楊倩，張邊江，唐寧

(1.南京市浦口醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210031；2.南京曉莊學院生物化工與環(huán)境工程學院，南京 211171)

前列腺素E2栓對足月引產(chǎn)效果的Meta分析

楊倩1，張邊江2，唐寧2

(1.南京市浦口醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210031；2.南京曉莊學院生物化工與環(huán)境工程學院，南京 211171)

目的 綜合評價前列腺素E2(PGE2)栓對足月引產(chǎn)患者的療效和安全性。方法 檢索并選取2000一2013年公開發(fā)表的關(guān)于PGE2栓用于足月引產(chǎn)的臨床隨機對照試驗文獻，采用Review Manager 4.2版軟件統(tǒng)計分析相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果 共有23項研究符合納入標準，共2 796例。與縮宮素組比較，PGE2栓組對足月引產(chǎn)的臨床效果(用藥后宮頸成熟度評分提高≥2分為有效)的合并OR值為11.94(95%CI：9.46～15.06，P<0.001)，陰道分娩率的合并OR值為3.02(95%CI：2.55～3.56，P<0.001)。不良反應(yīng)的合并OR值為1.11(95%CI：0.89～1.40，P=0.36)。PGE2栓和縮宮素對胎兒窘迫、新生兒窒息、羊水污染糞便、胎心異常等方面的不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但PGE2栓比縮宮素更易致產(chǎn)婦宮縮異常(P<0.001)。由于納入研究質(zhì)量較低，研究存在發(fā)表性偏倚。結(jié)論 PGE2栓能夠提高陰道分娩率和宮頸成熟度，用于我國產(chǎn)婦足月引產(chǎn)效果優(yōu)于縮宮素，引產(chǎn)成功率高。整體不良反應(yīng)與縮宮素比較無明顯差異，但在宮縮異常方面仍存在很大影響，因此在臨床使用過程中，應(yīng)隨時關(guān)注產(chǎn)婦的宮縮情況。

前列腺素E2；引產(chǎn)，足月；薈萃分析

前列腺素E2(prostaglandin E2suppositories，PGE2)栓主要用于妊娠晚期促宮頸成熟，國外已應(yīng)用多年，臨床使用安全、有效[1-2]。21世紀初，我國各大醫(yī)院開始陸續(xù)引入PGE2栓用于促進宮頸成熟和縮短產(chǎn)程[3]，替代此前使用較多的縮宮素。近年來，我國PGE2栓用于足月引產(chǎn)的相關(guān)文獻報道較多，但缺乏大規(guī)模的隨機對照臨床試驗(randomized controlled trials，RCT)。本研究旨在系統(tǒng)評價PGE2栓用于足月引產(chǎn)的臨床療效及安全性，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 由2名研究員獨立檢索2000-2013年國內(nèi)公開發(fā)表的PGE2栓用于足月引產(chǎn)臨床療效的RCT。應(yīng)用關(guān)鍵詞“普貝生”“欣普貝生”“地諾前列酮”“前列腺素E2(PGE2)”“前列腺素E2栓”“足月引產(chǎn)”“足月妊娠引產(chǎn)”檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。

1.2 納入標準 ①RCT，文中只要提到“隨機”便納入；②研究對象符合公認、權(quán)威的足月引產(chǎn)標準；③組間均衡性較好，具有可比性；④以PGE2栓為主要干預(yù)措施。

1.3 排除標準 ①單純描述性研究，無對照；②非隨機試驗；③非治療性研究；④個案報道和患者數(shù)<30例者；⑤數(shù)據(jù)報道明顯有誤；⑥沒有或少有不良反應(yīng)等。

1.4 療效評價指標 根據(jù)患者臨床實際并結(jié)合Bishop宮頸成熟度評分標準[2]，用藥后評分提高≥3分為顯效，≥2分為有效，<2分為無效。

1.5 文獻質(zhì)量評價 從基線、隨機、分配隱藏、失訪/退出、盲法、其他等6個方面進行評價。參照Cochrane風險偏倚評估工具，由2名評價員對納入文獻進行獨立質(zhì)量評價，意見不統(tǒng)一時請第3位評價員經(jīng)商議后決定。評分<3分為低質(zhì)量，3～5分為高質(zhì)量。

1.6 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用統(tǒng)計軟件Review Manager 4.2版對收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。納入文獻異質(zhì)性檢驗I2<50%時，采用固定效應(yīng)模型；反之，采用隨機效應(yīng)模型，并進行亞組分析，明確異質(zhì)性來源。采用敏感性分析檢測分析結(jié)果的穩(wěn)定性，采用倒漏斗圖分析是否存在潛在的發(fā)表性偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入研究概述 共檢索到511篇臨床研究文獻，其中符合納入標準的文獻23篇[4-26]。納入研究采用相同診斷和療效評定標準，治療組采用陰道后穹隆處置入PGE2栓1枚(PGE2劑量10 mg)，使用療程12或24 h；對照組采用靜脈滴注葡萄糖注射液500 mL(含縮宮素2.5 U)，直至出現(xiàn)有效宮縮為止。量表評定法反映癥狀變化，均提及不良反應(yīng)主要癥狀。23項研究共納入患者2 796例，其中治療組1 455例，對照組1 341例(表1，2)。

2.2 質(zhì)量評價 納入的23篇文獻中，4篇[10，19，22-23]說明具體隨機方法，其余文獻提到隨機分組，但未提及具體隨機方法?；€具有可比性，但是都未提及失訪/退出、盲法操作和分配隱藏情況。國內(nèi)相關(guān)文獻質(zhì)量普遍較低，沒有評分>3分，均屬低質(zhì)量研究。

…表示未提及

2.3 有效性分析 23項研究均報道了PGE2栓和縮宮素對足月妊娠的結(jié)局，以陰道分娩率和Bishop宮頸成熟度評分為指標，PGE2栓用于足月引產(chǎn)的臨床療效與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(圖1，圖2，表3)，菱形處于垂直線右側(cè)且不與垂直線相交。

2.4 安全性分析 Meta分析結(jié)果顯示，研究的橫線居于垂直線兩側(cè)，表明治療組不良反應(yīng)與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.36)。由表3可以看出，與對照組比較，治療組對胎兒窘迫、新生兒窒息、胎心異常等3個方面的影響差異無統(tǒng)計學意義(P>0.10)；對于羊水污染糞便指標只在P=0.10水平存在一般統(tǒng)計學差異，而在P=0.05水平差異無統(tǒng)計學意義；但PGE2栓對宮縮異常方面影響很大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。13項研究[6，8-10，13，15-16，18-19，21-23，25]報道了PGE2栓和縮宮素對胃腸道的影響，6項研究[6，8，10，13，15，21]報道為無明顯影響，其余7項報道為輕微影響，患者均表示可以耐受，因此不做Meta分析。

2.5 納入文獻偏倚 以O(shè)R值為橫坐標，SE(logOR)為縱坐標分別繪制PGE2栓用于足月引產(chǎn)有效性(陰道順產(chǎn)、宮頸評分)(圖3)和安全性的漏斗圖，圖形顯示左右不對稱且不呈倒漏斗形，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較大。

2.6 敏感性分析 逐一排除臨床例數(shù)過多[8，13]、過少[15]、不良反應(yīng)過多[6，14，16，19]的幾項研究，重新進行Meta分析。結(jié)果表明，逐一排除后與未排除前的有效性和安全性分析結(jié)果改變不明顯，漏斗圖同樣存在偏倚，且與之前的偏倚無明顯改變。

3 討論

PGE2栓是含10 mg PGE2的持續(xù)控釋陰道栓劑，1994年美國食品藥品管理局批準用于臨床，效果優(yōu)于其他促宮頸成熟藥物。PGE2栓有效性和安全性高，尤其適用于宮頸未成熟者(Bishop評分≤6分)，成為歐美國家常用引產(chǎn)藥物[27]，目前在我國產(chǎn)科中也較多應(yīng)用[28]。

文獻[1]比較了2000年前PGE2栓與縮宮素在促宮頸成熟方面的應(yīng)用，時間較為久遠，國內(nèi)Meta分析的文獻[29]報道截止到2007年，再無更新。而我國產(chǎn)科在2007年后才開始大面積推廣使用PGE2栓作為足月引產(chǎn)促宮頸成熟藥物，因此筆者在此前研究基礎(chǔ)上，比較了PGE2栓引入我國起至今，該藥物對我國產(chǎn)婦足月引產(chǎn)的效果和安全性，結(jié)局指標為有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率，與文獻[29]相比，增加了5類PGE2栓所致常見不良反應(yīng)的分析。Meta分析結(jié)果顯示，PGE2栓能夠增加足月產(chǎn)婦宮頸Bishop評分，縮短產(chǎn)程，提高宮頸成熟度和引產(chǎn)成功率，降低臨床的剖宮產(chǎn)率。與縮宮素相比，PGE2栓對胎兒窘迫、新生兒窒息、羊水污染糞便、胎心異常等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，PGE2栓在使用過程中可能會產(chǎn)生輕微胃腸道反應(yīng)，均在可以耐受范圍內(nèi)，無需終止用藥。但在致宮縮過頻過強方面仍較明顯，這是該藥的常見不良反應(yīng)，因此在臨床使用過程中，應(yīng)隨時關(guān)注產(chǎn)婦的宮縮情況。PGE2栓使用方便，一旦發(fā)生不良反應(yīng)，可以迅速取出，可控性強，安全性高。藥物取出后，不良反應(yīng)均有明顯好轉(zhuǎn)或消失[30]。

PGE2栓臨床應(yīng)用的相關(guān)文獻質(zhì)量不高，導致文獻存在發(fā)表性偏倚。因此，要進一步驗證PGE2栓的臨床效果，尚需進行設(shè)計合理、執(zhí)行嚴格、大規(guī)模且隨訪時間足夠的RCT。

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DOI 10.3870/yydb.2015.01.030

2013-11-27

2014-04-12

楊倩(1979-)，女，江蘇連云港人，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：婦產(chǎn)科學。E-mail：65719665@qq.com。

唐寧(1978-)，女，遼寧沈陽人，副教授，博士，研究方向：生化藥學。電話：025-86178274，E-mail：tangningbb@126.com。

R979.22；R969.3

B

1004-0781(2015)01-0111-05