邵景萍　天津市薊縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科　301900

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2例羊水栓塞搶救成功的臨床分析

邵景萍天津市薊縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科301900

摘要目的：總結(jié)羊水栓塞患者成功搶救經(jīng)驗(yàn)，為臨床提供有效資料。方法：對(duì)我院 2 例羊水栓塞患者的診斷和臨床救治過(guò)程進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)救治過(guò)程中的心得體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：2 例患者均搶救成功， 1 例剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)羊水栓塞的患者，經(jīng)給氧、大劑量糖皮質(zhì)激素(甲基潑尼松龍)等綜合急救，救治成功。另外 1 例以產(chǎn)后出血為主的羊水栓塞患者，經(jīng)快速補(bǔ)充血液和凝血因子糾正彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)并進(jìn)行子宮切除后救治成功。結(jié)論：羊水栓塞搶救成功的主要因素為早期診斷，大劑量糖皮質(zhì)激素的使用，血容量及凝血因子的快速補(bǔ)充，如需切除子宮者應(yīng)行全子宮切除。

關(guān)鍵詞羊水栓塞早期診斷全子宮切除

羊水栓塞(AFE)是產(chǎn)科一種嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥，臨床通常表現(xiàn)為突發(fā)的低血壓、低氧血癥、急性肺栓塞、過(guò)敏性休克、DIC、腎衰竭或猝死等?？砂l(fā)生于足月妊娠，也可見(jiàn)于妊娠早、中期流產(chǎn)。發(fā)生率低、病死率高，如發(fā)生于足月妊娠時(shí)死亡率高達(dá)80%以上[1]。本院從2009年6月-2014年1月共診治2例AFE患者，均救治成功，本文對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2例羊水栓塞患者為本院在2009年6月-2014年1月收治的病例，均為剖宮產(chǎn)，且均是足月妊娠、臀位、臍帶繞頸2周。

1.2臨床表現(xiàn)第1例為術(shù)中切開子宮吸羊水時(shí)，產(chǎn)婦突然寒戰(zhàn)、嗆咳、煩躁不安，繼而出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度下降、抽搐；BP 75/40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，HR 35次/min，持續(xù)約3 min，肺底部濕啰音。第2例術(shù)中胎盤娩出后約5min，產(chǎn)婦突感視物模糊，胸悶，憋氣，煩躁，BP 70/45mmHg，HR 30 次/min，子宮收縮差，子宮漿肌層出現(xiàn)片狀淤血，陰道出現(xiàn)大量不凝血。

1.3輔助檢查對(duì)2例羊水栓塞進(jìn)行如下輔助檢查： (1)床旁行胸部X片拍攝，顯示雙肺彌散性點(diǎn)狀浸潤(rùn)影，沿肺門周圍分布。(2)化驗(yàn)檢查：3P試驗(yàn)陽(yáng)性，血小板<100×109/L，并呈進(jìn)行性下降，血漿纖維蛋白<1.5g/L，凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間和凝血酶時(shí)間均大于正常值，考慮為羊水栓塞。

1.4搶救和預(yù)后診斷 AFE后立即進(jìn)行搶救：(1)開通其他靜脈通道，并進(jìn)行凝血功能檢查。(2)供氧，立即行全麻氣管插管正壓給氧，氧流量5～10L/min。(3)緩解肺動(dòng)脈高壓，根據(jù)病情使用：① 罌粟堿60mg加入 10%葡萄糖注射液20ml，緩慢靜脈推注。② 阿托品1mg加入10%葡萄糖注射液10ml，皮下注射。③氨茶堿250mg加入10%葡萄糖注射液20ml，緩慢靜脈推注。④抗過(guò)敏，應(yīng)用甲基潑尼松龍180mg，加入5%葡萄糖液靜脈滴注。⑤針對(duì)第2例羊水栓塞患者進(jìn)行 DIC 防治，迅速輸血并大量補(bǔ)充凝血因子、血漿、纖維蛋白原和白蛋白等。⑥產(chǎn)科處理：針對(duì)第1例AFE患者，積極改善呼吸和循環(huán)功能，并給予大劑量糖皮質(zhì)激素，迅速娩出胎兒。針對(duì)第2例AFE患者，在積極采取上述救治措施的同時(shí)，由于其子宮表面出現(xiàn)大片淤斑，針眼滲血，行子宮動(dòng)脈結(jié)扎無(wú)效，最終進(jìn)行子宮全切術(shù)。

2討論

AFE 是指羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起的急性肺栓塞、過(guò)敏性休克、DIC、多器官功能衰竭或突然死亡的一系列嚴(yán)重綜合征。搶救羊水栓塞的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷和積極治療。目前其發(fā)病機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為羊水中的有形成分并不是造成機(jī)械性栓塞的唯一因素，羊水進(jìn)入母體血循環(huán)后引起血管活性物質(zhì)(如前列腺素)釋放，造成血管收縮，也是造成 AFE 的重要因素，稱之為“妊娠過(guò)敏樣綜合征”[2]。AFE 的危險(xiǎn)因素包括：大齡的經(jīng)產(chǎn)婦、強(qiáng)有力的宮縮或急產(chǎn)、子宮刺激物的應(yīng)用、死胎、巨大兒和羊水污染等。

2.1診斷AFE 的傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)為在母血中找到羊水中的有形物質(zhì)，包括胎兒毳毛、角化上皮、胎脂和胎糞等。鑒于診斷標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度和特異度均較低，目前多主張主要依據(jù)AFE的典型癥狀和體征，對(duì)非典型病例通過(guò)排除其他原因后確定診斷[3]。在出現(xiàn)AFE典型癥狀的同時(shí)若伴有以下3項(xiàng)以上異?？勺鳛樵\斷AFE的標(biāo)準(zhǔn)：(1)血小板數(shù)<100×109/L或呈進(jìn)行性下降。(2)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，10s即有診斷意義。(3)纖維蛋白原含量<1.5g/L或呈進(jìn)行性下降。(4)3P試驗(yàn)陽(yáng)性或D-二聚體>500μg/L。(5)血液中破碎紅細(xì)胞比例>2%。對(duì)非典型病例通過(guò)鑒別診斷排除其他原因后確定診斷，邊診斷邊治療，對(duì)早期有效救治病人起到積極作用，尤其適于基層醫(yī)院。

2.2治療AFE的治療措施主要包括：緩解肺動(dòng)脈高壓、改善低氧血癥、抗過(guò)敏、抗休克、防治DIC、預(yù)防腎功能衰竭和預(yù)防感染等。心肺功能衰竭是導(dǎo)致AFE患者迅速死亡的原因，所以及時(shí)供氧是搶救成敗的關(guān)鍵因素之一。一旦確診應(yīng)以最快速度保持呼吸通暢，予正壓高濃度供氧，氧流量為10L/min。鑒于AFE的核心問(wèn)題是過(guò)敏反應(yīng)，所以在改善缺氧的同時(shí)應(yīng)迅速給予大劑量糖皮質(zhì)激素，如甲基潑尼松龍180 mg靜脈滴注，可以顯著緩解或阻斷AFE發(fā)病。血容量補(bǔ)充及DIC的糾正在治療以出血為主的AFE時(shí)尤為重要。AFE患者在出現(xiàn)胸悶、氣急等前驅(qū)癥狀后會(huì)迅速進(jìn)入DIC 的纖容亢進(jìn)階段，表現(xiàn)為大量的陰道不凝血。此時(shí)應(yīng)及早大量補(bǔ)充凝血因子、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原和血小板等，并在中心靜脈壓檢測(cè)下迅速補(bǔ)充血容量。在經(jīng)上述積極治療后，病情仍無(wú)法控制者，宜及時(shí)行全子宮切除術(shù)。

2.3預(yù)防一般AFE患者的病情較為嚴(yán)重，并將耗費(fèi)大量的人力、物力和財(cái)力。所以，AFE的早期預(yù)防工作至關(guān)重要。具體措施包括：(1)對(duì)陰道分娩過(guò)程不做過(guò)多干擾，嚴(yán)格使用縮宮素，應(yīng)有專人監(jiān)測(cè)縮宮素的濃度，尤其對(duì)于胎膜早破或人工破膜后應(yīng)用縮宮素者要警惕AFE的發(fā)生。(2)婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)孕婦做陰道及宮頸檢查時(shí)，動(dòng)作一定要輕柔、準(zhǔn)確，避免造成產(chǎn)道損傷。(3)人工破膜時(shí)需在宮縮間歇期進(jìn)行，不宜隨便行宮頸擴(kuò)張及人工剝膜。(4)嚴(yán)禁暴力按壓孕婦腹部迫使胎兒娩出。(5)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，切開子宮下段時(shí)切口宜先小，宮縮間歇期破膜后盡量吸出羊水以防其進(jìn)入子宮血竇，然后擴(kuò)大切口，迅速協(xié)助胎兒娩出。(6)宮縮過(guò)強(qiáng)或強(qiáng)直性宮縮時(shí)，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑(如安定和杜冷丁)和子宮肌肉松弛藥(硫酸鎂)抑制宮縮。

參考文獻(xiàn)

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:208-209.

[2]Cark SL.New concepts of amniotic fluid embolism: a review〔J〕.Obstet Gynecol Surv,1990,45(6):360-368.

[3]劉志偉.羊水栓塞12例臨床分析〔J〕.中國(guó)基層醫(yī)藥，2012,19(6)：899-900.

(編輯紫蘇)

收稿日期2014-10-20

中圖分類號(hào)：R719

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)09-1224-02