鄒麗峰

四川省成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科,四川成都 610500

血液透析是終末期腎病患者維持生命的重要手段。但透析的遠(yuǎn)期生存率仍不樂(lè)觀。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國(guó)，每年的血液透析患者仍有高于20%的死亡率。在歐洲約為14%~26%。門診血液透析患者由于病程長(zhǎng)，健康教育的效果受諸多外界因素的影響。不少病人在家中缺少監(jiān)督，自制力差，家屬護(hù)理知識(shí)缺乏，導(dǎo)致常規(guī)健康教育的效果不理想。隨著醫(yī)學(xué)模式向“生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變，我們相關(guān)的健康教育方式應(yīng)隨著轉(zhuǎn)變[1]。健康教育不應(yīng)只針對(duì)患者本人，而要將與患者相關(guān)的人群納入進(jìn)來(lái)，從而提高患者的依從性，改善治療效果。該院2012年開始對(duì)病人家屬實(shí)施同步健康教育，以探究更合理的健康教育方法。該研究通過(guò)實(shí)驗(yàn)的方法，探究對(duì)家屬實(shí)施同步健康教育對(duì)血液透析病人依從性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 患者一般資料及分組 隨機(jī)選取2012年1月—2013年1月在該科室門診血液透析患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：排除意識(shí)障礙，老年癡呆，離異或家中有重要變故的患者，均有完整的隨訪資料。60例患者中 其中男性32例，女性28例；透析時(shí)間≥3 個(gè)月；文化程度：小學(xué)以下6例，初中12例，高中及中專18例,大專12例,本科及以上12例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組兩組，各30人。觀察組30例患者中,其中男性16例，女性14例；年齡(54.8±11.2)歲。原發(fā)?。禾悄虿∧I病7例，高血壓腎病7例，慢性腎炎11例，慢性腎小管-間質(zhì)疾病5例。對(duì)照組30例患者中,其中男性15例，女性15例；年齡(53.2±10.5)歲。原發(fā)?。禾悄虿∧I病8例，高血壓腎病7例，慢性腎炎10例，慢性腎小管-間質(zhì)疾病5例。兩組在年齡、透析時(shí)間、原發(fā)病方面相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 家屬的選擇 （1）與患者居住在一起的患者的配偶或父母子女。（2）年齡大于18 歲。（3）是患者的主要照顧者。（4）排除以前有生理或心理疾病的家屬。向病人及家屬詳細(xì)介紹該次研究的目的，方法，內(nèi)容，取得病人和家屬的理解支持和配合。所有參加實(shí)驗(yàn)的病人及家屬均了解該次實(shí)驗(yàn)的內(nèi)容并自愿參加，簽訂知情同意書。

30 位家屬中 其中男性24例，女性36例；年齡（45 ±19）歲，文化程度：小學(xué)以下3例，初中9例，高中及中專6例,大專6例,本科及以上6例。

1.2 方法

1.2.1 健康教育的方法 觀察組： 根據(jù)該科制定的血液透析病人健康教育計(jì)劃對(duì)患者及家屬實(shí)施同步健康教育。①利用病人每次來(lái)透析的四個(gè)小時(shí)在透析室進(jìn)行循環(huán)視頻播放健康教育視頻進(jìn)行健康教育。②采用發(fā)放宣傳手冊(cè)的方式進(jìn)行健康教育。③口頭宣教： 每周對(duì)利用一次透析時(shí)間內(nèi)的1 h 對(duì)患者口頭健康宣教，根據(jù)病人存在的問(wèn)題針對(duì)性進(jìn)行，并傾聽病人的疑問(wèn)耐心解答。④專題講座形式的健康教育每月一次，由醫(yī)生或護(hù)士根據(jù)病人的整體情況制定詳細(xì)的授課計(jì)劃，發(fā)放到每個(gè)實(shí)驗(yàn)病人手中。連續(xù)2 次以上不來(lái)參加者，視為自動(dòng)退出實(shí)驗(yàn)，重新挑選符合條件的病人進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。⑤對(duì)家屬的健康教育形式還包括：每次患者透析結(jié)束當(dāng)天晚上，由采用責(zé)任護(hù)士電話回訪，時(shí)間10 min；每周對(duì)觀察組家屬進(jìn)行一次面對(duì)面訪談，以小組訪談的形式進(jìn)行，每個(gè)家屬總結(jié)本周自己患者的生活、心理情況并與其他患者家屬、護(hù)士進(jìn)行交流。結(jié)束前半小時(shí)由護(hù)士總結(jié)發(fā)言并對(duì)家屬做針對(duì)性健康教育指導(dǎo)。時(shí)間：每周2 h。連續(xù)3 次以上不參加者的家屬視為自動(dòng)放棄實(shí)驗(yàn)，出現(xiàn)挑選新的實(shí)驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。

對(duì)照組:根據(jù)我科制定的常規(guī)血液透析病人健康教育計(jì)劃對(duì)患者實(shí)施健康教育。①利用病人每次來(lái)透析的4 h 在透析室進(jìn)行循環(huán)視頻播放健康教育視頻進(jìn)行健康教育。②采用發(fā)放宣傳手冊(cè)的方式進(jìn)行健康教育。③口頭宣教：每周對(duì)利用一次透析時(shí)間內(nèi)的1 h 對(duì)患者口頭健康宣教，根據(jù)病人存在的問(wèn)題針對(duì)性進(jìn)行，并傾聽病人的疑問(wèn)耐心解答。④專題講座形式的健康教育每月一次，由醫(yī)生或護(hù)士根據(jù)病人的整體情況制定詳細(xì)的授課計(jì)劃，發(fā)放到每個(gè)實(shí)驗(yàn)對(duì)象手中，連續(xù)2 次以上不來(lái)參加者，視為自動(dòng)退出實(shí)驗(yàn)，重新挑選符合條件的病人進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。

1.2.2 材料收集方法 給觀察組及對(duì)照組患者均發(fā)放個(gè)人日常情況記錄本。通過(guò)食物模具、具體演示教會(huì)患者自我記錄。要求病人堅(jiān)持每日如實(shí)記錄個(gè)人情況。內(nèi)容包括：每日飲食種類及量、飲水量、尿量、體重、血壓；服藥時(shí)間及種類；運(yùn)動(dòng)的方式及時(shí)間；內(nèi)瘺的自測(cè)、鍛煉情況及時(shí)間，中心靜脈置管紗布是否打濕、污染及脫落，置管處皮膚是否瘙癢；是否出現(xiàn)身體不適及其他特殊事件，出現(xiàn)后是否自行處理或與及時(shí)醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。考慮到病人及家屬由于文化層次、工作繁忙、身體不適等一些問(wèn)題可能引起自我記錄的不依從，記錄本里的內(nèi)容做成表格形式，每項(xiàng)內(nèi)容易懂、條理清楚。病人及家屬只需要在問(wèn)題后面打鉤或叉。除每日出現(xiàn)的特殊事件需書寫外其他均不需書寫漢字，最大程度的減輕病人及家屬的記錄負(fù)擔(dān)。

責(zé)任護(hù)士根據(jù)病人的自我記錄本及常規(guī)護(hù)理記錄單，每周對(duì)病人的治療、護(hù)理、檢查、體重、血壓，血管通路、依從性等方面進(jìn)行記錄匯總。整理建檔。

1.2.3 健康教育的內(nèi)容 ①動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及中心靜脈置管的指導(dǎo)。指導(dǎo)患者每日自測(cè)內(nèi)瘺情況，堅(jiān)持內(nèi)瘺鍛煉。指導(dǎo)患者中心靜脈置管的保護(hù)②飲食指導(dǎo)。優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量1.2 g/(kg·d),避免攝入過(guò)多的水分和鹽。③用藥指導(dǎo)。④運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)遵循循序漸進(jìn)、長(zhǎng)期堅(jiān)持的原則，一般每周運(yùn)動(dòng)3~5 次，每次持續(xù)30~60 min 為宜。指導(dǎo)患者進(jìn)行有氧鍛煉，包括慢走、散步、打太極、跳舞等，要求患者選擇一項(xiàng)適合自己的鍛煉方式并堅(jiān)持進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。⑤心理指導(dǎo)。保持樂(lè)觀的情緒、勿緊張、焦慮、生氣。⑥常見的并發(fā)癥及預(yù)防方式指導(dǎo)。高鉀血癥的癥狀，低血糖的癥狀及簡(jiǎn)單的處理方法⑦簡(jiǎn)單急救知識(shí)的宣傳。如遇內(nèi)瘺突然不暢、心悸、出血或其他不良事件時(shí)的處理方法，并應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)來(lái)院就診。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)觀察組家屬實(shí)施同步健康教育6 個(gè)月后，從是否遵醫(yī)囑按時(shí)透析、飲食控制是否合理、是否正確服藥、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈置管自我護(hù)理是否得當(dāng)、 運(yùn)動(dòng)是否達(dá)標(biāo)等方面對(duì)病人進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過(guò)1、責(zé)任護(hù)士的觀察，2、患者日常生活的記錄，3、患者家屬的訪談三個(gè)方面來(lái)收集資料進(jìn)行評(píng)定。內(nèi)容主要包括遵醫(yī)囑用藥、透析間期對(duì)水鹽的控制，遵醫(yī)囑按時(shí)按量完成透析，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的鍛煉保護(hù)及中心靜脈置管的保護(hù)，遵醫(yī)囑進(jìn)行運(yùn)動(dòng)5 個(gè)方面。依從性分為依從、部分依從和不依從3 類。依從率=(依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)× 100%。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①飲食依從性根據(jù)張艷編制的終末期腎病維持性血液透析治療依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)［2］。該量表由我國(guó)張艷依據(jù)人本主義理論編制，其中包含飲食依從條目8 個(gè)，該量表經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證具有較好信效度，但至今未有大樣本調(diào)查進(jìn)一步驗(yàn)證其信效度。

②服藥依從性評(píng)價(jià)：采用CPAT 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］。內(nèi)容包括：是否有忘記服藥的經(jīng)歷？ 是否有時(shí)不注意服藥？ 自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否曾經(jīng)停藥？服藥自覺(jué)癥狀更壞時(shí)，是否曾經(jīng)停藥？4 個(gè)問(wèn)題答案均為否，即為依從性佳；4 個(gè)問(wèn)題有1 個(gè)及以上問(wèn)題答案為是，即為依從性不佳。

③運(yùn)動(dòng)依從性評(píng)價(jià)：建立患者運(yùn)動(dòng)鍛煉小檔案，追蹤鍛煉情況是判斷依從性既簡(jiǎn)單又有效的方法。根據(jù)階段改變模式理論，采用我國(guó)學(xué)者程小虎等制定的體育鍛煉行為階段性分布分布5選項(xiàng)法調(diào)查表，此種方法簡(jiǎn)單易行，在大多數(shù)研究中得到廣泛應(yīng)用［4］。

④內(nèi)瘺或中心靜脈置管自我護(hù)理依從性根據(jù)病人透析的護(hù)理記錄單進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)血管通路流量，是否發(fā)生感染，是否發(fā)生血栓等不良情況進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)家屬同步健康教育的病人依從性明顯優(yōu)于未對(duì)家屬實(shí)施同步健康教育的病人。P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 對(duì)家屬同步健康教育的病人兩組對(duì)比情況

3 討論

3.1 該實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析

①近年來(lái)，國(guó)內(nèi)關(guān)于透析病人健康教育方面的研究不斷增多，可見該問(wèn)題已引起研究者的重視。但研究者對(duì)家屬健康教育的涉及較少。該研究嘗試對(duì)家屬同步健康教育進(jìn)行探索，對(duì)透析病人健康教育的研究可以起到拋磚引玉的作用。吳開蓉老師的研究表明家屬的照護(hù)能力可通過(guò)健康教育提高[5]。她的研究通過(guò)組織家庭護(hù)理培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)，對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者的主要照顧者實(shí)施為期3個(gè)月的健康教育培訓(xùn)。結(jié)果表明：實(shí)驗(yàn)組患者的Barthel 指數(shù)評(píng)分和HD 相關(guān)知識(shí)掌握情況遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于進(jìn)行常規(guī)健康教育培訓(xùn)的患者。與該研究的研究結(jié)果相似。

②依從性是指患者的行為（如服藥、飲食或者改變生活方式等）與醫(yī)囑的一致性。依從性不佳的不僅影響患者的病情，甚至嚴(yán)重干擾醫(yī)護(hù)工作的進(jìn)行.我國(guó)學(xué)者在教育模式中進(jìn)行了探索，運(yùn)用協(xié)同護(hù)理模式在責(zé)任制基礎(chǔ)上充分發(fā)揮患者自我護(hù)理能力，并鼓勵(lì)患者家屬積極參加，結(jié)果表明可改善血液透析患者相關(guān)依從性[6]。該研究中觀察組液體攝入依從率為76.9%，對(duì)照組為41.8%；觀察組用藥依從率為91.8%，對(duì)照組為77%；而在該研究實(shí)驗(yàn)中，患者飲食控制良好率為90%，對(duì)照組為56.7%，觀察組正確用藥率為83.8%，對(duì)照組為53.3%；與肖勇等[6]協(xié)同護(hù)理模式對(duì)維持性血液透析患者依從性的影響[6]研究中的結(jié)果相似，說(shuō)明該方法真實(shí)有效。

③觀察組透析方案依從的人數(shù)占96.7%，而對(duì)照組為53.3%。P＜0.05。觀察組透析依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組。我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)：病人透析方案的不依從主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：不能定量完成單次透析時(shí)間，擅自減少自己的透析次數(shù)、拒絕遵醫(yī)囑行血液透析濾過(guò)等。通過(guò)對(duì)家屬實(shí)施健康教育，使家屬了解透析方案依從的目的意義，可以有效避免上述情況的發(fā)生。

④觀察組飲食控制良好的病人占總數(shù)的90%，而對(duì)照組占總數(shù)的56.7%。P＜0.05。觀察組的飲食控制明顯優(yōu)于對(duì)照組。NKF-K/DOQI 指南指出，合理的飲食是慢性腎病治療的基礎(chǔ)。研究顯示，CKD 患者高磷血癥、透析前高鉀血癥的發(fā)生率分別高達(dá)55.7%和36.8%[7-8]。49.3%~65.6%的維持性血液透析患者存在營(yíng)養(yǎng)不良［9-10］。CKD 患者飲食不依從將增加營(yíng)養(yǎng)不良、腎性骨病、高鉀血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率，降低患者的生活質(zhì)量。家屬參與制訂的飲食治療方案，使病人的飲食治療方案更加個(gè)性化、可行性及科學(xué)性。有利于幫助病人限制鹽分和水分的攝入，形成正確的的飲食習(xí)慣。

⑤觀察組正確用藥率為83.8%，對(duì)照組為53.3%，P＜0.05。觀察組用藥依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組。病人用藥不能依從的原因多為錯(cuò)服、漏服。進(jìn)行家屬同步健康教育后，調(diào)動(dòng)家屬直接參與到病人服藥的監(jiān)督，明顯的提高了患者的服藥依從性。

⑥觀察組運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率為86.7%, 而對(duì)照組為53.3%，P＜0.05。觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。P＜0.05。病人對(duì)運(yùn)動(dòng)不能依從的原因多為不能堅(jiān)持。我們通過(guò)對(duì)家屬實(shí)施同步健康教育，促使家屬參與到病人的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃中，與病人一起鍛煉，能夠提高病人的運(yùn)動(dòng)依從性[11]。家屬參與進(jìn)病人對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和中心靜脈置管的保護(hù)，可以及時(shí)糾正患者錯(cuò)誤的方法，幫助患者在家中遵醫(yī)囑用正確的方法對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和中心靜脈置管保護(hù)。

3.2 該次實(shí)驗(yàn)過(guò)程中存在問(wèn)題

3.2.1 對(duì)依從性的測(cè)量問(wèn)題 由于通過(guò)化驗(yàn)結(jié)果不能對(duì)依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，故對(duì)依從性的判斷多采用問(wèn)卷調(diào)查、查看病人記錄的形式。容易受到因病人或家屬記錄準(zhǔn)確性的干擾。健康教育的評(píng)價(jià)方法有待于進(jìn)一步驗(yàn)證和改善。

3.2.2 現(xiàn)有健康教育方法可操作性不強(qiáng) 目前透析病人健康教育內(nèi)容雖然全面，但過(guò)于書面化，不夠通俗易懂。造成病人和家屬實(shí)施起來(lái)找不到科學(xué)方法，大大降低了它的臨床實(shí)用性。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該把健康教育內(nèi)容進(jìn)行更細(xì)致的分類，重視健康教育的可操作性；針對(duì)不同情況的病人采用個(gè)性化的健康教育方法，提高健康教育的效果。國(guó)外用于慢性腎臟病飲食的健康教育及監(jiān)測(cè)工具多樣化。有學(xué)者通過(guò)患者、醫(yī)生、專家的半結(jié)構(gòu)訪談研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)CKD 患者進(jìn)行電腦和電話訪談式的健康管理可被參與者接受[12]。國(guó)外多項(xiàng)研究已通過(guò)網(wǎng)絡(luò)方式為CKD 患者及家屬提供支持、建議，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行反饋。

3.2.3 家屬的支持系統(tǒng)問(wèn)題對(duì)病人依從性的影響不容忽視 我們雖然對(duì)家屬實(shí)施了同步健康教育，但病人家屬的支持系統(tǒng)效能有高低之分。病人依從性與家屬支持系統(tǒng)正相關(guān).高效能家庭支持系統(tǒng)病人依從性高于低效家屬支持系統(tǒng)病人[13]。如何提高低效能家屬支持系統(tǒng)病人的依從性是我們今后應(yīng)該思考的問(wèn)題。

綜上所述，對(duì)透析病人家屬實(shí)施同步健康教育能夠提高病人依從性，改善透析患者治療效果?？梢栽谂R床中廣泛應(yīng)用。

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