由艷君

沈陽維康醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧沈陽 110041

目前，我國(guó)剖宮產(chǎn)技術(shù)的逐漸改進(jìn)，伴隨麻醉、輸血技術(shù)的提高，剖宮產(chǎn)變得更加安全可靠。又因?yàn)橐恍┰袐D因?yàn)楫a(chǎn)前營(yíng)養(yǎng)攝取過剩致使胎兒偏大的情況不斷增多，選擇剖宮產(chǎn)的孕婦越來越多。然而剖宮產(chǎn)在術(shù)后容易留下子宮切口的疤痕，當(dāng)這類孕婦再一次進(jìn)行剖宮產(chǎn)時(shí)，容易引發(fā)多種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，尤其術(shù)中出血的幾率較大，對(duì)產(chǎn)婦的生命會(huì)造成嚴(yán)重威脅[1]。該次研究選取2011年1月—2014年8月該院產(chǎn)科產(chǎn)婦共75例，均屬于疤痕子宮再次分娩，作為該次研究對(duì)象，探討疤痕子宮再次分娩的產(chǎn)婦術(shù)中發(fā)生大出血的高危因素，有針對(duì)性的提出了一些預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該該院產(chǎn)科產(chǎn)婦共75例，均屬于疤痕子宮再次分娩，作為該次研究對(duì)象，以是否發(fā)生大出血分成：45例大出血組和30例對(duì)照組。大出血組、對(duì)照組的孕齡及年齡分別為（38.1±0.4）周、（30.6±3.5）歲、（38.2±0.5）周、（31.2±2.5）歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①年齡＞18 周歲，有完整臨床資料和手術(shù)治療經(jīng)過記錄。②根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)產(chǎn)科學(xué)分會(huì)干預(yù)剖宮產(chǎn)大出血的定義來判定所有孕婦接受剖宮產(chǎn)術(shù)中的大出血診斷[2]，使用容積法+面積法將出血量＞500 mL 的情況認(rèn)定為大出血。③75例患者都存在頭盆不稱、巨大兒、胎位異常、滯產(chǎn)的臨床表現(xiàn)。④該次75例研究對(duì)象象均自愿參加。

1.3 排除指標(biāo)

①患者入院時(shí)生命體征不平穩(wěn)。②肝炎病毒攜帶者，活動(dòng)性感染,嚴(yán)重肝、腎等臟器功能不全者、惡性腫瘤,消化道疾病者，藥物有過敏、惡性心律失常者。

1.4 研究方法

歸納統(tǒng)計(jì)75例患者的一般資料，如年齡、性別、婚育史、孕齡、月經(jīng)史、生育史；統(tǒng)計(jì)分析其家族史、既往史、病史、遺傳史；檢查術(shù)前的各項(xiàng)功能，如凝血功能、血常規(guī)血型血交叉進(jìn)行完善。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)大出血組及對(duì)照組術(shù)中出血量及術(shù)中出血的危險(xiǎn)因素。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

將資料錄入Econometrics Views6.0 統(tǒng)計(jì)軟件，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，采用t 檢驗(yàn)。兩樣本率采用χ2檢驗(yàn)法。多因素分析：將單因素分析中P<0.05 的變量納入Logistic 回歸分析，計(jì)算優(yōu)勢(shì)比及95%的可信區(qū)間。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組及大出血組術(shù)中出血量比較

大出血組及對(duì)照組術(shù)中出血量分別為（668.4±64.5）mL、（232.5±38.2）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 大出血組及對(duì)照組術(shù)中出血量比較[mL，（±s）]

表1 大出血組及對(duì)照組術(shù)中出血量比較[mL，（±s）]

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05。

大出血組（n=30）對(duì)照組（n=53）組別（432.9±106.4）a 236.7±78.5術(shù)中出血量

2.2 對(duì)照組和大出血組術(shù)中出血原因分析

大出血組和對(duì)照組胎盤粘連、宮縮乏力、胎盤植入、子宮破裂、切口撕裂、再次懷孕時(shí)間＜1年差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 大出血組、出血組術(shù)中出血原因分析

2.3 術(shù)中出血

根據(jù)Logistic 多因素分析，獨(dú)立危險(xiǎn)因素包含有切口撕裂、宮縮乏力、胎盤粘連、胎盤植入、子宮破裂、再次懷孕時(shí)間＜1年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表3。

表3 Logistic 多因素術(shù)中出血回歸分析

3 討論

現(xiàn)階段，隨著我國(guó)人們觀念的改變、剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高，采用剖宮產(chǎn)的孕婦逐年遞增。2012年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)了亞洲9個(gè)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的產(chǎn)婦分娩方式，發(fā)現(xiàn)中國(guó)產(chǎn)婦在9 個(gè)國(guó)家的剖宮產(chǎn)率中排名第一，有顯著增高。其中，再次剖宮產(chǎn)的數(shù)量也不斷增高，其安全性必須引起高度重視。

該次研究中，疤痕子宮再次分娩患者中，大出血組或?qū)φ战M術(shù)中出血量分別為（668.4±64.5）mL、（232.5±38.2）mL，高于中國(guó)剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦平均154~201 mL 的常模水平[2]。日本學(xué)者剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦平均出血量約為200~250 mL，與該次研究報(bào)道基本一致[3]。即再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)性比首次剖宮產(chǎn)更高，術(shù)中更容易發(fā)生大出血。該次研究結(jié)果顯示[4]，首次剖宮產(chǎn)術(shù)后，產(chǎn)婦子宮體和子宮下段在組織類型與修復(fù)特點(diǎn)上的不同造成了疤痕子宮。平滑肌纖維構(gòu)成的子宮體自主再生修復(fù)能力較差； 主要由結(jié)締組織構(gòu)成的子宮下段修復(fù)能力較強(qiáng)，但是修復(fù)后的組織結(jié)構(gòu)不能如平滑肌纖維那般緊密連接。所以，平滑肌只有少量參與以結(jié)締組織纖維為主的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后疤痕子宮的修復(fù)過程。因此，當(dāng)產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)，疤痕組織上下宮壁薄厚不一,長(zhǎng)時(shí)間承受著妊娠的高張力,子宮下段更易發(fā)生水腫，使得術(shù)中更易發(fā)生子宮破裂、宮縮乏力及切口撕裂[5]。

該次研究還發(fā)現(xiàn)，再次剖宮產(chǎn)術(shù)中容易大出血的危險(xiǎn)因素還包括產(chǎn)婦胎盤粘連、胎盤植入。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[6]，首次剖宮產(chǎn)采取的體部切口切斷了橫行肌纖維，而子宮疤痕的組織修復(fù)與子宮蛻膜的特點(diǎn)不一致，G 蛋白受體在子宮疤痕處的內(nèi)膜在修復(fù)過程被表達(dá)，中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等趨化炎性細(xì)胞粘附,改變了局部子宮粘膜的炎性,底蛻膜發(fā)育不全，導(dǎo)致再次著床使胎盤面積擴(kuò)大,血供減少,絨毛侵入肌層，受精卵不能充分的蛻膜化,誘發(fā)胎盤植入和胎盤粘連。有學(xué)者[7]報(bào)道表明，孕婦首次剖宮產(chǎn)術(shù)在再次破宮產(chǎn)中，有23%~30%的胎盤與切口及瘢痕處發(fā)生黏附，發(fā)生粘連與出血的幾率更高。再次剖腹產(chǎn)的過程中，產(chǎn)婦的子宮體部切口與下段橫切口存在3%~5%的再破裂風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后血栓形成率、再次妊娠發(fā)生前置胎盤和子宮破裂的幾率遠(yuǎn)高于經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦。

針對(duì)以上危險(xiǎn)因素，預(yù)防再次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血可有以下方法:①產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該對(duì)首次剖宮產(chǎn)需要再次懷孕的婦女做好健康教育工作，為預(yù)防疤痕愈合不良導(dǎo)致出血，建議患者剖宮產(chǎn)術(shù)后2年內(nèi)采取避孕手段[8]。②積極治療子癇前期，糾正術(shù)前孕婦的貧血,降低血壓以及改善患者凝血功能。③選擇正確術(shù)中切口 在作切口前應(yīng)常規(guī)扶正子宮，若切源有大血管,應(yīng)先結(jié)斷[9]。當(dāng)子宮下段形成不良或巨大兒時(shí),宜向左右延長(zhǎng)切口,避免行“T”型切口，切口盡量取子宮下段。為降低切口張力也可以采用剪開法[10-11]。

綜上所述，該次研究認(rèn)為對(duì)于疤痕子宮再次分娩的產(chǎn)婦，需要積極干預(yù)術(shù)中出血的高危因素，從而降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。

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