邢浩然，楊　剛(綜述)，鄒學(xué)軍(審校)

(三峽大學(xué)仁和醫(yī)院麻醉科，湖北 宜昌 443001)

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舒芬太尼在心臟手術(shù)麻醉中應(yīng)用的研究進(jìn)展

邢浩然※，楊剛(綜述)，鄒學(xué)軍(審校)

(三峽大學(xué)仁和醫(yī)院麻醉科，湖北 宜昌 443001)

摘要：臨床上進(jìn)行心臟手術(shù)時(shí)，患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，容易造成損傷。目前抑制此類手術(shù)所致應(yīng)激反應(yīng)主要應(yīng)用的是大劑量的阿片類藥物。舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，應(yīng)用后血流動力學(xué)較平穩(wěn)，具有較小的心功能影響和抑制呼吸作用，近幾年來逐漸廣泛地應(yīng)用于先天性心臟病、瓣膜置換術(shù)以及冠狀動脈旁路移植術(shù)等心臟手術(shù)的麻醉中。將阿片類受體藥物合理有效地應(yīng)用于心臟外科手術(shù)的麻醉中在圍術(shù)期間發(fā)揮了舉足輕重的作用。

關(guān)鍵詞：舒芬太尼；心臟手術(shù)麻醉；應(yīng)激

臨床上，由于心臟手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)師及患者對于麻醉的要求也在不斷改變。在行心臟手術(shù)時(shí)，手術(shù)操作、氣管插管、建立體外循環(huán)等均有可能誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，從而引起機(jī)體損傷，因此要盡量抑制此類應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。另外，由于患者大多伴有心力衰竭或心功能的減退，在抑制此類應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，容易抑制心功能，因此在抑制應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)，還應(yīng)注意將對心功能的抑制降至最低，使血流動力學(xué)保持穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)迅速而平穩(wěn)的麻醉恢復(fù)。臨床上用于抑制此類應(yīng)激反應(yīng)常采用阿片類藥物，此類藥物既能夠抑制應(yīng)激反應(yīng)，還能夠減少使用其他的麻醉藥物，維持機(jī)體血流動力學(xué)穩(wěn)定，因此被廣泛應(yīng)用。舒芬太尼是取代芬太尼N-4位的衍生物，在阿片類藥物中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)?，F(xiàn)對舒芬太尼在心臟手術(shù)麻醉中應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1舒芬太尼藥理作用

1974年舒芬太尼被首次合成，其藥理作用在1976年首次被報(bào)道[1]。它與血漿蛋白的結(jié)合率為92.5%，并且容易透過血-腦屏障與細(xì)胞膜，因此能迅速地在腦內(nèi)抵達(dá)有效血藥濃度值。舒芬太尼的臨床效價(jià)是芬太尼效價(jià)的5～10倍，原因是其對μ阿片受體具有高度選擇性，使得其對μ阿片受體具有較高親和力，是芬太尼的7～10倍[2]。舒芬太尼的親脂性較高，但比芬太尼具有較小的分布容積，其原因可能是舒芬太尼和血漿蛋白結(jié)合率明顯的高于芬太尼，特別是與酸性蛋白結(jié)合，另外酸性蛋白與芬太尼結(jié)合后的產(chǎn)物較為疏松，很少能夠滯留于血液中。舒芬太尼的作用時(shí)間和蘇醒時(shí)間等均較芬太尼短，反復(fù)給藥而產(chǎn)生蓄積的可能性也較小，原因是舒芬太尼具有較小的分布容積，在體內(nèi)清除較快。另有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，舒芬太尼在給藥2.7 h 后貯存于體內(nèi)的藥物僅有2.5%，而芬太尼在給藥5 h后貯存于體內(nèi)的藥物達(dá)到了25%以上，因此使用舒芬太尼具有較小的可能性產(chǎn)生再嗎啡化。舒芬太尼的代謝，主要是通過O-去甲基失活與N-脫烷基化，其過程主要在肝內(nèi)完成，以原形自腎臟排出的藥物<1%，可能對藥動學(xué)模型產(chǎn)生影響的主要有溫度、血漿蛋白的濃度、pH 值及分布容積等方面的變化，這些因素均能夠在臨床上延長舒芬太尼的作用時(shí)間。在建立體外循環(huán)時(shí)機(jī)體發(fā)生體溫降低、低血壓、系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)以及異常血流等方面的變化，均能對舒芬太尼的體內(nèi)代謝造成影響，且易引起藥物蓄積。在對心功能差的患者及在低溫狀態(tài)下建立體外循環(huán)時(shí)，舒芬太尼的代謝速率降低，延長在機(jī)體內(nèi)的作用時(shí)間。

2舒芬太尼應(yīng)用于心臟手術(shù)

舒芬太尼能夠維持血流動力學(xué)的平穩(wěn)，并且對心功能的影響較小，因此自20世紀(jì)80年代中期即開始廣泛應(yīng)用于心血管等手術(shù)的麻醉中。研究表明[4]，在先天性心臟病、冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)以及心臟瓣膜置換術(shù)等心臟手術(shù)中應(yīng)用給藥方式不同的舒芬太尼復(fù)合麻醉，麻醉深度容易控制，其臨床麻醉效果較為滿意。

2.1應(yīng)用于先天性心臟病手術(shù)先天性心臟病具有復(fù)雜的特征，并且患者大多為兒童，因此造成該病病理生理的變化多樣性。近幾年來，實(shí)現(xiàn)舒芬太尼成功應(yīng)用于先天性心臟病患兒手術(shù)并證實(shí)其應(yīng)用可行性的實(shí)例越來越多。有學(xué)者比較先心病患兒手術(shù)麻醉應(yīng)用舒芬太尼與芬太尼對于血流動力學(xué)的影響，其結(jié)果表明兩者均能夠保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，在對于血流動力學(xué)影響方面兩者沒有顯著的差別[5]。另有學(xué)者的研究則顯示，在應(yīng)用于嚴(yán)重的先心病患兒手術(shù)時(shí)，對血流動力學(xué)方面的影響，舒芬太尼較芬太尼更輕，更能夠維持血流動力學(xué)平穩(wěn)[6]。還有學(xué)者研究觀察了在新生兒的先天性心臟病手術(shù)當(dāng)中舒芬太尼與嗎啡對應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用，其結(jié)果顯示應(yīng)用舒芬太尼時(shí)患兒血漿中具有較低濃度的兒茶酚胺，說明抑制應(yīng)激反應(yīng)時(shí)舒芬太尼的作用較強(qiáng)[7]。另外還有研究的結(jié)果亦說明，應(yīng)用舒芬太尼比應(yīng)用芬太尼能夠更加有效地緩解先天性心臟病患兒在心臟手術(shù)中由于手術(shù)操作和氣管內(nèi)插管等引發(fā)的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[8]。

血液中氧的供給量及氧的消耗量能反映機(jī)體內(nèi)氧的結(jié)合，心臟手術(shù)后機(jī)體的血清乳酸水平及氧合平衡對于患者預(yù)后具有重要的意義。有學(xué)者研究比較芬太尼與舒芬太尼對于發(fā)紺型心臟病患兒機(jī)體氧代謝的作用，其結(jié)果顯示應(yīng)用舒芬太尼的患兒在術(shù)后24 h的氧耗指數(shù)和動脈血的乳酸水平均低于應(yīng)用芬太尼的患兒，而其氧供指數(shù)較高，因此說明應(yīng)用舒芬太尼的復(fù)合麻醉能夠有效改善嚴(yán)重先天性心臟病患兒術(shù)后的氧代謝障礙，并幫助保持氧合平衡[9]。

2.2應(yīng)用于心臟瓣膜置換術(shù)麻醉藥物對于患者的心肌收縮功能、心功能等均具有一定程度的抑制效果，而行心臟瓣膜置換術(shù)的患者在術(shù)前通常具有較差的心功能，因此容易造成在手術(shù)中患者的心排血量減少，從而影響患者機(jī)體的血流動力學(xué)。有學(xué)者比較芬太尼和舒芬太尼在行心臟瓣膜置換術(shù)時(shí)的效果，結(jié)果表明在產(chǎn)生并維持平穩(wěn)的麻醉過程方面，舒芬太尼較芬太尼的效果更好，在心血管手術(shù)的麻醉中的作用更強(qiáng)[10]。另有研究表明，在麻醉狀態(tài)下應(yīng)用舒芬太尼的患者對于強(qiáng)烈刺激的應(yīng)激反應(yīng)明顯輕于芬太尼應(yīng)用者，對于影響心血管系統(tǒng)方面舒芬太尼的作用較芬太尼小，且能夠維持血流動力學(xué)的平穩(wěn)，因此舒芬太尼能夠安全地應(yīng)用于體外循環(huán)建立下的心臟瓣膜置換手術(shù)當(dāng)中[11]。另外，行心臟瓣膜置換手術(shù)時(shí)在降低術(shù)后肺內(nèi)分流、改善機(jī)體氧合及緩解患者的心肌缺血/再灌注損傷方面，同等效劑量時(shí)舒芬太尼的作用優(yōu)于芬太尼。對于行心臟瓣膜置換手術(shù)時(shí)舒芬太尼用于麻醉誘導(dǎo)期間的有效劑量問題，有學(xué)者研究顯示，在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定作用下，舒芬太尼的劑量為1 μg/kg時(shí)效果較好，而且還能在預(yù)防患者氣管插管期間的應(yīng)激反應(yīng)及血糖增高等方面起到有效作用，同時(shí)還能夠使插管期間的心肌氧耗量降低[12]。

2.3應(yīng)用于CABG近幾年來，患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的人越來越多，這與人們生活水平提高及生活節(jié)奏日益加快有關(guān)，目前已成為危害人類健康的疾病之一。目前治療冠心病的主要方法是藥物治療等，近年來CABG 等也已廣泛應(yīng)用于臨床，使許多患者得到治愈。在CABG麻醉中應(yīng)用最多最廣泛的麻醉性藥物是芬太尼，然而近年來研究表明，與芬太尼相比，舒芬太尼在應(yīng)用于CABG麻醉時(shí)具有更好的效果[13]。在低溫條件建立體外循環(huán)下應(yīng)用于CABG麻醉時(shí)芬太尼和舒芬太尼的血流動力學(xué)方面的變化，有學(xué)者研究表明，舒芬太尼配合使用依托咪酯和咪達(dá)唑侖，能夠保持麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)進(jìn)行，在復(fù)合使用異氟烷時(shí)可使麻醉時(shí)的血流動力學(xué)變化更加穩(wěn)定，因此說明舒芬太尼在用于CABG麻醉時(shí)更有利于維持患者機(jī)體的血流動力學(xué)保持穩(wěn)定[14]。另外，有學(xué)者為比較芬太尼與舒芬太尼在進(jìn)行不建立體外循環(huán)的條件下行CABG手術(shù)麻醉時(shí)對于血流動力學(xué)方面的影響，其結(jié)果均顯示應(yīng)用舒芬太尼時(shí)機(jī)體血流動力學(xué)較為平穩(wěn)，且對于心肌抑制的抑制作用也較輕[15]。而且，亦有研究表明，在有效抑制手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)以及降低手術(shù)后炎癥反應(yīng)方面的作用，舒芬太尼比芬太尼的效果更好[16]。

3應(yīng)用于快通道心臟麻醉

近幾年來，隨著心臟外科手術(shù)、建立體外循環(huán)和麻醉等臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，重癥監(jiān)護(hù)治療病房壓力和患者所擔(dān)負(fù)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)越來越重?？焱ǖ佬呐K麻醉是在心臟手術(shù)后的早期拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，縮短患者駐留在重癥監(jiān)護(hù)室的時(shí)間，其目的是改善患者預(yù)后并降低患者的住院費(fèi)用。其臨床意義主要有：能避免因氣管導(dǎo)管的刺激導(dǎo)致的患者血壓升高、心率加快和氧耗的增加，減少呼吸道的并發(fā)癥，減少患者血管活性藥物的使用，能使患者較快地離開ICU，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，對圍術(shù)期的發(fā)病率和病死率無較大影響，還能減少患者住院的費(fèi)用。在近年來此項(xiàng)技術(shù)成為研究的熱點(diǎn)，但為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)所要選用的麻醉方式仍是一項(xiàng)臨床難題，其主要原因有，心臟手術(shù)時(shí)的麻醉要求較高，不僅要降低體外循環(huán)及心臟手術(shù)操作引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，而且還要使機(jī)體血流動力學(xué)保持平穩(wěn)，從而避免麻醉過深導(dǎo)致的呼吸抑制和心血管功能抑制作用[17]。在進(jìn)行心臟手術(shù)麻醉時(shí)，幫助機(jī)體完成盡早拔除氣管導(dǎo)管和快速恢復(fù)自主呼吸越來越引起關(guān)注，在不增加不良反應(yīng)及病死率的情況下改善麻醉用藥能夠幫助實(shí)現(xiàn)早期拔除氣管導(dǎo)管。與芬太尼相比，舒芬太尼的呼吸抑制作用較輕微，應(yīng)用后無組胺釋放，心血管系統(tǒng)的功能穩(wěn)定，能幫助實(shí)現(xiàn)早期拔管和早期恢復(fù)蘇醒，因此在應(yīng)用于心臟手術(shù)麻醉時(shí)其術(shù)后的呼吸機(jī)使用時(shí)間和ICU的停留時(shí)間等均較短[18]。另外，有學(xué)者在作心臟瓣膜置換術(shù)的相關(guān)研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用舒芬太尼及靶控丙泊酚輸注能夠有效地實(shí)現(xiàn)盡快的拔管與蘇醒，同時(shí)還能縮短在ICU的停留時(shí)間[19]。需要注意的是，雖然有較多的臨床研究均表明，在實(shí)施快通道心臟麻醉時(shí)舒芬太尼具有較好的作用，但由于多種因素均能夠影響患者術(shù)后的拔管及蘇醒時(shí)間，所以就目前的大多數(shù)臨床研究而言仍不能對舒芬太尼較芬太尼和其他多種麻醉性藥物的優(yōu)勢作出肯定判斷。

4結(jié)語

舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，在手術(shù)中抑制手術(shù)操作引起的應(yīng)激反應(yīng)的效果較好，使用后能夠保持心血管系統(tǒng)功能的穩(wěn)定，對于呼吸系統(tǒng)的抑制作用也較微弱，因此舒芬太尼在不同類型和不同年齡的心臟患者手術(shù)中的應(yīng)用日益廣泛，其具有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛及麻醉管理效果[20]。但由于目前大多數(shù)的相關(guān)研究條件不足，僅僅局限于小樣本及單中心的實(shí)驗(yàn)研究，因此對于舒芬太尼的臨川研究，還有待于多中心及大樣本研究的發(fā)展而得到進(jìn)一步的發(fā)展和研究。同時(shí)，舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用不同類型的麻醉藥物的臨床藥理作用、適應(yīng)證以及不良反應(yīng)等也有待作進(jìn)一步的研究。相信在不久的將來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高及醫(yī)藥衛(wèi)生科技的發(fā)展，舒芬太尼應(yīng)用于心臟外科手術(shù)麻醉的前景將會更加廣闊。

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Research Progress of Application of Sufentanil Anesthesia in Cardiac SurgeryXINGHao-ran,YANGGang,ZOUXue-jun.(DepartmentofAnesthesiology,ChinaThreeGorgesUniversityRenheHospital,Yichang443001,China)

Abstract：In clinical during heart surgery，patient stress response is strong,which is likely to cause damage.At present,large doses of opioids are mainly used to inhibit the operation induced stress response.Sufentanil has strong analgesic effect,after the application hemodynamic is relatively stable,with a smaller influence on heart function and respiration inhibition,which is being increasingly used in the anesthesia of cardiac surgeries such as congenital heart disease,coronary valve replacement and coronary artery bypass grafting.Application of opioid receptor drugs reasonably and effectively in cardiac surgery anesthesia has played an important role during the peri-operation.

Key words：Sufentanil； Cardiac anesthesia； Stress

收稿日期：2014-08-18修回日期：2014-12-19編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.043

中圖分類號：R614

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)18-3381-03