郭天華

（怒江州中醫(yī)醫(yī)院，云南 怒江 673100）

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的日漸成熟，腹腔鏡、內(nèi)窺鏡下手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。逐步取代了傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石或引流術(shù)，成為治療膽囊結(jié)石合并肝、膽管結(jié)石的首選方法[1]，在臨床廣泛開展。而術(shù)后生存質(zhì)量為全面反映患者健康狀況的一個(gè)指標(biāo)，可望更全面、更客觀地評(píng)估治療效果[2]。我科根據(jù)本地區(qū)的疾病情況，選擇性地對(duì)24例患者實(shí)施開放式輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療I，Ⅱ級(jí)肝、膽管結(jié)石。療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 2010年1月－2014年7月我科收治的肝、膽管結(jié)石行開放式輸尿管鏡下鈥激光碎石病例24例，其中男8例，女16例，平均年齡（55±17.31） 歲；肝外膽管結(jié)石合并慢性結(jié)石性膽囊炎14例；肝內(nèi)、外膽管結(jié)石7例；單純肝外膽管結(jié)石3例；全部患者術(shù)前均行相關(guān)檢查排除膽管、十二指腸和肝臟腫瘤。20例患者既往有膽道蛔蟲病史，長(zhǎng)期行保守治療13～45年。術(shù)前所有患者均無(wú)黃疸、膽管炎及胰腺炎急性發(fā)作。有高血壓病史3例；慢性支氣管炎病史2例；無(wú)心肺、肝、腎等臟器功能不良，無(wú)糖尿病史及肝炎病史，膽總管內(nèi)徑（8～20） mm，均行擇期手術(shù)。

手術(shù)方法 全麻消毒后，取右上腹腹直肌縱切口長(zhǎng)約（6～9） cm，逐層切開后入腹，探查明確診斷后，膽囊結(jié)石患者先行解剖膽囊三角區(qū)，解剖顯露膽囊管后吊線牽引，沿膽囊管解剖顯露膽總管及肝總管，然后電切膽囊床游離膽囊，再次確認(rèn)三管關(guān)系后于距膽總管0.8cm處切除膽囊，膽囊管殘端不結(jié)扎，如膽囊管擴(kuò)張者縫線牽引后置入斑馬導(dǎo)絲，如不擴(kuò)張者側(cè)切開膽囊管至膽總管交界處，顯露膽總管腔建立膽總管探查通道并置入導(dǎo)絲或4F輸尿管導(dǎo)管。膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié)石患者（無(wú)膽囊結(jié)石）側(cè)于膽總管前壁吊線牽引后縱形切開膽總管約（0.8～1.2）cm切口入膽總管腔，電凝膽管壁出血點(diǎn)，吸盡膽道膽汁，于膽總管切口周圍置紗布保護(hù)，以防膽汁及沖洗液污染術(shù)野以外的腹腔，顯露結(jié)石者除去結(jié)石，沿導(dǎo)絲用輸尿管鏡進(jìn)入膽道內(nèi)，盡可能仔細(xì)探查膽管內(nèi)情況，做到心中有數(shù)，找到結(jié)石后，調(diào)整沖洗液壓力為30cmH2O以下，鈥激光功率為（30～40）W，用鈥激光碎石至（2～3）mm大小并將之沖吸出體外，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下沿膽總管、左或右肝管進(jìn)入肝內(nèi)膽管并按膽管樹結(jié)構(gòu)逐一尋找并碎石，盡可能清除所有可見結(jié)石（有些小結(jié)石經(jīng)導(dǎo)絲控查后可見移出）。肝內(nèi)及左、右肝管結(jié)石清除完畢后沿導(dǎo)絲向下探查膽總管下段，直視下碎石后清除結(jié)石，對(duì)膽總管的狹窄區(qū)可用鈥激光切開解除狹窄，十二指腸乳頭開口狹窄者亦可在直視下用鈥激光避開胰管匯合區(qū)切開，進(jìn)入十二指腸腔。狹窄明顯者亦可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐漸擴(kuò)張后再手術(shù)，消除了盲擴(kuò)引起之假道形成或穿孔的后顧之憂。直視下確信結(jié)石完全取凈，狹窄端擴(kuò)張滿意，十二指腸乳頭開閉自如后根據(jù)取石數(shù)量、病程長(zhǎng)短、局部狹窄及水腫情況選擇膽總管T管引流或直接縫合膽總管切口，縫合后可將游離的大網(wǎng)膜覆蓋在膽總管開口處，吸凈局部滲液，滲液多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)文氏孔旁置細(xì)管易戳口引流，腹壁固定，依次關(guān)腹，術(shù)畢。

結(jié) 果 全組患者術(shù)后恢復(fù)順利，手術(shù)時(shí)間（2～4） h，未發(fā)生膽漏，術(shù)后（2～6） d拔出腹腔引流管。T管引流者術(shù)后（3～6） d根據(jù)引流膽汁污染情況酌情夾管，術(shù)后4周復(fù)查無(wú)殘石及異常后拔除T管，狹窄切開以T管為支架引流者，術(shù)后（3～6） 個(gè)月酌情拔管。所有病例傷口均無(wú)感染，愈合良好。住院（9～14） d，平均住院11d。全組無(wú)術(shù)后胰腺炎、大出血及手術(shù)死亡病例。全組患者平均隨訪14個(gè)月，除1例術(shù)后18個(gè)月因膽總管十二指腸乳頭端狹窄行切開成形術(shù)治療后恢復(fù)良好。余病例無(wú)特殊不適，超聲復(fù)查無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)及膽管狹窄。

討 論 肝、膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石合并肝、膽管結(jié)石是肝膽外科的常見疾病之一，經(jīng)典的膽囊切除，膽總管切開取石+T管引流術(shù)臨床應(yīng)用已有百余年歷史[3]。其病因復(fù)雜，目前不完全清楚，主要與膽道感染、慢性炎癥、寄生蟲、膽汁淤積等有關(guān)，長(zhǎng)期梗阻可形成肝臟萎縮-肥大綜合征，而感染還可形成肝膿腫、化膿性膽管炎、膽道出血、膈下膿腫、甚至膽管支氣管瘺等并發(fā)癥[4]。

目前手術(shù)治療仍是治療肝、膽管結(jié)石最有效、最徹底的方法。其治療原則是取盡結(jié)石、去除病灶、解除膽道淤積、矯正膽道狹窄、通暢引流、防止復(fù)發(fā)。解除結(jié)石或狹窄引起的梗阻是手術(shù)治療的關(guān)鍵。祛除病灶，取盡結(jié)石是手術(shù)治療的核心；又是解除梗阻的重要手段。而通暢引流則是防止感染、復(fù)發(fā)和結(jié)石再生的主要措施；但又必須以解除梗阻和去除病因?yàn)榍疤?。取凈結(jié)石需要手術(shù)中超聲定位和術(shù)中膽道鏡取石，而這兩項(xiàng)措施也并非能絕對(duì)取凈結(jié)石。去除病灶多需行肝葉切除，解除梗阻則需要進(jìn)行肝、膽管切開、肝門成形術(shù)，而通暢引流需要適合的膽腸吻合[5]。從理論上講針對(duì)病因治療才能達(dá)到釜底抽薪的效果，而目前卻很難實(shí)現(xiàn)。

從我院治療的病例分析總結(jié)認(rèn)為：肝、膽管結(jié)石的病因以感染和寄生蟲為主（占85%）；結(jié)石類型以混合結(jié)石為主，其中又以膽色素型成分占主要地位（占95%）。絕大部分（約占80%） 伴肝、膽管擴(kuò)張。病程長(zhǎng)者（>10年） 伴狹窄者增多。20例既往有膽道蛔蟲病史的結(jié)石均按膽管腔形狀朔形。有長(zhǎng)條狀、鹿角狀及樹枝狀等結(jié)構(gòu)，隨病史增加結(jié)石也增大增長(zhǎng)，取石鉗或取石網(wǎng)均不能取出。以往的處理只能擴(kuò)大切口或逐一夾碎取之，而對(duì)樹枝狀結(jié)石很多時(shí)候則束手無(wú)策。致使術(shù)中損傷增大、結(jié)石取凈率降低、術(shù)后并發(fā)癥增多。為此我科根據(jù)現(xiàn)有設(shè)備，結(jié)合鈥激光碎石對(duì)肝、膽管壁損傷小的特點(diǎn)行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療肝膽管結(jié)石，將結(jié)石碎至（2～3） mm大小后易于沖吸出體外。與泌尿系結(jié)石相比，膽道結(jié)石因硬度低粘性大，易于碎石。在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下既不易損傷膽道，向上可清晰地分辨左右肝、膽管及部分肝段膽管，直視下碎石并清除殘石。向下還可清晰地分辨膽總管情況及通過Oddi括約肌，進(jìn)入十二指腸腔。清除結(jié)石的同時(shí)可對(duì)膽道狹窄進(jìn)行擴(kuò)張，或用鈥激光切開狹窄完成成形術(shù)。本組術(shù)中有三例并存膽總管下段狹窄，經(jīng)鈥激光切開成形，T管引流支撐治療后恢復(fù)良好，未見復(fù)發(fā)。有6例樹枝狀結(jié)石術(shù)后3d T管內(nèi)仍可見較多泥沙樣結(jié)石引流出體外，術(shù)后復(fù)查超聲，未見殘石。24例手術(shù)治療患者術(shù)后復(fù)查均未見殘石，術(shù)后隨訪未見殘石及復(fù)發(fā)。從中讓我們感受到了輸尿管鏡下鈥激光碎石治療肝、膽管結(jié)石的優(yōu)勢(shì)。但輸尿管鏡在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下難以進(jìn)入Ⅲ級(jí)及以上膽管，對(duì)一些深在Ⅲ級(jí)膽管內(nèi)的結(jié)石仍望塵莫及。因此本撰寫只能行I，Ⅱ級(jí)肝、膽管碎石。經(jīng)手術(shù)治療的24例患者療效確實(shí)讓我們滿意，但因病例較少，確切療效有待于病例的積累、分析和總結(jié)。

［1］TOKUMURAH,RIKIYAMAT,HARADAN.et al.Laparoscopic biliary surgery[J]．Nihon Gakkai Zasshi,2002,103(10):737-741.

［2］武曉勇，馬海寧，黃博．腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)窺鏡下括約肌切開術(shù)與傳統(tǒng)膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)對(duì)患者生存質(zhì)量的影響比較[J]．中國(guó)醫(yī)藥，2012,7(12):1544-1546.

［3］俞富祥，張啟瑜．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石并一期縫合318例臨床分析[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院報(bào)，2012,34(6):649-650.

［4］陳亞進(jìn)．肝膽管結(jié)石多次手術(shù)的原因及決策[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012,32(1):57-59.

［5］劉全鋼．膽總管下段嵌頓結(jié)石治療策略及技巧[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2013,33(5):375-377.