韓濤，阿吉德，田青山

青海省人民醫(yī)院普外科，青海西寧 810000

膽囊息肉和膽囊結(jié)石是再臨床上比較常見外科疾病，隨著影像學(xué)技術(shù)（B 超和CT 技術(shù)）的不斷成熟，這兩種疾病的檢出率也相對應(yīng)的得到了提高，使得患者能夠在早期得到治療，但是傳統(tǒng)的治療方案往往以膽囊切除術(shù)（LC）的外科治療為主，由于開腹手術(shù)創(chuàng)口大，傷口愈合難，對患者身體損傷大，且患者在術(shù)往往出現(xiàn)膽道功能障礙，比如消化不良，胃食管返流、胃炎等并發(fā)癥，給患者造成很大的痛苦[1]。而有研究表明，膽囊不僅有儲存和排泄膽汁的功能，還有分泌膽汁和調(diào)節(jié)免疫的作用，對人體有著重要作用[2]?，F(xiàn)針對該院該院2012年1月—2013年12月年接受治療的膽囊息肉合并膽囊結(jié)石的110 患者的臨床研究，對腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的保膽手術(shù)以及傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)的臨床效果進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院2012年1月—2013年12月接受治療的膽囊息肉合并膽囊結(jié)石的患者110例作為研究對象，其中男性患者39例，女性患者71例，年齡21~67 歲，平均年齡（47.6±9.7）歲，病程1~14年，平均病程（4.5±2.8）年，患者均有一定的上腹部不適且有間歇加重，其中單發(fā)息肉41例，多發(fā)息肉69例，其中膽囊功能正?；颊?7例，功能不全患者43例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)臨床病理學(xué)診斷為膽囊息肉合并膽囊結(jié)石患者。②患者明確了解自身疾病且自愿受式。③所有患者均無手術(shù)禁忌。

按治療方案不同將所有受試患者分為實(shí)驗(yàn)組59例和觀察組51例，實(shí)驗(yàn)組男性19例，女性40例，平均年齡（47.2±9.5）歲，平均病程（4.2±2.6）年，對照組男性20例，女性31例，平均年齡（46.9±9.2）歲，平均病程（4.6±2.7）年，兩組患者在性別、年齡、病程長短以及病情等均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組實(shí)行全身麻醉進(jìn)行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽手術(shù)，患者采取仰臥，于臍上緣一指處取小弧形切口，插入氣腹針并注入CO2保持腹內(nèi)壓，插入大小適合的套管針，置入腹腔鏡詳細(xì)探察肝臟左右葉以及膽囊情況，以進(jìn)一步?jīng)Q定是否保留膽囊。如無異常情況，在腹腔鏡的引導(dǎo)下于膽囊底部以及對應(yīng)腹壁做一小切口，用彎鉗提出膽囊底部至腹腔外，同時(shí)拔除穿刺關(guān)閉氣腹。固定膽囊切開膽囊底部，置入膽道鏡，用吸引器沖吸內(nèi)部膽汁，觀察膽囊內(nèi)部黏膜情況，檢測膽囊息肉數(shù)量大小等特征性癥狀，用膽道鏡將膽囊息肉去除送入病理活檢，根據(jù)報(bào)告結(jié)果是否保留膽囊。采用取石籃或碎石吸取箱套取膽囊結(jié)石，且用膽道鏡仔細(xì)檢查息肉和結(jié)石是否完全取出，退出膽道鏡，清空并縫合膽囊，將膽囊放回腹腔，重新建立氣腹，用腹腔鏡探查膽囊是否滲血以及膽漏，拆除氣腹并退出腹腔鏡，最后縫合傷口。

對照組采取傳統(tǒng)常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)。使用腹腔鏡從肚臍附近插入腹腔，找到膽囊后，切斷血管和膽管，取出膽囊。如膽囊嚴(yán)重感染、發(fā)炎，或有巨型膽石，則開腹進(jìn)行膽囊切除。手術(shù)切口于右腹部、肋弓下。推開肝臟暴露膽囊，切斷連接肝臟與膽囊的血管和膽管，取出膽囊，并檢查膽總管是否被石頭阻塞。如果合并有感染，則需要留置一條小的管道引流數(shù)天。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、 術(shù)后首次活動(dòng)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并隨訪6~12 個(gè)月觀察患者疾病有無復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間，首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組患者平均手術(shù)時(shí)間為（93.8±32.5） min，對照組患者平均手術(shù)時(shí)間（90.2±33.7） min，兩組患者在平均手術(shù)時(shí)間上相比無顯著差異（P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組首次下床活動(dòng)時(shí)間（1.3±0.9）d，對照組為（3.9±1.2）d，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后住院時(shí)間（5.6±1.4）d，對照組（8.6±1.5）d。實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后平均首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間上都要短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間，首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間，首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）

實(shí)驗(yàn)組（n=59）對照組（n=51）t組別93.8±32.5 90.2±33.7 3.56手術(shù)時(shí)間（min）1.3±0.9 3.9±1.2 8.83 5.6±1.4 8.6±1.5 10.31首次下床活動(dòng)時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后無一例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為0%，對照組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者7例，其中肝膽損傷3例，膽汁瘺2例、返流性胃炎1例，腸梗阻1例，并發(fā)癥發(fā)生率13.7%，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.07,P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后隨訪的6~12 個(gè)月中，實(shí)驗(yàn)組無疾病復(fù)發(fā)病例，復(fù)發(fā)率為0%，對照組有3例發(fā)生膽總管結(jié)石。對照組復(fù)發(fā)率5.9%,實(shí)驗(yàn)組疾病復(fù)發(fā)率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.43,P<0.05)。

3 討論

有數(shù)據(jù)表明，在我國，膽囊結(jié)石發(fā)病率為和7%~10%，膽囊息肉的發(fā)病率為3%~7%,且有逐年增長的趨勢[3]。而目前醫(yī)學(xué)上的對于該疾病的治療手段還是以傳統(tǒng)的膽囊切除手術(shù)為主[4]。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷發(fā)展，膽囊對于人體的功能也受到醫(yī)學(xué)界的廣泛重視，膽囊作為人體的消化器官，有著濃縮和儲存膽汁，調(diào)節(jié)免疫的作用，能夠促進(jìn)食物的消化，在人體的消化體統(tǒng)中占有重要地位。而切除膽囊后，膽管雖然可以起到部分代替膽囊的作用，但是由于膽管不能濃縮膽汁，使得患者在切除膽囊后容易出現(xiàn)明顯的消化不良等癥狀，有研究表明，切除膽囊還能夠增加患者結(jié)腸癌以及胰腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對患者的生活造成極為不利的影響[5]。

近年來，微創(chuàng)手術(shù)由于具有創(chuàng)傷小，機(jī)體恢復(fù)快,術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),且能夠避免手術(shù)中對機(jī)體造成一些較大的損傷或者出血而廣泛被醫(yī)學(xué)界所應(yīng)用于臨床。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行保膽術(shù)治療膽囊息肉、膽囊結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)中，應(yīng)用腹腔鏡合并膽道鏡能夠準(zhǔn)確定位傷口，使得手術(shù)切口小于常規(guī)開腹手術(shù)，減少對膽道的損傷及出血[6]，能夠詳細(xì)直觀的了解膽囊以周邊組織情況，在最大程度上避免膽囊息肉和膽囊結(jié)石的漏取，極大提高手術(shù)的治療效果，從而降低膽囊息肉、膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率[7]。且由于保留了膽囊，使得膽囊能夠繼續(xù)發(fā)揮原有的生理作用，可以降低患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。所以在該研究中，實(shí)驗(yàn)組的首次下床活動(dòng)時(shí)間（1.3±0.9）d 以及住院時(shí)間（5.6±1.4）d 明顯少于對照組（3.9±1.2）d、（8.6±1.5）d，且實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)率均為0%明顯低于對照組的13.7%、5.9%。

但在對患者實(shí)行保膽手術(shù)前，應(yīng)嚴(yán)格篩選病例：①應(yīng)經(jīng)B 超或者CT 檢查確診為膽囊結(jié)石，膽囊息肉，非腫瘤性膽囊，且功能良好。②術(shù)前應(yīng)檢查評估保膽手術(shù)中膽囊結(jié)石能否取凈。③膽囊近期無出血或是否有急性膽囊炎癥。且手術(shù)中對于切除的膽囊息肉應(yīng)作快速病理檢查，一旦發(fā)現(xiàn)膽囊息肉為惡性或有癌癥病變，應(yīng)實(shí)行膽囊切除術(shù)或改變方案施行膽囊癌根治術(shù)[8]。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽囊息肉合并膽囊結(jié)石的保膽術(shù)中臨床效果顯著，且能夠幫助患者快速回復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥少復(fù)發(fā)幾率低，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]蘇云.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(22):2437.

[2]柯自強(qiáng),董亨靜,何平等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽腸功能紊亂臨床分析[J].中國基層醫(yī)藥,2010,17(18):2528.

[3]雷福明,黃文生,崔士華.膽囊結(jié)石患者腸道通透性的改變及其意義[J].世界華人消化雜志,2012,20(31):3043.

[4]王寶娣.腹腔鏡膽囊切除手術(shù)護(hù)理配合[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(19):128-129.

[5]李靜靜,何小東,武嬌,等.膽囊切除對消化系統(tǒng)的遠(yuǎn)期影響[J].中華普通外科雜志,2013,28(6):484.

[6]LU Hw,Xue P,Zheng Q,et al.Application of treating cholecystalithiasis By laparoscope and choledochoscope for preservation of cholecyst [J].Modern Digestion & Intervention,2008, 13(2): 87-89.

[7]謝浩,龍昊,宋正偉,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(20):2359-2360,2363.

[8]侯元?jiǎng)P,馮德元,張東，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取息肉術(shù)治療膽囊息肉73例[J].臨床軍醫(yī)雜志,2010,38(6):916-917.