黃智月　廣西扶綏縣疾病預(yù)防控制中心　532100

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121例重癥涂陽肺結(jié)核臨床分析

黃智月廣西扶綏縣疾病預(yù)防控制中心532100

摘要目的：探討重癥涂陽肺結(jié)核的患病因素、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和治療效果。方法：對2010年1月-2012年12月在我所登記治療的121例重癥涂陽肺結(jié)核患者的病案資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：121例患者中男98例，女23例，初治105例，復(fù)治16例,年齡超過65歲者38例，小于45歲者41例，121例患者中規(guī)則治療75例,規(guī)則治療率62.0%，治愈89例,治愈率73.6%，治療失敗7 例，死亡 3例，中斷治療22 例。結(jié)論：重癥肺結(jié)核不規(guī)則治療率高，治愈率低，應(yīng)加強(qiáng)結(jié)核病知識的健康促進(jìn)工作，重視重癥結(jié)核患者的督導(dǎo)管理，提高重癥患者的治愈率，減少耐藥病例的發(fā)生。

關(guān)鍵詞肺結(jié)核重癥預(yù)防治療管理

隨著國家實(shí)施結(jié)核病控制項(xiàng)目以來，患者的登記率、發(fā)現(xiàn)率不斷提高，重癥結(jié)核患者時(shí)常在門診中碰到，它的治療和管理成了工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，為此筆者對2010-2012年進(jìn)行登記的重癥肺結(jié)核患者病例資料進(jìn)行分析 ，旨在提高對本病的診治水平。

1資料和方法

1.1病例納入標(biāo)準(zhǔn)(1)全部痰涂片陽性。(2)肺部病灶累積4個(gè)或4個(gè)以上肺野，具有典型呼吸系統(tǒng)癥狀和全身結(jié)核中毒癥狀者[1]。2010年1月1日-2012年12月31日，共登記涂陽肺結(jié)核398例，其中初治357例，復(fù)治41例，符合選例標(biāo)準(zhǔn)的重癥肺結(jié)核121例。

1.2調(diào)查方法自行制定調(diào)查表格，查閱結(jié)核患者登記本、病案記錄本，了解每例患者的發(fā)病危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、治療情況、治療結(jié)果等，用Excel軟件錄入調(diào)查資料并進(jìn)行分析。

1.3化療方案(1)標(biāo)準(zhǔn)化方案：初治涂陽2HRZE/4HR，復(fù)治涂陽2HRZES/6HRE或3HRZE/6HRE 。(2)非標(biāo)準(zhǔn)化方案： 患者治療方案中除含有一線抗結(jié)核藥物外尚有二線抗結(jié)核藥。一線抗結(jié)核藥包括利福平膠囊、異煙肼片、鹽酸乜胺丁醇片、吡嗪酰胺片、鏈霉素針，二線結(jié)核藥為利福噴丁、左氧氟沙星、對氨基水楊酸異煙肼片、丙硫異煙胺。

1.4督導(dǎo)管理患者確診后由縣級督導(dǎo)人員對患者和其家屬進(jìn)行健康宣教，對符合條件的家屬進(jìn)行培訓(xùn)，確認(rèn)家庭督導(dǎo)員，無符合條件者電話通知村醫(yī)生進(jìn)行督導(dǎo)，并通知鄉(xiāng)級督導(dǎo)人員進(jìn)行督導(dǎo)。

1.5評判指標(biāo)和定義(1)規(guī)則治療：全療程患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上。 (2)治愈：患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)2次涂片結(jié)果陰性，其中1次是治療末的涂片。(3)治療失?。和筷柣颊咧委熤恋?個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)痰涂片檢查陽性的患者。(4)中斷治療：患者在治療過程中中斷治療超過2個(gè)月，經(jīng)醫(yī)生努力追訪而無法返回治療或拒治者。

2結(jié)果

2.1一般情況121例患者中男98例，女23例，初治105例，占29.41%(105/357)，復(fù)治16例,占39.02%(16/41)。年齡15～24歲11例，25～34歲13例，35～44歲17例，45～54歲11例，55～64歲31例，65歲以上38例。門診治療前住院治療41例，占33.9%(41/121),平均住院天數(shù) 13.6d 。121例患者都具有典型咳嗽咳痰癥狀和結(jié)核中毒癥狀，伴有胸痛13例，咯血 18例，空洞 62 例；病程超過6個(gè)月者47例，超過2個(gè)月者 112 例；合并糖尿病4例，胃腸道疾病8例，艾滋病2例，風(fēng)濕性疾病3例。嗜煙或嗜酒21例，同時(shí)嗜煙酒18例，外出務(wù)工者9例。

2.2治療方案標(biāo)準(zhǔn)治療方案99例，規(guī)則治療69例；非標(biāo)準(zhǔn)化方案22例，規(guī)則治療6例

2.3治療結(jié)果治愈89例，治愈率73.6%(89/121)，死亡3例，占2.48%(3/121)，失敗7例，占5.79%(7/121),中斷治療22例,占18.18%(22/121)。

3討論

重癥肺結(jié)核具有病灶多、肺組織和肺功能破壞嚴(yán)重、傳染性強(qiáng)、痰陽性率高、并發(fā)癥多、營養(yǎng)狀況差等特點(diǎn)。其病理變化主要有肉芽腫形成、干酪性壞死和空洞、組織纖維化、疤痕等,使肺結(jié)構(gòu)破壞變形,支氣管擴(kuò)張或狹窄,肺容量下降,導(dǎo)致限制性功能障礙;空洞侵蝕血管和支擴(kuò)可引發(fā)咯血,并且肺結(jié)構(gòu)破壞易合并感染誘發(fā)呼吸功能衰竭,死亡率增加.另一方面,藥物很難穿透進(jìn)入空洞和干酪樣壞死中心而產(chǎn)生“免疫封閉”,促進(jìn)了選擇性耐藥的產(chǎn)生。這些病理基礎(chǔ)導(dǎo)致了重癥肺結(jié)核患者住院治療增加,治療費(fèi)用高,治療效果差,直接導(dǎo)致殘廢和貧困。因此,預(yù)防重癥肺結(jié)核的發(fā)生十分重要。本組資料顯示，重癥涂陽肺結(jié)核與嗜煙酒、外出務(wù)工，合并基礎(chǔ)性疾病等有關(guān)。本組病例嗜煙酒者共39例，占有32.23%,時(shí)間最短10年，最長30年以上。煙草的煙霧中含有煙堿、一氧化碳等多種有害物質(zhì)，可導(dǎo)致人體T淋巴細(xì)胞調(diào)節(jié)功能障礙，降低淋巴因子的活性，造成呼吸道免疫功能損害。酒精可降低機(jī)體的免疫功能，因而使重度飲酒者患感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。外出務(wù)工者年齡偏小，文化水平低，自我保護(hù)和健康意識不強(qiáng)，大多有接觸有毒煙霧和有害粉塵史，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)免疫力下降，并發(fā)結(jié)核感染后病變范圍廣泛，加上缺乏家庭成員的督導(dǎo)就醫(yī)，造成確診延遲，病灶變性壞死嚴(yán)重，多合并感染、營養(yǎng)不良、貧血、呼吸功能不全等，造成治療代價(jià)高，治療效果差。故加強(qiáng)結(jié)核病知識的宣傳，改變?nèi)藗儾涣嫉纳罘绞?，戒煙戒酒，避免有毒有害的工作環(huán)境，積極治療基礎(chǔ)性疾病，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，可以減少重癥肺結(jié)核的發(fā)生。另外，復(fù)治重癥病例發(fā)生率高，占39.02%。因此應(yīng)重視初治涂陽患者的治療管理，提高初治涂陽患者的治愈率，減少復(fù)治重癥患者的產(chǎn)生。

重癥肺結(jié)核因其治療效果差，易造成耐藥菌的產(chǎn)生，是結(jié)核控制工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。全國結(jié)核病防治規(guī)劃要求傳染性肺結(jié)核的治愈率要達(dá)到85%，規(guī)則治療率達(dá)到95%[2]。本組病例治愈率偏低，規(guī)則治療率低，究其原因有患者年齡偏高，中斷治療多。年齡超過65歲達(dá)38例，其中斷治療并丟失者15例，占丟失者68%。非標(biāo)準(zhǔn)化方案的規(guī)則治療率低，僅占27%，采用非標(biāo)準(zhǔn)化個(gè)體化方案多因藥物過敏反應(yīng)、患者身體狀況差、患者病變廣泛標(biāo)準(zhǔn)化方案治療效果差等。年齡大使患者治療的依從性降低，不規(guī)則治療、藥物不良反應(yīng)、拒治等增多[3]。對肺結(jié)核患者開展醫(yī)務(wù)人員直接面視下服藥(DOT)，是WHO倡導(dǎo)的現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的重要內(nèi)容之一，它可以提高患者治療的依從性，確?；颊呷桃?guī)律服藥。但在我縣大多數(shù)患者分散在農(nóng)村，交通不便，而結(jié)核病防治人員嚴(yán)重不足，沒有足夠的人力物力財(cái)力確保DOT治療的實(shí)施。因此，探索符合我縣有效可行的管理模式尤為重要。我縣采用了家庭成員督導(dǎo)、村醫(yī)督導(dǎo)等模式效果不佳，除加大督導(dǎo)力度外，可采取醫(yī)務(wù)人員電話督導(dǎo)，雙重督導(dǎo)管理(老齡患者)等多種個(gè)體化的有效管理模式[4，5]，以提高傳染患者的規(guī)則治療率，特別對重癥患者的督導(dǎo)，采取首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，督導(dǎo)與管理費(fèi)掛鉤的方式，實(shí)施切實(shí)有效的督導(dǎo)，才能提高重癥患者的治愈率，減少耐藥菌的發(fā)生。如果患者治療失敗，既往有用藥史，特別是對于病情嚴(yán)重和/或病變廣泛的患者(其復(fù)發(fā)和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)很高)，可懷疑為耐藥結(jié)核病，考慮采用強(qiáng)化的經(jīng)驗(yàn)性治療方案[6]，并延長治療療程。同時(shí)收集標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。在我國高耐藥率和目前我縣結(jié)核病治療管理情況下，重癥患者存在耐藥結(jié)核病的危險(xiǎn)，應(yīng)引起門診醫(yī)生和各級領(lǐng)導(dǎo)的重視。

參考文獻(xiàn)

[1]李海濤,郭曉新.初治重癥肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)延遲相關(guān)因素分析〔J〕.河南預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2012,23(4):275-276.

[2]王玙,朱莉貞,潘毓萱.結(jié)核病學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:599.

[3]酈桂麗,高翠南,何慶秋.肺結(jié)核病患者治療依從性的研究進(jìn)展〔J〕.中國防癆雜志，2010，32(9):585.

[4]張小軍.兩種督導(dǎo)管理方式涂陽肺結(jié)核病患者效果觀察〔J〕.中國地方病防治雜志,2014，29(6):207.

[5]顧裕,趙鑫泉,王永泉，等.75歲以上肺結(jié)核合并慢性疾病患者雙重督導(dǎo)管理探討〔J〕.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，28(4):236.

[6]許紹發(fā)，李琦，等.耐藥結(jié)核病臨床醫(yī)生使用指南 〔M〕.第2版.北京：中國疾病預(yù)防控制中心，2008:28.

(編輯楊陽)

收稿日期2014-09-23

中圖分類號：R521

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)09-1253-02