陳華強(qiáng),余德剛,陳波,江東橋,朱大學(xué),楊小松,陳淑

1.習(xí)水綠洲醫(yī)院普外科,貴州遵義 564600；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,貴州遵義 563000

作為普外科常見疾病類型之一，肝外膽管結(jié)石治療以外科手術(shù)治療為主[1]；傳統(tǒng)剖腹膽道探查取石術(shù)療效令人滿意，但術(shù)中創(chuàng)傷較大，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[2]。目前隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展成熟，腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）開始廣泛應(yīng)用于臨床治療，但有關(guān)術(shù)后T 管引流擺放與否問題仍然存在較大爭議。該次研究隨機(jī)選取2012年4月—2014年4月該院普外科和遵義醫(yī)學(xué)院肝膽外科近期收治肝外膽管結(jié)石患者160例，分別行LCBDE 術(shù)后行一期縫合與T 管引流治療； 比較兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、手術(shù)費(fèi)用，結(jié)石殘余率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等，探討LCBDE 術(shù)后行一期縫合與T 管引流治療肝外膽管結(jié)石臨床療效及安全性差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院普外科和遵義醫(yī)學(xué)院肝膽外科收治肝外膽管結(jié)石患者160例，均依據(jù)臨床癥狀、彩超或CT 確診[3]；同時排除合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管畸形、急性膽管炎癥及腹部手術(shù)史者。入選患者采用隨機(jī)抽樣方法分為A 組和B 組，每組80例；A 組患者中男性57例，女性33例，年齡48~75 歲，平均年齡為（63.15±7.14）歲，結(jié)石平均直徑為（11.65±2.78）mm；B 組患者中男性55例，女性33例，年齡48~75 歲，平均年齡為（63.15±7.14）歲，結(jié)石平均直徑為（11.65±2.78）mm。

1.2 治療方法

入選患者均行LCBDE 手術(shù)，以頭高腳低位行全身麻醉；術(shù)中首先行腹腔鏡膽囊切除，再剖開膽總管取石，經(jīng)膽道鏡探查肝內(nèi)肝外膽管確認(rèn)取凈結(jié)石；A 組患者確認(rèn)無膽管炎癥及狹窄后一期連續(xù)縫合膽總管創(chuàng)口[3]；B 組患者術(shù)中行T 管引流，間斷縫合膽管壁，自右鎖骨中線肋緣下穿刺引出體外；兩組患者均于文氏孔放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時間、 術(shù)后輸液量、腹腔引流時間、排氣時間及住院時間等。②記錄患者手術(shù)費(fèi)用。③記錄患者術(shù)后結(jié)石殘留例數(shù)，計算結(jié)石殘留率。④記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，計算發(fā)生率；并發(fā)癥類型包括膽漏、膽管狹窄、急性胰腺炎及急性腹膜炎等。

1.4 統(tǒng)計方法

該次研究數(shù)據(jù)錄入、查重及邏輯糾錯采用Epidata 3.06 軟件，數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 軟件；其中計量資料采用t 檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以百分比（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較

A 組患者術(shù)后輸液量、 術(shù)后排氣時間及住院時間分別為（4679.63±594.86）mL，（2.31±0.74）d，（6.38±3.12）d；B 組患者術(shù)后輸液量、 術(shù)后排氣時間及住院時間分別為 （8512.41±823.6）mL，（4.46±1.32）d，（10.51±4.26）d； 兩組患者手術(shù)時間和腹腔引流時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A 組患者術(shù)后輸液量、排氣時間及住院時間均顯著優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較（±s）

注：* 與A 組相比，P<0.05。

A 組(n=80)B 組(n=80)t P組別106.86±32.25 112.29±35.80 1.17＞0.05手術(shù)時間（min）4679.63±594.86(8512.41±823.6)*2.09＜0.05術(shù)后輸液量（mL）4.28±1.82 4.40±1.85 1.25＞0.05腹腔引流時間（d）2.31±0.74(4.46±1.32)*2.18＜0.05 6.38±3.12(10.51±4.26)*2.24＜0.05術(shù)后排氣時間（d）住院時間（d）

2.2 兩組患者手術(shù)費(fèi)用比較

A 組和B 組患者手術(shù)費(fèi)用分別為 （6846.33±722.08） 元，（1872.86±532.65）元；A 組患者手術(shù)費(fèi)用顯著多于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.33，P<0.05）。

2.3 兩組患者結(jié)石殘余率比較

A 組和B 組患者結(jié)石殘余率分別為6.25%（5/80），7.75%（7/80）； 兩組患者結(jié)石殘余率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=1.15，P>0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A 組和B 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.75%（3/80），17.50%（14/80）；A 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.54，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

相較于傳統(tǒng)術(shù)式，LCBDE 均可一次手術(shù)清除膽囊或膽總管結(jié)石，無需膽總管切開引流及十二指腸乳頭切開，微創(chuàng)優(yōu)勢更為明顯。目前LCBDE 術(shù)中膽管切開取石后一般行一期縫合和T 管引流兩種方法。LCBDE 術(shù)后膽總管內(nèi)T 管放置引流具有以下作用[4-5]：①降低術(shù)后膽道壓力及膽管縫合張力，預(yù)防膽漏發(fā)生。②為術(shù)后膽管提供一定支撐力，避免膽道狹窄或閉塞出現(xiàn)。③有助于提高術(shù)后經(jīng)T 管竇道清除膽管內(nèi)殘留結(jié)石效果。但近年來大量隨訪研究顯示，T 管引流術(shù)后患者疼痛明顯，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及下床活動時間較長，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[6]；T 管長時間放置引流可導(dǎo)致大量消化液丟失，如補(bǔ)液不及時可引起水電解質(zhì)平衡紊亂及營養(yǎng)不良；同時因T 管放置所致膽道感染、狹窄及膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥亦較為多見。已有報道顯示，腹腔鏡手術(shù)后T 管引流并發(fā)癥較開腹手術(shù)明顯增加，這可能與腹腔鏡術(shù)后T 管竇道形成困難及手術(shù)操作局限性有關(guān)[7]。

LCBDE 術(shù)后一期縫合術(shù)因不行T 管引流，術(shù)后身體機(jī)能恢復(fù)明顯加快，且無引流所致并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。該次研究結(jié)果中，A組患者術(shù)后輸液量、術(shù)后排氣時間及住院時間分別為（4679.63±594.86）mL，（2.31±0.74）d，（6.38±3.12）d；B 組患者術(shù)后輸液量、術(shù)后排氣時間及住院時間分別為（8512.41±823.6）mL，（4.46±1.32）d，（10.51±4.26）d；A 組患者術(shù)后輸液量、排氣時間及住院時間均顯著優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示LCBDE 術(shù)后行一期縫合治療肝外膽管結(jié)石在減少體液丟失、 縮短術(shù)后康復(fù)時間方面優(yōu)勢明顯，與以往研究結(jié)果相一致[8]；A 組和B 組患者結(jié)石殘余率分別為6.25%（5/80），7.75%（7/80）； 兩組患者結(jié)石殘余率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明LTCBDE 術(shù)后兩種處理方法結(jié)石清除效果接近；A 組和B 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.75%（3/80），17.50%（14/80）；A 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），則證實LCBDE 術(shù)后行一期縫合治療肝外膽管結(jié)石有助于減少并發(fā)癥發(fā)生，安全性更符合臨床需要。但A 組和B 組患者手術(shù)費(fèi)用分別為（6846.33±722.08）元，（1872.86±532.65）元；A 組患者手術(shù)費(fèi)用顯著多于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），故在實際治療中應(yīng)考慮患者經(jīng)濟(jì)情況，酌情選擇治療方案。

綜上所述，相較于T 管引流，LCBDE 術(shù)后行一期縫合治療肝外膽管結(jié)石可加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

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