例，打擊傷2例。從受傷到CT檢查發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫1～8h，平均1.5h。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）5～8分9例，9～12分5例，13～14分3例。傷后至術(shù)前呈典型昏迷－清醒－昏迷5例，持續(xù)昏迷5例，未昏迷轉(zhuǎn)為昏迷4例，雖意識(shí)障礙仍未昏迷3例。術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大1例，單側(cè)瞳孔散大12例，雙側(cè)瞳孔等大但光反射遲鈍4例。腦脊液耳漏5例，面神經(jīng)損傷4例，對(duì)側(cè)肢體偏癱6例，單側(cè)病理征陽(yáng)性6例，雙側(cè)病理征陽(yáng)性1例。

1.3 影像學(xué)檢查 均行頭顱CT檢查，證實(shí)顳底硬膜外血腫，血腫量＜20ml 3例，20～50ml 10例，＞50ml 4例，血腫大的向額葉、頂葉發(fā)展，伴有顳骨骨折11例。

1.4 治療方法 對(duì)于顳底硬膜外血腫＞20ml的采取手術(shù)治療；3例出血量較小的先行保守治療，因頭顱CT復(fù)查見(jiàn)血腫＞20ml中轉(zhuǎn)手術(shù)。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，根據(jù)血腫部位采用顳部或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，骨瓣開(kāi)顱清除硬膜外血腫，骨窗盡量靠近中顱窩底。術(shù)中根據(jù)不同出血原因使用不同止血方法，具體為：腦膜中動(dòng)脈出血，予雙極電凝、硬腦膜懸吊止血，如效果不佳，可經(jīng)中顱窩底用小棉球堵塞棘孔；顱底骨折板障出血、導(dǎo)血管損傷或來(lái)源不明的靜脈出血，可縱向剪開(kāi)硬腦膜少許，吸除積血，用骨蠟封閉骨折出血處，明膠海綿填塞，手指經(jīng)硬膜下間隙將硬膜壓向顱底，同時(shí)取醫(yī)用耳腦膠封涂，使硬腦膜與顱底粘連，再懸吊硬腦膜。

1.5 GOS預(yù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）恢復(fù)良好：恢復(fù)正常生活，但有輕度缺陷；（2）中度殘疾：患者可獨(dú)立生活但有欠缺，過(guò)去的某些活動(dòng)不再可能參加；（3）重度殘疾：清醒、殘疾，日常生活需要照料；（4）植物生存：不能作出有意義的反應(yīng)，有自主呼吸，有時(shí)可自發(fā)睜眼，并能隨物轉(zhuǎn)動(dòng)眼睛；（5）死亡。

2 結(jié)果

術(shù)后頭顱CT復(fù)查見(jiàn)血腫清除滿意，隨訪半年后按GOS評(píng)定恢復(fù)良好14例，中度殘疾2例，重度殘疾1例，無(wú)死亡及植物生存。

3 討論

單純急性硬膜外血腫是一種繼發(fā)性顱腦損傷，一般原發(fā)性損傷較輕，所以如果能得到及時(shí)救治預(yù)后均較好。顱中窩底由蝶骨大翼、顳骨巖部和鱗部構(gòu)成，容納腦的顳葉，顳葉內(nèi)側(cè)面靠近小腦天幕和中腦，在蝶骨大翼的根部有棘孔，腦膜中動(dòng)脈從中通過(guò)，蝶鞍的兩側(cè)是海綿竇，巖骨上方有巖上竇，卵圓孔處有導(dǎo)血管連接海綿竇與翼靜脈叢[2］。以上解剖特點(diǎn)決定了顳底硬膜外血腫在臨床特點(diǎn)、手術(shù)指征、手術(shù)方法上與其他部位硬膜外血腫的不同之處。

分析本組急診手術(shù)治療的顳底硬膜外血腫病例，在臨床上有如下特點(diǎn)：（1）平均年齡33歲，提示青年人易發(fā)，與顱底硬膜較老年人相對(duì)疏松有關(guān)。（2）短時(shí)間內(nèi)出血多，病情進(jìn)展快，可無(wú)中間清醒期或中間清醒期短。（3）早期可形成小腦幕裂孔疝。（4）常合并顳骨、顱底骨折，腦脊液漏，面神經(jīng)損傷。

關(guān)于手術(shù)指征，結(jié)合顳底解剖的特點(diǎn)，《急性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)指南之解讀》中明確顳部硬膜外血腫＞20ml可采取手術(shù)治療而非常規(guī)的30ml[3］。對(duì)于保守治療的患者，應(yīng)注意觀察臨床表現(xiàn)，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，一旦有手術(shù)指征，盡量在腦疝之前中轉(zhuǎn)手術(shù)[4］。

手術(shù)均在氣管插管靜脈復(fù)合全麻下進(jìn)行，根據(jù)血腫部位及大小選擇靠近顱底的顳部或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，行骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，骨窗形成時(shí)，對(duì)于有顱底骨折的患者，動(dòng)作要輕柔，避免骨折程度加重，引起出血加劇或顱神經(jīng)損傷，如無(wú)活動(dòng)性出血，顳底硬膜外血腫不需完全清除，以免引起新的出血。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)是腦膜中動(dòng)脈出血，可先予雙極電凝、硬腦膜懸吊止血，效果不佳，可經(jīng)中顱窩底暴露棘孔然后用小棉球堵塞[5，6］。對(duì)于顱底骨折板障出血、導(dǎo)血管損傷或來(lái)源不明的靜脈出血，因顱中窩位置低，不能像幕上凸面硬膜外出血一樣沿骨窗四周懸吊硬腦膜止血，易造成血腫殘留及復(fù)發(fā)，此時(shí)可縱向剪開(kāi)硬腦膜少許，吸除積血，用骨蠟封閉骨折出血處，快速明膠海綿填塞，手指經(jīng)硬膜下間隙將硬膜壓向顱底，同時(shí)取醫(yī)用耳腦膠封涂，使硬腦膜與顱底粘連，范圍較大的可分次進(jìn)行，最后懸吊硬腦膜。術(shù)中腦壓不高、腦搏動(dòng)好，術(shù)前無(wú)腦疝或腦疝時(shí)間短的可保留骨瓣，其余的去除骨瓣。術(shù)后留置硬膜外引流管，48h后拔除，注意觀察意識(shí)、瞳孔、復(fù)查頭顱CT，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顳底遲發(fā)性血腫形成。

病情進(jìn)展迅速的顳底急性硬膜外血腫如能得到及時(shí)救治，預(yù)后良好。本組術(shù)后頭顱CT復(fù)查見(jiàn)血腫清除滿意，無(wú)復(fù)發(fā)。雖有重度殘疾1例，與外傷后未及時(shí)就診，來(lái)院時(shí)已腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔散大有關(guān)。

因此，臨床上對(duì)進(jìn)展迅速的顳底硬膜外血腫，應(yīng)引起重視。早期診斷，密切觀察，有手術(shù)指征的及時(shí)手術(shù)，術(shù)中根據(jù)出血來(lái)源采取相應(yīng)的止血措施，能減少死亡及遲發(fā)血腫形成，改善患者預(yù)后。

[1]馮魯乾，劉健，楊華，等.中顱窩底急性硬膜外血腫手術(shù)治療體會(huì)〔J〕.貴州醫(yī)藥，2011，35（6）：518.

[2]王忠誠(chéng)，主編.王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)〔M〕.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2010：6.

[3]劉佰運(yùn)，江基堯，張賽.急性顱腦損傷手術(shù)指南解讀〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（12）：944.

[4]陶建坤，王偉，王曉宏.急性硬膜外血腫48例臨床分析〔J〕.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（6）：369－371.

[5]吳在德，吳肇漢，主編.外科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：257.

[6]吳孟超，吳在德，主編.黃家駟外科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：847.

（編輯紫蘇）

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