李　靜，余　帆(綜述)，徐彤彤(審校)

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院特需病區(qū)，廣西 桂林 541001)

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cIMT、Hcy檢測(cè)在高血壓病情評(píng)估及并發(fā)癥預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值

李靜△，余帆(綜述)，徐彤彤※(審校)

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院特需病區(qū)，廣西 桂林 541001)

摘要：高血壓是以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的慢性疾病，是動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、腦卒中等多種心、腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。近年我國(guó)高血壓患病率呈上升趨勢(shì)，全國(guó)高血壓患者已超3億。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(cIMT)是檢測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)且與高血壓危險(xiǎn)分層密切相關(guān)，同型半胱氨酸(Hcy)通過(guò)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、誘導(dǎo)血栓形成、促進(jìn)平滑肌增生等途徑導(dǎo)致高血壓病情進(jìn)展并引起相應(yīng)靶器官損傷。大量研究表明臨床檢測(cè)cIMT、Hcy對(duì)高血壓病情評(píng)估及并發(fā)癥預(yù)測(cè)十分重要。

關(guān)鍵詞：高血壓； 頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度；同型半胱氨酸

隨著我國(guó)人口逐步進(jìn)入老齡化，高血壓患病率逐年上升，如病情得不到及時(shí)控制可對(duì)心、腦、腎等諸多器官造成嚴(yán)重?fù)p害[1]。上述器官受損的共同機(jī)制為動(dòng)脈粥樣硬化，故高血壓的治療除控制血壓外更應(yīng)注重防治動(dòng)脈粥樣硬化。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(carotid intima media thickness,cIMT)是預(yù)測(cè)高血壓患者冠狀動(dòng)脈和其他血管病變的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)，可在發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化前反映血管內(nèi)皮功能；同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是甲硫氨酸轉(zhuǎn)甲基后的代謝產(chǎn)物，通過(guò)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞及促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增生等途徑促進(jìn)血管硬化。臨床檢測(cè)以上兩種指標(biāo)可了解高血壓患者血管功能，在管壁出現(xiàn)粥樣斑塊前通過(guò)飲食調(diào)節(jié)及藥物治療及時(shí)阻止血管功能進(jìn)一步減退，延緩高血壓病情發(fā)展和并發(fā)癥發(fā)生。現(xiàn)就臨床檢測(cè)cIMT、Hcy對(duì)高血壓病情評(píng)估及并發(fā)癥預(yù)測(cè)的意義進(jìn)行綜述。

1CIMT

頸動(dòng)脈為人體中動(dòng)脈，其位置表淺易于測(cè)量，可準(zhǔn)確地反映冠狀動(dòng)脈及全身動(dòng)脈系統(tǒng)情況。作為血管功能檢測(cè)指標(biāo)之一，高頻超聲測(cè)量cIMT具有無(wú)創(chuàng)、精確度高和分辨率強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，與應(yīng)用病理學(xué)技術(shù)測(cè)量cIMT相比兩者差異微小[2]。cIMT 的突出特點(diǎn)為可在動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)局限性斑塊前反映血管內(nèi)皮功能改變，且cIMT增厚的頸動(dòng)脈更易產(chǎn)生粥樣斑塊。長(zhǎng)期高血壓引起血管內(nèi)膜損傷、內(nèi)膜細(xì)胞連續(xù)性中斷，內(nèi)皮下組織暴露引起血小板聚集形成附壁血栓。內(nèi)膜功能受損導(dǎo)致內(nèi)皮素生成過(guò)多進(jìn)一步加重血管內(nèi)膜損傷，加速高血壓病情進(jìn)展[3]。內(nèi)皮依賴性血管舒張功能可用血管內(nèi)徑擴(kuò)張比值評(píng)估，研究者應(yīng)用超聲檢測(cè)高血壓患者cIMT和血管內(nèi)徑擴(kuò)張比值后發(fā)現(xiàn)兩者存在負(fù)相關(guān)，提示cIMT可在血管壁發(fā)生形態(tài)變化前反映內(nèi)皮依賴性舒張功能[4]。

1.1臨床檢測(cè)cIMT對(duì)高血壓病情評(píng)估的意義2003年歐洲高血壓指南將cIMT作為評(píng)價(jià)靶器官損害的重要標(biāo)志，2010年中國(guó)高血壓防治指南指出cIMT增加及斑塊形成是高血壓亞臨床靶器官損害的表現(xiàn)，故重視cIMT的動(dòng)態(tài)變化對(duì)高血壓病情評(píng)估十分重要。研究表明，與正常人群相比高血壓患者cIMT明顯增加，且cIMT與高血壓分級(jí)呈正相關(guān)[5]。當(dāng)收縮壓>120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、脈壓>36 mmHg時(shí)cIMT開始增厚，隨收縮壓增至140 mmHg時(shí)cIMT 加速增厚且更易產(chǎn)生斑塊[6]。除收縮壓和脈壓外，脈壓指數(shù)也是血管硬化的指標(biāo)，能綜合反映血管動(dòng)態(tài)順應(yīng)性和固有順應(yīng)性，對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值高于收縮壓、舒張壓及脈壓。研究發(fā)現(xiàn)，cIMT除反映血壓及脈壓水平外，與脈壓指數(shù)間也存在顯著正相關(guān)[7]。

作為反映血管功能的靈敏指標(biāo)，cIMT不僅能反映高血壓患者血壓升高的程度，也能反映正常高值血壓者血管內(nèi)皮功能。據(jù)研究：未達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的正常高值血壓者，其血壓升高程度與cIMT呈正相關(guān)，其血管內(nèi)皮功能與cIMT呈負(fù)相關(guān)[8]。除評(píng)估血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度外，cIMT也可反映心率快慢。高血壓患者因交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)引起心率加快，心率加快又增大動(dòng)脈壁所受壓力進(jìn)而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，對(duì)高血壓患者心率與cIMT進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)cIMT 與心率呈顯著正相關(guān)[9]。故臨床檢測(cè)高血壓患者cIMT對(duì)避免因交感神經(jīng)過(guò)度興奮導(dǎo)致的靶器官損害有一定意義。

1.2臨床檢測(cè)cIMT對(duì)高血壓并發(fā)癥預(yù)測(cè)的意義臨床檢測(cè)cIMT可在冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化前反映冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮受損程度，且cIMT大小與冠狀動(dòng)脈造影所示的血管病變情況具有高度一致性[10]，對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的預(yù)測(cè)具有重要意義。長(zhǎng)期高血壓可引起心室肥厚和血管順應(yīng)性減退，若不及時(shí)治療將導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力不足引起心肌缺血，對(duì)cIMT已增高的單純高血壓患者行心電圖檢查，雖未患冠心病，但其心電圖已表現(xiàn)ST段壓低[11]。進(jìn)一步對(duì)未患冠心病的高血壓患者監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)ST段壓低的患者cIMT顯著高于未出現(xiàn)ST段壓低的患者，提示cIMT對(duì)預(yù)測(cè)高血壓患者冠心病的發(fā)生具有一定價(jià)值[12]。

高血壓是腦卒中及腔隙性腦梗死等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，約80%的腦血管意外與高血壓病史有關(guān)[13]。高血壓引起血管壁粥樣斑塊形成，斑塊在血流的沖擊作用下破裂并激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致多種腦血管疾病發(fā)生。由于頸動(dòng)脈供應(yīng)全腦血流量的70%～85%，故cIMT增厚是高血壓患者腦卒中、腔隙性腦梗死等并發(fā)癥的危險(xiǎn)因子[14]。對(duì)腦梗死患者及健康體檢者行cIMT檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)腦梗死患者cIMT遠(yuǎn)較體檢者高，且cIMT與梗死范圍呈正相關(guān)[15]。近期研究發(fā)現(xiàn)[16]，cIMT可用于識(shí)別高血壓合并缺血性腦卒中的不同亞型，與腔隙性腦梗死相比，非腔隙性腦梗死其cIMT增高更明顯，cIMT每增加0.1 mm，非腔隙性腦梗死發(fā)生率增加26%。故早期檢測(cè)cIMT可及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦梗死、腦卒中等缺血性腦病的高危人群，有利于降低高血壓患者的病死率及致殘率。

2Hcy

Hcy又稱高半胱氨酸，是人體非必需氨基酸的一種，為甲硫氨酸轉(zhuǎn)甲基后的代謝產(chǎn)物。人體內(nèi)Hcy以3種形式存在：Hcy、Hcy二硫化物、胱氨酸-Hcy。血漿中約70% Hcy以二硫鍵與白蛋白結(jié)合，約30% Hcy以游離態(tài)存在，血漿Hcy指3種 Hcy形式之和。正常血漿Hcy水平為5～15 μmol/L，當(dāng)Hcy≥10 μmol/L則為高Hcy血癥[17]。

2.1臨床檢測(cè)Hcy對(duì)高血壓病情評(píng)估的意義隨著“H型高血壓” 概念提出，Hcy與高血壓的關(guān)系越來(lái)越受到人們的重視，《中國(guó)高血壓防治指南2010》將血漿Hcy≥10.0 μmol/L作為新的心血管危險(xiǎn)因素納入高血壓危險(xiǎn)分層中。研究表明,血漿Hcy水平升高是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[18]，其促進(jìn)高血壓病情進(jìn)展的機(jī)制為：①損傷血管內(nèi)膜：基質(zhì)金屬蛋白酶9可分解細(xì)胞外基質(zhì)成分引起血管內(nèi)膜損傷[19]，內(nèi)源性血管舒張因子一氧化氮可降低其對(duì)血管內(nèi)膜的損傷所用。血清Hcy水平增高抑制了一氧化氮的合成及生物活性，從而解除一氧化氮對(duì)基質(zhì)金屬蛋白酶9的抑制作用，造成血管內(nèi)膜損傷[20]。②刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖：Hcy可直接增強(qiáng)血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)信使RNA和fos癌基因的表達(dá)，誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞從靜止期進(jìn)入分裂期。此外，Hcy可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌多種炎性因子，誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞進(jìn)行有絲分裂。血管內(nèi)膜受損及平滑肌細(xì)胞過(guò)度增殖最終導(dǎo)致動(dòng)脈管壁增厚、彈性降低，血壓升高。

對(duì)我國(guó)六座城市高血壓人群血漿Hcy水平的數(shù)據(jù)研究顯示，目前我國(guó)成年高血壓患者伴有高Hcy血癥的比例在男性中占91%，女性中占60%。血漿Hcy水平>18 μmol/L時(shí)，健康人患高血壓的危險(xiǎn)性將增加3倍[21]。一項(xiàng)關(guān)于Hcy與血壓關(guān)系的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)[17]，在排除年齡、體質(zhì)量、吸煙等危險(xiǎn)因素干擾后，Hcy每升高5 μmol/L，男、女性血壓升高分別為0.5～0.7 mmHg和0.7～1.2 mmHg。Xun等[22]對(duì)4400名美國(guó)青少年作了20年隨訪觀察后發(fā)現(xiàn)，控制青少年血漿Hcy水平在正常范圍可明顯降低其今后高血壓的發(fā)病率。在以單純收縮期高血壓為主要類型的老年人群中，Hcy水平不僅反映收縮壓水平，而且與血壓晝夜節(jié)律密切相關(guān)[23]。

2.2臨床檢測(cè)血漿Hcy水平對(duì)高血壓并發(fā)癥預(yù)測(cè)的意義國(guó)外學(xué)者對(duì)高血壓人群進(jìn)行大樣本流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[24]，伴Hcy水平增高的高血壓患者其心血管事件發(fā)生率較單純高血壓患者高5倍。另一項(xiàng)對(duì)高血壓人群的前瞻性薈萃分析在校正年齡、性別、高膽固醇等危險(xiǎn)因素后，Hcy水平每升高3 μmol/L 腦卒中及冠心病的患病率分別增加19%與11%[25]。故密切監(jiān)測(cè)血漿Hcy水平對(duì)高血壓患者心、腦血管并發(fā)癥的預(yù)防有重要意義。

研究表明，H型高血壓患者更易發(fā)生冠心病[26-27]，其過(guò)高的血壓水平和Hcy水平聯(lián)合作用于血管壁，通過(guò)氧化低密度脂蛋白和降低抗凝血酶活性等途徑增加冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)[28]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，Hcy可增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)超氧化物歧化酶和過(guò)氧化氫酶水平，通過(guò)加重血管平滑肌細(xì)胞的氧化損傷導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化[29]。以往報(bào)道認(rèn)為高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但hs-CRP是炎癥反應(yīng)的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其特異性遠(yuǎn)較Hcy差。目前研究表明，Hcy對(duì)高血壓患者冠心病的預(yù)測(cè)作用遠(yuǎn)大于hs-CRP[30]。

此外，高Hcy血癥和高血壓對(duì)腦損傷起協(xié)同作用，H型高血壓更是我國(guó)腦卒中發(fā)病的最重要誘因。對(duì)我國(guó)1993～2008年近20萬(wàn)高血壓人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高Hcy水平可增加腦卒中的患病率[31]。研究表明，老年高血壓患者的血漿Hcy水平升高可削弱認(rèn)知能力，在補(bǔ)充葉酸和維生素B12后認(rèn)知能力并沒有得到改善[32]。Firbank等[33]對(duì)80例老年高血壓患者進(jìn)行兩年隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，H型高血壓患者比Hcy水平正常的高血壓患者更易發(fā)生腦萎縮，且血漿Hcy水平與白質(zhì)萎縮率、海馬基線體積和海馬萎縮率相關(guān)，與全球灰質(zhì)萎縮無(wú)關(guān)。關(guān)于Hcy更易損害哪些腦組織及其對(duì)腦組織的損傷作用與缺乏維生素B和葉酸是否有關(guān)仍需進(jìn)行更多研究。

3小結(jié)

高血壓是以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，其治療的主要目的是延緩心、腦血管等靶器官損害，最大限度地降低致殘率及病死率。從患高血壓到最終發(fā)生心、腦血管事件的整個(gè)疾病發(fā)展過(guò)程中，動(dòng)脈粥樣硬化是極其重要的中間環(huán)節(jié)，故防治動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)延緩高血壓病情進(jìn)展及并發(fā)癥發(fā)生十分重要。cIMT和Hcy與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，且臨床檢測(cè)相對(duì)簡(jiǎn)便、易于推廣。此外，Hcy與cIMT具有較高依從性，cIMT隨Hcy水平升高而增加[34]，若能聯(lián)合檢測(cè)cIMT、Hcy及其他傳統(tǒng)高血壓危險(xiǎn)因子(血脂、血糖等)將對(duì)高血壓病情評(píng)估及并發(fā)癥預(yù)測(cè)產(chǎn)生巨大幫助，具有廣闊前景。

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The Application of cIMT and Hcy in the Evaluation of Hypertension and the Prediction of Complications

LIJing,YUFan,XUTong-tong.

(DepartmentofSpecialUnites,AffiliatedHospitalofGuilinMedicalCollege,Guilin541001,China)

Abstract:Hypertension is an artery blood pressure rising as the main performance of chronic disease,it is an important risk factor of atherosclerosis,coronary heart disease,stroke and other kinds of heart,brain and vascular diseases.Recently the incidence of hypertension is rising in our country.The number of hypertensive patients is more than 300 million.Carotid intima media thickness(cIMT)is a noninvasive indicator for testing the atherosclerosis.It is also closely related with hypertension risk classification.High serum homocysteine(Hcy)is an independent risk factor for hypertension.It leads to high blood pressure and corresponds target organ complications by injuring the vascular endothelial cells,promoting intravascular thrombosis,and causing vascular smooth muscle hyperplasia.There are many researches show that it is very important to test cIMT and Hcy on hypertensive patients for disease assessment and the prediction of complications.

Key words：Hypertension; Carotid intima media thickness; Homocysteine

收稿日期：2014-07-28修回日期：2014-10-25編輯：樓立理

基金項(xiàng)目：廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)研究與開發(fā)課題(S201316-03)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.047

中圖分類號(hào)R544.11

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)07-1273-03