劉雅麗，陳宣華，張鳳敏，姚麗萍，張巖波

（1.山西省人口計生委科學(xué)研究所附屬不孕不育?？漆t(yī)院，山西 太原 030006；2.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 太原 030001）

妊娠期孕婦營養(yǎng)狀況與胎兒發(fā)生出生缺陷的相關(guān)性研究

Relationship between nutritional status of pregnant women and birth defects

劉雅麗1，陳宣華2，張鳳敏1，姚麗萍1，張巖波2

（1.山西省人口計生委科學(xué)研究所附屬不孕不育?？漆t(yī)院，山西 太原 030006；2.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 太原 030001）

目的：通過對山西省部分縣（市）出生缺陷現(xiàn)狀的調(diào)查，探討妊娠期孕婦營養(yǎng)狀況與胎兒發(fā)生出生缺陷的相關(guān)性，為預(yù)防胎兒出生缺陷的發(fā)生提供理論依據(jù)。方法：在山西省6縣（市）對符合條件的已生育婦女及其出生兒采取問卷方式進行回顧性調(diào)查，通過Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，SAS 9.21軟件進行統(tǒng)計描述，隨機效應(yīng)logistic回歸分析，了解孕期孕產(chǎn)婦攝食肉類、蔬菜類及增補葉酸情況與出生缺陷發(fā)生率之間的關(guān)系。結(jié)果：共收回有效問卷36 716份，調(diào)查對象發(fā)生出生缺陷的比例為134.55/萬。出生缺陷種類以先天性心臟病最為常見，其次為唇腭裂、指/趾畸形，分別占總出生缺陷人數(shù)的42.1%、27.1%和11.3%。調(diào)查顯示被調(diào)查對象不吃肉類的占7.7%，其出生缺陷發(fā)生率為1.87%；偶爾吃肉類的占68.1%，出生缺陷發(fā)生率為1.33%；經(jīng)常吃肉類的占24.2%，出生缺陷發(fā)生率為1.21%。被調(diào)查對象不吃蔬菜的占1.7%，出生缺陷發(fā)生率為1.62%；偶爾吃蔬菜的占33.6%，出生缺陷發(fā)生率為1.43%；經(jīng)常吃蔬菜的占64.7%，出生缺陷發(fā)生率為1.30%；被調(diào)查對象無葉酸增補的占60.6%，出生缺陷發(fā)生率為1.35%；有葉酸增補的占39.4%，出生缺陷發(fā)生率為1.34%。固定效應(yīng)參數(shù)估計和Ⅲ型假設(shè)檢驗均顯示蔬菜和增補葉酸計數(shù)有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。結(jié)論：妊娠期孕婦營養(yǎng)狀況與出生缺陷的發(fā)生率直接相關(guān)，營養(yǎng)的不均衡會明顯增加出生缺陷發(fā)生概率，所以孕期孕婦的飲食指導(dǎo)至關(guān)重要。關(guān)鍵詞 出生缺陷；飲食；妊娠期

出生缺陷（birth defect，BD）又稱先天疾病或先天異常，是指嬰兒在出生前，在母親的子宮內(nèi)發(fā)生的發(fā)育異常，而非分娩損傷所致的個體形態(tài)、結(jié)構(gòu)等方面的異常［1］，包括先天畸形、殘疾和染色體異常。出生缺陷已成為重要的人口健康問題，嚴重影響中國人口出生素質(zhì)。人體胚胎發(fā)育過程非常復(fù)雜，出生缺陷病因同樣非常復(fù)雜，對這樣雙重復(fù)雜體系的認識難度很大，尤其是對其病因和發(fā)生機制的研究更是困難重重［2］。因此，出生缺陷研究應(yīng)有明確的定位，應(yīng)將提高出生缺陷的可控性作為研究目的。本文從妊娠期孕婦飲食情況著手調(diào)查，研究出生缺陷的發(fā)生與孕期營養(yǎng)狀況的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

調(diào)查對象為妊娠年齡在20歲～35歲之間，非近親結(jié)婚且排除家族性遺傳病和妊娠期有毒物質(zhì)、放射線等接觸史的已生育婦女及其出生兒。依據(jù)山西省各地區(qū)區(qū)域特點，重點考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平和人口綜合素質(zhì)，選擇了具有一定代表性的6個縣（市）作為調(diào)查區(qū)域，對這6個縣（市）所有符合條件的對象進行調(diào)查?，F(xiàn)場調(diào)查時間為2006年1月1日－2008年12月31日，共調(diào)查人群36 716人。

1.2 研究方法

通過問卷和現(xiàn)場查看方式，采用自行設(shè)計的母兒情況調(diào)查表，由經(jīng)過培訓(xùn)的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級調(diào)查員對所有出生兒（無論現(xiàn)在尚存與否）及母親進行直接或間接詢問，并由調(diào)查員填寫調(diào)查表，調(diào)查的主要內(nèi)容包括婦女妊娠次數(shù)、每次妊娠期飲食狀況、妊娠結(jié)局和出生兒健康狀況等。出生缺陷的診斷嚴格按照《中國出生缺陷人群監(jiān)測方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。為確保研究的有效性，調(diào)查資料由省督導(dǎo)員按照1%的比例對調(diào)查對象情況進行電話復(fù)核。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，SAS9.21軟件進行統(tǒng)計描述，隨機效應(yīng)logistic回歸分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次共納入符合條件的調(diào)查對象36 716例，出生缺陷兒共494例，其中單發(fā)畸形為459例，多發(fā)畸形為35例。所調(diào)查的6縣（市）3年總出生缺陷發(fā)生率為134.55/萬。

2.1 出生缺陷的種類

494例出生缺陷中涉及出生缺陷種類共17種，以先天性心臟病居首位，占42.11%，其次依次為唇

腭裂、指/趾畸形、顯性/隱性脊柱裂、外耳畸形等。結(jié)果見表1。

表1 調(diào)查中主要出生缺陷病種發(fā)生率

2.2 調(diào)查對象孕期的飲食狀況

本次調(diào)查孕婦飲食中肉類、蔬菜及增補葉酸情況，結(jié)果見表2、表3。飲食肉類中不吃肉類的占7.7%，出生缺陷發(fā)生率為1.87%；偶爾吃肉類的占68.1%，出生缺陷發(fā)生率為1.33%；經(jīng)常吃肉類的占24.2%，出生缺陷發(fā)生率為1.21%。飲食蔬菜中不吃蔬菜的占1.7%，出生缺陷發(fā)生率為1.62%；偶爾吃蔬菜的占33.6%，出生缺陷發(fā)生率為1.43%；經(jīng)常吃蔬菜的占64.7%，出生缺陷發(fā)生率為1.30%。無葉酸增補的占60.6%，出生缺陷發(fā)生率為1.35%；有葉酸增補的占39.4%，出生缺陷發(fā)生率為1.34%。固定效應(yīng)X的參數(shù)估計值和假設(shè)檢驗，結(jié)果顯示蔬菜、葉酸計數(shù)有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），其參數(shù)估計值分別為－0.4547、－0.329 6，表明偶爾吃蔬菜的比不吃蔬菜的出生缺陷發(fā)生風(fēng)險降低36.5%［1－exp（－0.454 7）］；增補葉酸比不增補葉酸發(fā)生出生缺陷的風(fēng)險降低28.1%［1－exp（－0.329 6）］。固定效應(yīng)X的Ⅲ型假設(shè)檢驗，結(jié)果同樣顯示蔬菜、葉酸計數(shù)有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。結(jié)果見表4，表5。

表2 調(diào)查對象孕期的飲食狀況 ［例（%）］

表3 調(diào)查對象孕期的葉酸服用狀況

表4 固定效應(yīng)參數(shù)估計

表5 固定效應(yīng)Ⅲ型參數(shù)檢驗結(jié)果

3 討 論

出生缺陷嚴重影響中國出生人口素質(zhì)，成為重要的人口健康問題。科學(xué)、經(jīng)濟、有效地降低出生缺陷發(fā)生風(fēng)險及其疾病負擔(dān)，出生缺陷的病因?qū)W研究就顯得尤為重要，它為出生缺陷的預(yù)防提供理論基礎(chǔ)和預(yù)防方向。但因出生缺陷具有與其他疾病不同的特殊性，諸如出生缺陷種類繁多，大多數(shù)出生缺陷為低發(fā)或罕見疾病，導(dǎo)致出生缺陷的病因很復(fù)雜，很難歸咎于一個簡單的遺傳轉(zhuǎn)化。1984年，匈牙利在WHO支持下開展針對遺傳、不良生活方式、環(huán)境暴露、營養(yǎng)不良等因素的圍孕期保健工作，到1994年10年的干預(yù)結(jié)果表明，圍孕期保健顯著降低了先天畸形的發(fā)生率［3］。所以大部分出生缺陷是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，后者有時甚至起決定性作用［4］。其中孕期飲食情況與出生缺陷的發(fā)生現(xiàn)已公認為是密切相關(guān)的。英國科學(xué)家一致認為，女性在孕前和妊娠期采用高脂肪飲食等不良飲食方式，可能會導(dǎo)致孩子存在先天性缺陷。英國研究人員通過對老鼠的研究發(fā)現(xiàn)，孕婦飲食可能會與胎兒遺傳的基因發(fā)生互動，從而影響到孩子的出生缺陷類型與程度，如先天性心臟?。?］。同時，另有許多研究發(fā)現(xiàn)飲食與孕前保健行為、孕期疾病發(fā)生率、孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局、出生缺陷發(fā)生率等存在相關(guān)性［6－8］。

本次調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)不吃肉類的婦女發(fā)生出生缺陷的概率會比經(jīng)常吃肉類的大，而偶爾吃肉類的婦女發(fā)生出生缺陷的概率卻低于經(jīng)常吃肉類的婦女；吃蔬菜的婦女比不吃蔬菜的婦女出生缺陷發(fā)生率低29.9%；增補葉酸比不增補葉酸發(fā)生出生缺陷的風(fēng)險降低28.1%。由此可見，妊娠期飲食平衡與出生缺陷的發(fā)生密切相關(guān)。蔬菜和肉類中含有大量不同種類和數(shù)量的維生素和微量元素，是胚胎發(fā)育過程中不可缺少的營養(yǎng)素。

鋅是人體神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的必需微量元素，參與人體內(nèi)200多種酶、核酸及蛋白質(zhì)的合成，能影響細胞分裂、生長和再生。缺鋅可使核酸合成減少，蛋白質(zhì)合成緩慢，造成組織和器官的發(fā)育出現(xiàn)不同步，從而導(dǎo)致畸形［9］。

硒是谷胱甘肽過氧化物酶的成分，在消除自由基、保護細胞膜、核酸、蛋白質(zhì)的正常結(jié)構(gòu)和功能方面起著重要作用，是人類胚胎發(fā)育早期的必需微量元素。硒通過GSH－Px發(fā)揮強大的抗氧化作用，能對抗活性氧和自由基氧化細胞膜所產(chǎn)生的各種損害，如使DNA、RNA、酶等生化異常，干擾核酸、蛋白質(zhì)、

黏多糖及酶的合成及代謝，直接影響細胞分裂、生長發(fā)育、繁殖、遺傳等，從而保護細胞膜的穩(wěn)定性、通透性，使機體的生命活動得以正常進行。硒還能激活體液免疫，提高免疫功能，對抗汞、鉛、砷等有毒元素的胚胎毒性作用，防止鎘引起的胎盤壞死及致畸性。因此胚胎及胎兒缺硒，GSH-Px活性降低，脂代謝紊亂，抗自由基的能力減弱，自身保護能力降低，就會造成胚胎發(fā)育受阻。這些可能是胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的原因。缺硒的新生兒尤以早產(chǎn)兒可發(fā)生溶血性貧血。此外，硒在胎兒體內(nèi)不能蓄積，需靠母體不斷提供，因此孕婦攝入充足量的硒對新生兒血清硒的提高非常重要［10］。

葉酸屬B族維生素，是合成核酸所必需的元素，是細胞生長和組織修復(fù)所必備的物質(zhì)，更是胚胎發(fā)育過程中不可缺少的營養(yǎng)素［11］。葉酸的缺乏主要導(dǎo)致神經(jīng)管畸形、先天性心臟病和唇腭裂。葉酸對神經(jīng)管畸形的保護作用，其機制可能是胚胎形成和胎兒早期快速生長期往往是核酸和蛋白質(zhì)的合成最為旺盛的時期，對葉酸需求也最高，一旦葉酸補充不足，造成核酸和蛋白質(zhì)合成不足，引起神經(jīng)管發(fā)育不良，難以閉合。

脂肪和糖是食物中另外兩大營養(yǎng)物質(zhì)，它們可通過多種途徑干擾胚胎的發(fā)育過程。流行病學(xué)證實，膳食脂肪，特別是飽和脂肪酸的攝入不僅有降低糖耐量、增加胰島素抵抗的作用，而且還具有增加身體質(zhì)量的作用［12］。孕婦攝入脂肪較多可增加妊娠期糖尿病（GDM）的發(fā)病風(fēng)險［13］，而患GDM的孕婦胎兒畸形的發(fā)生率為4.8%，顯著高于非糖尿病孕婦的1.5%［14］。

所以，孕婦營養(yǎng)作為環(huán)境因素對胎兒的發(fā)育起著舉足輕重的作用。孕婦的營養(yǎng)不僅滿足孕婦自身生理需要，維持自身健康，還是提供合適的胎兒期母親內(nèi)環(huán)境、保證胎兒正常生長發(fā)育所必須的［15］。為此，要提高育齡婦女健康生育知識水平，同時警醒臨床醫(yī)生要格外重視飲食指導(dǎo)，要把它作為圍產(chǎn)期指導(dǎo)的一項重要內(nèi)容。

出生缺陷的研究仍然任重而道遠，為了我國的民生大計，應(yīng)該花大力氣致力于其病因與防控措施的研究。另外，無論是出生缺陷預(yù)防基礎(chǔ)性研究還是應(yīng)用性研究，均應(yīng)以社會醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，加強社會科學(xué)與基礎(chǔ)科學(xué)的交叉研究。

［1］江帆.出生缺陷預(yù)防［M］.北京：中國人口出版社，2009.

［2］鄭曉瑛.出生缺陷研究的再思考［J］.國際生殖健康/計劃生育雜志，2011，30（3）：156-157.

［3］Czeizel A E.Ten years of experience in periconceptional care［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1999，84（1）：43-49.

［4］鄭曉瑛，宋新民，陳功，等.出生缺陷干預(yù)的必要性和面臨的挑戰(zhàn)-多學(xué)科的思考［C］∥走向未來的人類文明：多學(xué)科的考察.第二屆“北大論壇”論文集.北京：“北大論壇”論文集編委會，2003：182-195.

［5］吳小琴，李盤，周曉娟，等.陜西省2010年出生缺陷流行特征分析［J］.中國兒童保健雜志，2012，20（5）：84-85.

［6］任愛國.美國基金會發(fā)布全球出生缺陷報告［J］.中國生育健康雜志，2006，17（2）：121-122.

［7］戴永蘭，王存花.內(nèi)蒙古東勝區(qū)免費婚檢狀況分析［J］.疾病監(jiān)測與控制雜志，2011，5（3）：177-178.

［8］胡梅發(fā).搞好婚前保健 保障生育健康［J］.中國生育健康雜志，2004，15（1）：12.

［9］周繼平.鋅、硒等微量元素與胎兒出生缺陷的關(guān)系［J］.醫(yī)學(xué)信息，2009，22（12）：1 153-1 154.

［10］顏世銘.硒缺乏與出生缺陷［J］.廣東微量元素科學(xué)，2008，15（4）：59.

［11］張淑敏.葉酸與妊娠［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2006，20（34）：62-65.

［12］車前紅，董幼丹，趙文娟，等.飲食因素與妊娠期糖尿病關(guān)系研究［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37（1）：34-35.

［13］蘇偉才，李明子.妊娠期糖尿病及其預(yù)防的研究進展［J］.中華護理雜志，2008，43（11）：1 045-1 046.

［14］Sheffield J S，Butler KosterE L，Casey B M，et al.Maternal diabesmel-litus and infant malformations［J］.Obstet Gyneco，2002，100（5 pt 1）∶925-930.

［15］姚方.妊娠期婦女營養(yǎng)需求與膳食原則［J］.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2009，5（6）：627-631.

（編輯：翟春濤）

R715.9

A

1671-0258（2015）05-0056-03

劉雅麗，主治醫(yī)師，E－mail：58491893@qq.com