韋菲蘭　廣西崇左市江州區(qū)馱盧中心衛(wèi)生院　532206

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基層醫(yī)院急性有機磷農(nóng)藥中毒的急救護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防

韋菲蘭廣西崇左市江州區(qū)馱盧中心衛(wèi)生院532206

摘要目的：探討急性有機磷農(nóng)藥中毒(Acute organophosphorus pesticides poisoning，AOPP)的急救護(hù)理及預(yù)防并發(fā)癥的有效方法。方法：對56例AOPP患者實施呼吸道管理、建立靜脈通道、快速徹底清除毒物、解毒藥和復(fù)能劑的使用和觀察等急救措施，對AOPP可能引起的“反跳”、中間型綜合征、急性心律失常、急性呼吸衰竭等并發(fā)癥給予預(yù)見性護(hù)理，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。結(jié)果：在本院治愈出院41例(73.21%)，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療10例(17.86%)，死亡5例(8.93%)；并發(fā)癥發(fā)生情況：“反跳”3例(5.36%)，中間型綜合征2例(3.57%)，心律失常10例(17.86%)，呼吸衰竭8例(14.29%)。結(jié)論：在基層醫(yī)院，對AOPP患者實施急救護(hù)理措施并對常見并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞基層醫(yī)院急性有機磷農(nóng)藥中毒急救護(hù)理并發(fā)癥

急性有機磷農(nóng)藥中毒(Acute organophosphorus pesticides poisoning，AOPP)在基層衛(wèi)生院是一種常見的急癥，病情兇險，并發(fā)癥多，病死率高，主要致死原因有肺水腫、休克、心臟損害等[1]?；鶎有l(wèi)生院一般沒有條件設(shè)立急診科，AOPP患者直接送到病房，要求護(hù)士對AOPP的急救護(hù)理更要全面掌握，筆者在條件有限的基層衛(wèi)生院對56例AOPP患者積極進(jìn)行急救護(hù)理并做好并發(fā)癥的預(yù)防，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

選取2012年1月-2014年11月在本院治療的AOPP患者56例，其中口服中毒45例，皮膚吸收11例；男18例，女38例；年齡22～68歲；對硫磷中毒20例，甲胺磷中毒15例，氧化樂果中毒12例，敵敵畏中毒9例。56例患者就診時均有口服或皮膚接觸史，全血膽堿酯酶活力30%～80%，符合AOPP診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2急救護(hù)理

2.1呼吸道管理由于有機磷農(nóng)藥可引起呼吸肌麻痹，也是引起患者死亡的主要因素，所以，特別是對AOPP重癥患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及紫紺情況，若患者出現(xiàn)呼吸淺弱，潮式呼吸，血氧飽和度低于 90% 等呼吸衰竭癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)生，有插管指征者及時請麻醉師行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸或氣管內(nèi)給氧，根據(jù)患者的情況調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，并注意氣道濕化，保持血氧飽和度在90%以上，改善缺氧癥狀，維持有效呼吸。

2.2建立靜脈通道迅速建立靜脈通道，使用靜脈留置針，選擇粗直彈性好的正中靜脈或貴要靜脈，力求一針見血并妥善固定，重癥者確保2條以上靜脈通道通暢，以便能遵醫(yī)囑及時使用復(fù)蘇藥物和解毒藥物。

2.3快速徹底清除毒物經(jīng)表面吸收(包括皮膚、黏膜、頭發(fā)、指甲等)中毒者，用清水、肥皂水徹底清洗，禁用熱水或酒精擦洗，以免皮膚血管擴(kuò)張，加速毒物吸收，眼睛受污染者迅速用生理鹽水連續(xù)沖洗，并用1%阿托品滴眼?？诜卸菊吡⒓聪次笍氐浊宄疚?。使用改良洗胃法[2]：取半坐位或左側(cè)臥位，采用“前額正中發(fā)際一劍突與臍中點”的改良測量方法進(jìn)行插管，經(jīng)口腔插入胃管深度為55～70cm，洗胃過程中輪換體位為左側(cè)-平臥-右側(cè)，以徹底洗出毒物。為保護(hù)胃黏膜，洗胃液使用生理鹽水+去甲腎上腺素液，反復(fù)大量洗胃，直到洗出液清亮、無味為止。

2.4解毒藥和復(fù)能劑的使用和觀察遵醫(yī)囑使用阿托品和長托寧，同時聯(lián)合使用復(fù)能劑氯解磷定，護(hù)士密切觀察體溫、心率、瞳孔、肺部啰音等，注意阿托品化及阿托品過量的區(qū)分。阿托品化指標(biāo)為口干、皮膚干燥、心率80～100次/min，如患者出現(xiàn)心動過速(≥120次/min)、煩躁、譫妄、手有抓空感、發(fā)熱甚至昏迷，應(yīng)考慮有阿托品中毒，立即報告醫(yī)生給予減量或停藥，避免阿托品中毒。新型抗膽堿藥長托寧化的癥狀是口干、出汗消失或皮膚干燥、心率不低于正常值等，因長托寧化時間較阿托品化時間短，心率增快等不良反應(yīng)輕。近年來在我院已常規(guī)使用，效果良好。

3并發(fā)癥的預(yù)防

3.1“反跳”現(xiàn)象有機磷中毒經(jīng)過搶救治療，病情好轉(zhuǎn)后，少數(shù)患者再度出現(xiàn)病情惡化甚至死亡，稱為“反跳”現(xiàn)象。據(jù)報道，AOPP反跳發(fā)生率為7%～8%，反跳病死率達(dá)90%以上[3]。發(fā)生原因除了與洗胃不徹底、阿托品停藥過早、對阿托品化判斷不準(zhǔn)確等有關(guān)外，還與不恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)食有關(guān)[4]。針對這些原因筆者提出相應(yīng)的預(yù)防措施：(1)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。由于基層衛(wèi)生院的護(hù)理人員臨床護(hù)理經(jīng)驗相對不足，因此必須加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，由主管護(hù)師以上的護(hù)理人員及護(hù)士長主講，重點學(xué)習(xí)各種急救技能及?？谱o(hù)理知識和技術(shù)。(2)病情觀察。遇到AOPP重癥患者，立即啟動急救應(yīng)急預(yù)案，設(shè)立搶救小組，快速徹底洗胃，直至洗出液清亮、無味為止，并遵醫(yī)囑及早給予足量阿托品和長托寧，注意阿托品化的判斷，避免阿托品停藥過早，用量不足誘發(fā)“反跳”。(3)加強健康宣教。向患者和家屬說明AOPP洗胃后要禁食、禁水1~2d，不能擅自進(jìn)食、進(jìn)水，必要時還需再次洗胃。

3.2中間型綜合征中間型綜合征(IMS)是AOPP經(jīng)積極救治，膽堿能危象消失后，遲發(fā)周圍神經(jīng)病出現(xiàn)之前的一組以肌無力為突出表現(xiàn)的臨床綜合征?；颊呓?jīng)阿托品及足量的氯解磷定注射液治療，同時給予洗胃、導(dǎo)瀉，膽堿能危象及中毒癥狀消失，神志轉(zhuǎn)清達(dá)阿托品化，在阿托品維持量治療過程中發(fā)生IMS，病死率高，應(yīng)強調(diào)在AOPP急性癥狀緩解后，做仔細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查[5]。預(yù)防措施：(1)監(jiān)測呼吸情況，重點觀察患者的呼吸頻率、呼吸節(jié)律的改變，如嘆氣樣呼吸、雙吸氣和雙呼氣、潮式呼吸等。(2)急性期每2~4h檢查肢體肌力情況，如發(fā)現(xiàn)肌力下降，應(yīng)警惕有發(fā)生IMS的可能，報告醫(yī)生及時進(jìn)行搶救。

3.3急性心律失常體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積、心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)受抑制，心肌細(xì)胞直接受到毒害；呼吸衰竭引起組織器官缺血、缺氧；阿托品過量或中毒等是引發(fā)急性心律失常的常見原因。預(yù)防措施：(1)及時發(fā)現(xiàn)和糾正呼吸衰竭。(2)掌握阿托品化指征，嚴(yán)防阿托品過量或中毒。(3)隨時關(guān)注心電監(jiān)護(hù)示波。(4)提高心電圖識別能力，及時發(fā)現(xiàn)心律失常。(5)掌握常用抗心律失常藥物的適應(yīng)證、用藥速度和不良反應(yīng)等。

3.4急性呼吸衰竭導(dǎo)致AOPP患者發(fā)生呼吸衰竭的原因有：有機磷抑制呼吸中樞致呼吸衰竭；還可能由于醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗不足，針對阿托品化引起的躁動，錯誤地應(yīng)用大劑量鎮(zhèn)靜劑，抑制呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸衰竭[6]。預(yù)防措施：(1)及時徹底地清除毒物。(2)對躁動的患者進(jìn)行必要的約束，不要完全依賴藥物鎮(zhèn)靜。(3)嚴(yán)密監(jiān)測呼吸及血氧飽和度，及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭，及時處理。

4結(jié)果

本組56例，其中在本院治愈出院41例(73.21%)，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療10例(17.86%)，死亡5例(8.93%)；并發(fā)癥的發(fā)生情況：“反跳”3例(5.36%)，中間型綜合征2例(3.57%)，心律失常10例(17.86%)，呼吸衰竭8例(14.29%)。

5討論

隨著新型解毒藥物和多項新技術(shù)應(yīng)用于臨床，AOPP的救治水平逐步得到提高，而在農(nóng)村，由于大量農(nóng)藥的使用，誤服和為謀輕生而自服致農(nóng)藥中毒的患者越來越多，基層衛(wèi)生院往往是救治AOPP的第一場所。筆者發(fā)揮在AOPP早期就能進(jìn)行救治的時間優(yōu)勢，治療和護(hù)理密切配合，積極救治，在有限的醫(yī)療條件下，AOPP的死亡率為8.93%，低于高全杰等[7]報道的平均病死率10%。對AOPP的常見并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，針對可能引起并發(fā)癥的原因采取相應(yīng)的護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，本組56例，各并發(fā)癥的發(fā)生率也低于國內(nèi)相關(guān)報道[3]。但由于基層衛(wèi)生院醫(yī)療條件有限，缺乏臨床新技術(shù)如血漿置換及血液灌流治療設(shè)備，醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)也相對薄弱，護(hù)理人員在呼吸機使用和管理上經(jīng)驗不足，因而對AOPP的搶救成功率也相對較低，部分重癥患者只能轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療。

參考文獻(xiàn)

[1]周秀華．急危重癥護(hù)理學(xué)〔M〕．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006．

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[5]俞新芬. 急性有機磷中毒中間綜合征呼吸機支持治療〔J〕. 中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2009，4(9)：732.

[6]程明慧．口服有機磷中毒致呼吸衰竭原因探討〔J〕．中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2008，5(2):176

[7]高全杰，史忠，陸海華，等．急惟有機磷農(nóng)藥中毒救治的辨證思維〔J〕．中國急救醫(yī)學(xué)，2006，26(7)：509-512.

(本文通訊作者：韋菲蘭)

(編輯雅文)

收稿日期2015-01-19

中圖分類號：R473

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)09-1245-03