賴 碁，光雪峰，方 杰，景舒南，何臣德，陳志鵬，尹小龍

（昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院 心內(nèi)科，云南 昆明 650051）

評價經(jīng)股動脈途徑行介入治療后，應用血管閉合器Perclose Proglide閉合股動脈術(shù)口的有效性及安全性。選擇2013年1月-2014年12月在我院通過股動脈途徑進行介入治療的76例患者，應用血管閉合器Perclose Proglide對股動脈術(shù)口進行閉合止血，觀察閉合止血術(shù)后即刻止血成功率、使用閉合器的操作時間、術(shù)肢制動時間及術(shù)后24h內(nèi)出血事件發(fā)生率。在患者經(jīng)股動脈途徑完成介入手術(shù)后，經(jīng)典的止血方法是術(shù)后監(jiān)測ACT時間，待ACT時間降低至140-160s時，對術(shù)口進行人工壓迫30-45min，術(shù)肢再嚴格制動至少1h/F（即6F＝6h；10F＝10h） 后方可活動[1]。經(jīng)典的止血方法存在患者止血時間及臥床時間長的矛盾，按照指南，為更快止血和使患者早日下床，可以使用血管閉合裝置代替人工壓迫，應用器械止血是臨床的實際需要[2]。本文對我科自2013年1月～2014年12月通過股動脈途徑進行介入治療后，應用Perclose Proglide血管閉合器對股動脈術(shù)口進行閉合止血的76例患者的術(shù)后即刻止血成功率、成功止血時使用閉合器的操作時間、術(shù)肢制動時間，術(shù)后24h內(nèi)出血事件發(fā)生率進行回顧分析，討論在經(jīng)股動脈途徑進行介入手術(shù)后使用Perclose Proglide血管閉合器進行止血的安全性、有效性及臨床應用經(jīng)驗。

臨床資料 本組76例經(jīng)股動脈途徑完成介入治療的患者中，男性56人，女性20人，平均年齡60±18歲，患者在使用血管閉合器進行止血之前均知情同意，均行股動脈造影確認術(shù)口在股總股動脈。除外病例：穿刺部位血腫、假性動脈瘤、有明顯的外周血管病變、股動脈造影提示術(shù)口的位置不在股總動脈、股動脈穿刺時穿刺針穿透股動脈后壁或側(cè)壁及多點穿刺者。

方 法 血管閉合器材料：美國Abbott公司生產(chǎn)的Perclose Proglide血管閉合裝置，主要包括：Perclose Proglide器械及Perclose縫線修整器。介入術(shù)后，通過股動脈造影確定合適病例。止血開始前，無菌紗布、止血鉗一付備用，使用5ml注射器抽取5ml利多卡因進行局部麻醉后，取下5ml注射器針頭備用。按壓腹股溝進行止血的同時，將導引鋼絲插入手術(shù)鞘管，移走手術(shù)鞘管，留置導引鋼絲在血管中。沿著導引鋼絲輸送Perclose Proglide器械，直至器械的導絲出口端剛好位于皮膚線上方，在出口端穿過皮膚線之前去除導引鋼絲。繼續(xù)推進器械，直到標記管腔中剛好出現(xiàn)明顯的脈沖式血流，按照45度角定位器械，升高手柄頂端的杠桿（標志＃1） 展開針腳。用優(yōu)勢型手（常為右手） 緩慢回拉器械直至出現(xiàn)觸動感且標記管腔內(nèi)血流停止出現(xiàn)或顯著降低為微滴時停止。用非優(yōu)勢型手（常為左手） 穩(wěn)定器械，用右手沿標志＃2方向推動活塞與器械主體近端接觸。以右手拇指作為手柄支點沿標志＃3方向回拉活塞收緊縫線后，通過手柄上的Quick Cut縫線剪切除針頭前部的遠端縫線。左手適當松弛器械，右手推動杠桿標志＃4降至器械主體并完全閉合，標志＃1圖案向上。右手緩慢回撤Perclose Proglide器械至縫線端口移出皮膚線，左手固定器械，無菌紗布清除縫線端口滲血以充分暴露視野，使用5ml注射器針頭挑出兩條縫線，使用止血鉗從血管閉合器縫線端口近端夾住兩條縫線向遠端緩慢拉出后，移除Perclose Proglide器械，此步驟中，需要注意縫線拉動方向一定要保持正確，否則，將提前收緊線結(jié)，導致血管閉合失敗。兩條縫線拉出、移除血管閉合器后，將較長、藍色的縫線纏繞于左手食指上，將Perclose縫線修整器裝載于藍色縫線上，保持藍色縫線及縫線修整器與組織入路同軸，左手緩慢、一致的增加張力直至藍色縫線拉緊的同時右手推進縫線修整器至股動脈上方；左手保持藍色縫線收緊的同時用左手拇指固定縫線修整器，右手緩慢拉動白色縫線收緊線結(jié)，在此過程中應該保持與組織入路同軸；保持兩條縫線及縫線修整器的張力，左右移動線結(jié)，保證線結(jié)位于穿刺點正中。從組織入路中移除縫線修整器，松弛兩條縫線，囑患者咳嗽以檢查血管閉合效果，若仍有搏動性出血或快速滲血，可以使用縫線修整器固定線結(jié)的同時再次拉緊藍色縫線（20～30）s，直到穿刺口不再出血或僅有少量滲血，使用縫線修整器修剪去皮膚以下的縫線。

使用血管閉合器止血成功后，使用無菌消毒紗布和膠布包扎穿刺點。術(shù)后術(shù)肢制動及臥床休息，一般無需沙袋壓迫，術(shù)后8h左右即可以允許患者活動術(shù)肢。

需要注意的是，使用血管閉合器成功閉合股動脈術(shù)口后，應當在24h內(nèi)定時觀察術(shù)肢皮膚色澤、皮溫及足背動脈搏動情況，并與對側(cè)肢體比較，必要時行術(shù)肢血管超聲檢查，以及時發(fā)現(xiàn)由于使用血管閉合器閉合股動脈術(shù)口而導致的股動脈穿刺部位血栓形成、管腔嚴重狹窄等意外情況。

觀察記錄指標：使用一付血管閉合器一次閉合成功時的操作時間、術(shù)肢制動時間、術(shù)后24h內(nèi)出血事件發(fā)生率；其中，使用血管閉合器的操作時間為自動脈鞘拔除后開始閉合股動脈術(shù)口至成功完成閉合所需要的時間，制動時間為自股動脈術(shù)口閉合完成后開始平臥至術(shù)肢可以活動的時間。

結(jié) 果 采用Perclose Proglide血管閉合器進行止血的76例患者中，有68例患者使用一副血管閉合器一次閉合成功；其余8例患者中，早期因為對血管閉合器的操作不夠熟練而未能完成血管閉合改為人工壓迫止血6例；由于血管閉合器器械故障，有2例患者使用二副血管閉合器完成閉合。血管閉合成功后即刻止血成功率100%。使用Perclose Proglide血管閉合器進行止血，使用一副血管閉合器一次閉合成功時，平均操作時間為（6.0±1.21） min，血管閉合成功后術(shù)肢制動時間（8±0.8） h。各類并發(fā)癥的發(fā)生率：術(shù)后即刻、術(shù)后24h內(nèi)均無血腫、假性動脈瘤、繼發(fā)性出血發(fā)生；所有患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)股動脈穿刺部位血栓形成、管腔嚴重狹窄等意外情況。

討 論 目前，經(jīng)股動脈途徑介入手術(shù)后對于術(shù)口的處理，大部分醫(yī)院還在應用人工壓迫的方法進行止血，而人工壓迫的方法存在止血時壓迫時間長、術(shù)肢制動時間長的缺點。Perclose Proglide血管閉合器的閉合原理是使用縫線通過機械的方式來止血，所用材料不會產(chǎn)生疤痕；在止血過程中，如果血管閉合器發(fā)生故障，可以通過更換新的血管閉合器繼續(xù)完成止血；可以使用多付血管閉合器完成9F以上鞘管的閉合；必要時血管閉合部位允許再次使用。使用Perclose血管閉合器可以安全應用于5-22F的鞘管，止血操作可以在短時間內(nèi)完成，止血迅速，患者可以盡早活動和早日出院，縮短了康復時間，減少了醫(yī)療費用[3]。

根據(jù)Perclose Proglide的器械特點，在使用Perclose Proglide血管閉合器進行止血時，最好雙人操作；要熟練的使用Perclose Proglide血管閉合器進行止血，學習曲線較長，在學習使用Perclose Proglide血管閉合器進行止血的早期，常常因為操作不夠熟練而未能完成股動脈術(shù)口的閉合，此時，若有助手，就能夠快速的通過人工壓迫止血進行彌補；在使用血管閉合器的流程中，當進行到需要從縫線端口拉出兩條縫線的步驟時，助手能夠幫助擦去縫線端口的滲血以充分暴露視野從而能夠正確、快捷、方便的拉出兩條縫線完成閉合；通過助手的協(xié)助，能夠在血管閉合器出現(xiàn)故障時，方便的更換新的血管閉合器以最終完成止血；通過助手的協(xié)助，在股動脈術(shù)口閉合的過程中適當壓迫穿刺部位直至閉合完成，有助于減少股動脈術(shù)口閉合過程中的出血。

在實際使用Perclose Proglide血管閉合器進行止血操作的過程中，患者疼痛感覺明顯，為避免患者因為劇烈疼痛誘發(fā)高迷走反射，在開始進行血管閉合操作前應該使用利多卡因?qū)蓜用}術(shù)口進行充分的局部浸潤麻醉[4]。此外，在血管閉合的操作過程中，使用針頭及止血鉗輔助能夠更為方便、快速的從縫線端口拉出縫線。

應用Perclose血管閉合器的患者，在血管閉合成功后，穿刺點局部不需要加壓包扎，因手術(shù)中使用抗凝藥的緣故，股動脈術(shù)口閉合成功后穿刺部位的皮下組織滲血比較常見，此時用手在局部輕輕加壓數(shù)分鐘后用彈性膠布局部加壓包扎即可。

本裝置的局限性是對股動脈穿刺技術(shù)要求高，股動脈穿刺點必須位于股總動脈前壁，股淺動脈分叉及股深動脈分叉近端，并在腹壁下動脈的遠端，要求一次穿刺成功。此外，使用Perclose血管閉合器進行股動脈術(shù)口閉合的過程中存在縫線斷裂的可能，一旦發(fā)生，助手應立即壓迫穿刺部位避免大量出血，同時術(shù)者使用導引鋼絲插入發(fā)生故障的閉合器后，移走閉合器，留置導引鋼絲在血管中，再重新沿導引鋼絲送入第二付血管閉合器以繼續(xù)完成股動脈術(shù)口的閉合。

在經(jīng)股動脈途徑介入手術(shù)中，使用血管閉合器能夠安全、有效的閉合股動脈術(shù)口，血管閉合成功后無明顯并發(fā)癥。使用血管閉合器能夠使患者盡早活動，減少患者長時間臥床不起的痛苦，縮短患者的康復時間。雖然血管閉合器的價格較高，但是使用血管閉合器可以通過縮短患者股動脈術(shù)口的康復時間，減少住院時間從而最終降低醫(yī)療總費用。與壓迫止血比較，血管閉合器可減少圍術(shù)期血管并發(fā)癥，縮短患者術(shù)肢制動時間，增加患者舒適度[5]。

［1］葛均波，錢菊英，主譯．介入心臟病學手冊[M]．第3版，北京：科學出版社，2004：26-27.

［2］顏紅兵，霍勇，編譯．冠狀動脈血運重建治療指南[M]．北京：中國環(huán)境科學出版社，2012：47.

［3］李為民，霍勇，呂樹錚．冠心病介入治療策略與技巧[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：229-233.

［4］劉斌，王楠．心血管介入診療術(shù)后迷走反射的預防及處理[J]．中國實用內(nèi)科雜志，2010,30（7）：603-604.

［5］劉百球，聶紹平．血管閉合器應用的現(xiàn)況與展望[J]．心血管病學進展雜志，2010，31（3）：377.