劉莉，黃健軍，黃照河，潘興壽，黃達，韋寶敏，賴騰芳，周柳芳，劉燕，唐梅艷

（右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院內科學教研室，廣西 百色 533000 E-mail：29988507＠qq.com）

隨著社會對人才需求的轉變，全面高素質人才已逐漸取代純知識型人才。作為基礎醫(yī)學及臨床醫(yī)學專業(yè)學科的橋梁課程，診斷學教學質量對培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才至關重要。而目前教學中不同程度地存在重理論輕實踐、重知識輕技能、“灌注”多啟發(fā)少、學生學習主動性發(fā)揮不足，缺乏規(guī)范化、標準化的考試評估方法。特別是近年來，學校招生規(guī)模不斷擴大，新的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療舉證例置條例》等法律、法規(guī)的逐步實施，學生多病人少，患者自我保護意識增強，實踐教學進程不暢、實踐機會匱乏的矛盾日趨突出，臨床技能教學質量滑坡嚴重。因此，如何在辦學規(guī)模擴大，生師比迅速增加的現(xiàn)狀下，繼續(xù)保證較高的教學質量和不斷提高教學效率，以期在有限的教育資源下更好地、有計劃地實施教學行為，培養(yǎng)造就出符合國際醫(yī)學人才標準。培養(yǎng)符合市場經(jīng)濟需要的思想素養(yǎng)高、身心健康、知識廣博、技術過硬、具有服務和獻身精神、具有較強實踐能力和創(chuàng)新精神的醫(yī)學人才，與時俱進改革診斷學教學是我們認真思考、積極研究的重要課題［1］。

1 診斷學教學的重要性

診斷學是實踐性和實用性最強的學科，是臨床醫(yī)學中新理論、新技術最容易應用的領域，也是一門與多學科交叉的邊緣學科。對這門學科來說，起最終教學效果的不止是學生獲得了基礎知識，更重要的是學生真正掌握符合臨床診療工作需要的操作技能并運用自如［2］。這就要求教師和教學管理人員統(tǒng)一認識，改革教學方法，將知識傳授與能力培養(yǎng)相結合；加強“三基”訓練，貫徹教師“在做中教”，學生“在做中學”的“教學合一”的教學原則。我們應該著力加強診斷學的教學內容，尤其是在病史詢問、體格檢查、病歷文書書寫、實驗報告認知與臨床意義分析以及臨床思維在臨床各專業(yè)學科中的應用。

教育部對教學質量的各種考查工作中，如教學水平評估及大學生臨床技能競賽活動，專家組或監(jiān)考專家一般會對臨床實習生的接診過程進行考核，其中就包括一些內容和操作都是物理診斷學的教學內容，也是一個臨床醫(yī)師的基本功，是任何一個專業(yè)醫(yī)師（包括內科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等）都必須熟練掌握的基本診療技能。在實際臨床工作中，應該結合癥狀和體征，經(jīng)過醫(yī)生的臨床思維，選擇需進行的實驗室檢查，來對疾病作出診斷。有些情況不需要特殊實驗室檢查即能明確診斷疾病，有時即使做了很多實驗室檢查也不一定能發(fā)現(xiàn)問題。例如腹部包塊盆腔轉移即使是做了B超、CT、MRI、內鏡等也不一定能發(fā)現(xiàn)（因與周圍器官無對比），而要依靠扎實的基本功——觸診來幫助診斷［3］。同時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，也是要考核接診病人、病歷文書書寫、全面體格檢查手法等基本診療技能和水平［4］。因此，對診斷學教學進行改革以提高醫(yī)學生的臨床綜合能力已成了當務之急。

2 加強診斷學教學課程體系建設

教材建設對于診斷學教學的改革至關重要，對于教材的選擇和編寫是我校教育改革的中心環(huán)節(jié)。我校與其它一些醫(yī)學院校一樣都采用的是全國醫(yī)藥院校的統(tǒng)一教材，在以往學院教學安排中，診斷學的理論課是66學時，實驗課是42學時，總課時為108學時。在教學改革中，參照高教部的教學要求，并借鑒其它醫(yī)藥院校好的經(jīng)驗，結合我校的實際教學情況，重新對診斷學的教學大綱進行了編寫［5-10］，其中，對診斷學的實驗教學、體診教學以及《診斷學實驗指導》等內容做了新的調整，其主要有以下幾個方面：一是增加了癥狀學的某些內容，如腹痛與腹瀉、心悸等等。二是對完整病歷書寫的大課講授做了調整，我們將其放在實驗室的小課教授，并且在講授的同時向學生展示示范病例。三是對于處于經(jīng)濟不發(fā)達的我校而言，為了適應區(qū)域發(fā)展和醫(yī)學發(fā)展的需求，我們對臨床生化檢查增加了2學時，并對傳統(tǒng)的三大常規(guī)的檢測方法進行了保留。四是在實踐課中我們增加了病例分析，初次簡單的臨床思維訓練，這樣有利于學生將所學的理論知識很好地結合實際，對學生的學習積極性有極大的促進作用。我校編寫的《臨床思維學教程》系統(tǒng)地闡述了臨床思維的基本方法和基本技巧，是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床實踐能力的關鍵，因此一定要把對學生臨床診斷基本技能的培養(yǎng)和訓練貫穿到臨床醫(yī)學教學的全過程。通過重視臨床思維教學，使學生學會運用臨床思維進行采集病史、綜合和分析客觀的人體資料，概括診斷依據(jù)，為進一步學習各臨床專業(yè)課奠定基礎。五是對于我校編寫《診斷學臨床技能實訓教程》其目的就是引導學生從診斷學疾病的分析出發(fā)，將已學過的醫(yī)學基礎理論、實驗方法、技能等與臨床之間架起一座連接的橋梁，最終達到應用所學的理論來開診斷學檢查申請單，對實驗檢查結果進行分析，為今后的臨床課學習打下堅實的基礎。六是同時給學生提供一本好的英文《診斷學》原版教材，這樣既能提高專業(yè)英語水平，又可以作為這門課的參考書以拓寬眼界。

3 診斷學教學改革的實踐探索

3.1 突出學生獨立思考的能力 我們在教學改革中遵循科學思維方法，培養(yǎng)學生獨立思考的能力。要使學生學好診斷學，如何記憶很重要。首先要讓學生對診斷學感興趣，因為興趣是學習的先導，有興趣就會鉆得進去，學習就會有成效［11］。學生們學習診斷學是初次接觸臨床，因此，往往對枯燥無味的診斷學學習感到厭煩，而急于接觸病人，以求很快對患者作出診斷。對此，我們不厭其煩地解釋診斷學對以后作為臨床醫(yī)師的重要意義，甚至解釋其對以后畢業(yè)分配時面試及畢業(yè)后住院醫(yī)師培訓時的作用；以引起學生們對診斷學的足夠重視。課堂上經(jīng)常插講一些臨床診治過程中發(fā)生的有趣而有意義的故事及提出問題進行引導，以提高學生的學習興趣。學生的學習是需要鼓勵的，只要有機會可予適當表揚，特別是不喜歡發(fā)言及動手能力差的后進生更加需要關心和鼓勵。事實證明，鼓勵和表揚可活躍課堂氣氛，提高學生學習興奮。

3.2 增強教學的針對性和實用性 一是對課堂授課時間適當縮短，以精講所學內容為主，其具體做法就是減少理論課課時，理論課后增加課時結合學生剛剛的所學的知識，安排學生進行實踐，如參觀模擬醫(yī)院、附院門診、急診的常用實驗檢查的儀器設備，從學生對目前臨床實驗檢查的感性認識著手，對于例如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化儀等介紹它們的用途及操作過程。同時，我們以新教材為核心，重點對各項檢驗的臨床意義和參考值進行講解，并介紹方法學的評價，我們認為，一個合格的醫(yī)生，只有掌握實驗室方法學評價，才能在分析化驗結果時客觀地看待化驗結果與臨床不符的現(xiàn)象。二是增加實踐課課時，側重病例分析，我們除了要求學生動手操作外，還有目的地選擇一些臨床病案資料發(fā)給學生，安排有關病例討論。主要引導學生從診斷的角度進行病例討論，從而使學生實踐了如何選擇檢驗項目，如何開化驗單以及如何分析檢驗結果，如何看化驗單，并結合臨床表現(xiàn)提出診斷意見，把診斷學習引向臨床［12-13］。三是實行診斷學多站考試?？己瞬粌H能促進和激發(fā)學生學習的積極性，了解學生掌握所學知識的程度，同時也是評定我們教師教學質量的標準?？荚嚨男问綉獮榧寄芏嗾究荚嚺c期末考試相結合。多站考試的內容大致為：①問診考核；②查體考核（以身體模塊考核）；③病歷書寫考核；④器械檢查與實驗室檢查結合判讀；④疾病診斷考核（錄像）。小結考核與期末考核相結合。通過這樣的考試形式，能夠全面了解學生掌握所學知識與技能的程度，對教學質量有一全面的評估。四是配制正規(guī)的問診、查體及實驗室檢查方面的幻燈片及錄像片。目前我們所用的教學錄像片五花八門，極不規(guī)范，結合我校實際情況制做規(guī)范查體及操作錄像片勢在必行。查體的手法直接關系到診斷學的教學質量，所以不僅是學生要掌握正確的查體方法，也應將正規(guī)的查體錄像片用于教師的手法培訓上來。這樣才能使診斷學查體手法統(tǒng)一化、標準化，以提高教學質量。

3.3 提高學生的臨床實踐分析判斷能力 臨床實踐是臨床醫(yī)學中不可缺少的環(huán)節(jié)，醫(yī)學生通過臨床實踐，更好地進行理論聯(lián)系實際，通過感性認識，加強理性認識［14-15］。但診斷學進入臨床的機會不多，學生是初進病房，對臨床的東西充滿好奇，但對自己該掌握哪些東西卻是不明就里，甚至膽怯。這時需要老師在旁指點、鼓勵，充分利用學生的好奇心，提升他們對臨床學習的興趣，好好把握這些難得的進入病房的機會。學生通過與病人接觸，問診、體格檢查，可更好地理解書本上的知識，比如蜘蛛痣與皮下出血的鑒別，可讓學生檢查時用棉簽或火柴桿壓迫病灶中心，并提問為什么蜘蛛痣在受壓后其輻射狀小血管網(wǎng)立即消失，而皮下出血無改變，如此學生的體會會更深。進入臨床實踐，除了加深學生對課本知識的理解，更重要的任務是培養(yǎng)學生的臨床思維。盡量讓學生多動腦、多動手、多提問。學生通過臨床實踐、分析病例，得到了鍛煉，感覺收獲大，有成就感，逐漸對進入臨床充滿自信和興趣，為日后的臨床醫(yī)療工作打下良好的基礎。

在診斷學教學中，教師應將授課內容講解透徹，并解釋其中的原因，讓學生深刻理解，永不忘卻。如講授心臟雜音時，講明白雜音產(chǎn)生的根本原因是血流動力學的改變。如二尖瓣狹窄，左房收縮時血流通過狹窄的二尖瓣產(chǎn)生局限于心尖區(qū)的舒張期隆隆樣雜音；二尖瓣狹窄造成血流進入左室減少，二尖瓣在收縮期活動度增大是造成心尖區(qū)S1亢進的原因，同時講明當二尖辨纖維化、鈣化時因二尖瓣活動度減小，反而又可造成S1減弱；左心房的壓力增高往后又可導致肺動脈壓增高及右室負荷增加、右室增大、三尖瓣相對關閉不全等；造成P2分裂、Graham Steel雜音、三尖瓣聽診區(qū)收縮期吹風樣雜音等等一系列體征。學生弄清楚了其中的道理，就能觸類旁通，把各種心臟病的雜音記清［16-17］。

以上是對臨床醫(yī)學專業(yè)診斷學教學改革的一些設想，有的方面現(xiàn)已實踐于教學之中。我們相信，隨著醫(yī)學教育的深入，會有更多更好的改革設想用于診斷學教學之中并取得良好的效果。

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