呂震，俞淵，唐乾利，王宇

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；3.右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西 百色 533000）

膽石病是外科的常見病，是肝系組織內(nèi)出現(xiàn)泥沙樣甚至類似石頭樣的物質(zhì)，致使膽道梗阻、感染而出現(xiàn)一系列的臨床表現(xiàn)和體征的病變，給病人帶來極大的痛苦［1］。在西方國家白人中，膽石病的發(fā)病率為10%～15%，而發(fā)展中國家膽石病的發(fā)病率可高達(dá)60%～70%［2］，我國膽石病平均發(fā)病率為10%［3］。ATP結(jié)合盒亞B族成員11（ATP binding cassette，sub－familly B member 11，ABCB11）基因表達(dá)參與膽小管側(cè)膜膽汁酸的分泌，也是膽汁淤積及膽石病的重要影響因素，對(duì)研究膽石病的發(fā)生機(jī)制有重要的意義。本文主要描述近年來關(guān)于ABCB11 基因及其蛋白的研究報(bào)道，為今后臨床治療在用藥作用靶點(diǎn)上提供相關(guān)理論支持。

1 ABCB11基因的一般特征

ABCB11基因位于人類第二條染色體長(zhǎng)臂上2q24－31，其表達(dá)的蛋白稱為ABCB11蛋白，也稱膽汁鹽輸出泵BSEP（bile salt export pump）［4］。早在1995年，Childs發(fā)現(xiàn)了ABCB11基因是SPGP（sister P－glycoprotein）的一員，同時(shí)獲得了大鼠及小鼠的BSEP全長(zhǎng)cDNA［5］，隨后，人類ABCB11 基因序列也被發(fā)現(xiàn)，且人類BSEP基因與小鼠BSEP 基因證實(shí)具有同源性。ABCB11基因歸屬ATP 結(jié)合盒（ATP－binding cassette，ABC）轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白家族，主要在肝臟組織中細(xì)胞編碼表達(dá)，其兩個(gè)跨膜結(jié)構(gòu)域（TMD）和兩個(gè)核苷酸結(jié)構(gòu)域（NBD）可構(gòu)成經(jīng)典的ABC 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。但是不同的ABC轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的結(jié)構(gòu)域因基因的不同而不同，其核苷酸序列可達(dá)30%～50%相同率［6］。

ABCB11是肝內(nèi)特殊糖蛋白，肝膽管細(xì)胞通過消耗ATP，將肝細(xì)胞中的膽鹽分泌到毛細(xì)膽管形成膽汁，在這一過程中BSEP 發(fā)揮著至關(guān)重要的作用［4，7－8］。ABCB11基因的編碼表達(dá)高度受到法尼醇X 受體（farnesoid X receptor，F(xiàn)XR）和類視黃醇X 受體α－異二聚體（RXR）調(diào)節(jié)，F(xiàn)XR 是膽汁酸調(diào)節(jié)的重要轉(zhuǎn)錄因子，膽汁酸的合成及轉(zhuǎn)運(yùn)均受其調(diào)控。BSEP被招募到肝細(xì)胞內(nèi)囊泡頂膜與具有cAMP 和調(diào)控PI3K 信號(hào)依賴的通路結(jié)合，從而降低細(xì)胞內(nèi)滲透壓導(dǎo)致肝細(xì)胞腫脹及膽汁酸的分泌［9］。BSEP 主要參與輸送單價(jià)膽鹽，包括初級(jí)膽鹽的膽酸（CA）和鵝脫氧膽酸（CDCA），次級(jí)膽汁酸鹽脫氧膽酸（DCA）及熊去氧膽酸（UDCA）等［10］。

2 ABCB11基因與膽汁改變

2.1 ABCB11基因表達(dá)異常形成膽汁淤積 BSEP基因的改變會(huì)直接影響其蛋白表達(dá)和功能，并與多種淤膽型肝膽疾病有聯(lián)系。人類基因組測(cè)序發(fā)現(xiàn)ABCB11基因的表達(dá)異常引起的家族性肝內(nèi)膽汁淤積，其通常發(fā)生在嬰兒期，我們稱之為進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥Ⅱ型（PFIC2），這是一種常染色體隱形遺傳疾病。這一發(fā)現(xiàn)證實(shí)了BSEP被確定為膽汁鹽依賴膽汁流動(dòng)的決定因素，ABCB11的額外突變和多態(tài)性被發(fā)現(xiàn)后，也證實(shí)了ABCB11基因顯著改變會(huì)導(dǎo)致BSEP的功能改變進(jìn)而導(dǎo)致肝臟疾病，這一系列從輕微到嚴(yán)重的病變逐步形成了膽汁淤積稱為BSEP缺陷綜合征［11－12］。國內(nèi)相關(guān)學(xué)者也提出以低谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（GGT）為特征的PFIC2 各型臨床病變與肝細(xì)胞ABCB11 和ATP8B1的基因改變相關(guān)［13］。與PFIC2 相類似的一個(gè)病變叫良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積（BRIC2），此病變的病情稍穩(wěn)定，也是常染色體隱形遺傳病變，可發(fā)生在任何年齡段，主要臨床表現(xiàn)是黃疸和瘙癢反復(fù)發(fā)作，病程可持續(xù)數(shù)周，可自行緩解，但病情嚴(yán)重后可發(fā)展為PFIC2［11］。同時(shí)有學(xué)者也提出以低谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（GGT）為特征的PFIC2各型臨床病變與肝細(xì)胞ABCB11和ATP8B1的基因改變相關(guān)［13］。據(jù)報(bào)道，臨床上還有其他類型的膽汁淤積癥，比如妊娠期內(nèi)膽汁淤積癥與ABCB11基因表達(dá)的改變也密切相關(guān)，提示妊娠期這一獲得性生理因素可能會(huì)抑制BSEP的功能而造成膽汁淤積［14］。

2.2 膽汁淤積改變是形成膽石的重要因素 眾所周知膽汁的淤積后使得膽鹽不能及時(shí)進(jìn)入腸肛循環(huán)，膽汁膽鹽濃度下降，影響微粒膠的形成，有利于膽固醇的成核、析出，從而導(dǎo)致膽固醇結(jié)晶形成結(jié)石。實(shí)驗(yàn)證明膽汁分泌是在肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞完成的，而膽固醇結(jié)石及膽色素結(jié)石患者的膽汁含有的膽汁酸量明顯低于正常人［15］。早有學(xué)者利用肝細(xì)胞在體外培養(yǎng)的方法，觀察大鼠肝膽管結(jié)石模型膽汁的分泌情況，發(fā)現(xiàn)大鼠膽汁中的膽汁酸含量有所下降，且出現(xiàn)了較高濃度的膽紅素（UCB），這提示膽汁鹽輸出泵的改變引起膽汁淤積帶來膽汁酸比例變化，這種比例改變?cè)懼哂行纬赡懡Y(jié)石的趨勢(shì)。Satoko等［16］研究發(fā)現(xiàn)ABCB11基因在膽汁酸的形成和膽汁酸的代謝中扮演著至關(guān)重要的角色，且其受到FXR 基因的調(diào)控，一旦FXR 的改變也會(huì)造成膽汁淤積及膽汁酸的變化，其中膽鹽比例的改變會(huì)降低膽固醇的溶解而導(dǎo)致膽固醇析出沉淀，這就是膽囊結(jié)石形成的重要危險(xiǎn)因素。可以看出ABCB11基因的改變而引起肝內(nèi)膽管膽汁淤積勢(shì)必會(huì)膽汁酸成分的變化，因此為膽囊結(jié)石形成有利條件。

3 ABCB11基因改變也是膽石形成的直接因素

早在1995 年就有報(bào)道小鼠的致石基因－Lith 1定位在小鼠2 號(hào)染色體上，其遺傳標(biāo)記D2mit44 的LOD（Log odds score）值是4.6，該基因片段與膽石病有關(guān)聯(lián)的候選基因有可能包括BSEP 基因。BESP 基因改變使得肝臟分泌膽汁酸和膽鹽減少，與此同時(shí)，膽汁酸內(nèi)的膽固醇含量會(huì)增高7倍，這種改變使得膽汁膽固醇飽和度提高并易到達(dá)成石狀態(tài)。Anne等［17］發(fā)現(xiàn)膽汁鹽輸出泵基因ABCB11基因映射到Lith1位點(diǎn)上，并且在實(shí)驗(yàn)過程中讓小鼠BSEP 過表達(dá)后發(fā)現(xiàn)小鼠膽固醇吸收增加及膽汁中膽固醇結(jié)晶增多，導(dǎo)致膽囊膽固醇結(jié)石的概率大大增加，這項(xiàng)研究強(qiáng)烈支持ABCB11是致石基因。ABCB11蛋白主要作用就是參與分泌膽汁，但小鼠高表達(dá)后促進(jìn)食源性肥胖和高膽固醇血癥的形成，因?yàn)樵黾恿耸杷阅懼岬哪c內(nèi)膽固醇吸收并增加腸內(nèi)脂肪的吸收，因此在這ABCB11基因超表達(dá)一系列的表達(dá)過程中為膽囊膽固醇結(jié)石加速形成創(chuàng)造了基礎(chǔ)［17－19］。科學(xué)家在給C57L 小鼠喂高膽固醇飲食和研究肝細(xì)胞小管膜上的BSEP 與PKCα和HAX－1的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)膽固醇結(jié)石的形成與BSEP的表達(dá)下調(diào)有關(guān)，BSEP 和HAX－1 的相互作用也有所增強(qiáng)［20］。最近一項(xiàng)臨床統(tǒng)計(jì)研究中發(fā)現(xiàn)在未超過18 周歲的膽石癥患者超過半數(shù)都提供了有ABCB11基因異常［21］。國內(nèi)學(xué)者也提出膽色素結(jié)石與肝細(xì)胞膽小管上的ABCB11和ABCC2基因有一定的相關(guān)性，肝細(xì)胞膽小管側(cè)膜的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白改變后影響膽汁分泌功能，促進(jìn)膽汁膽色素易成石性［22］。

但是也有學(xué)者在研究小鼠ABCB11基因過表達(dá)時(shí)發(fā)現(xiàn)，過度的ABCB11基因表達(dá)顯著地促進(jìn)了膽汁膽鹽和循環(huán)膽汁流量的增加，而膽固醇和磷脂的分泌及膽囊大小和收縮性與對(duì)照組基本相似，認(rèn)為ABCB11基因?qū)δ懝檀冀Y(jié)石可能沒有太大影響［23］，對(duì)于這項(xiàng)研究成果尚未有過驗(yàn)證。

4 ABCB11基因與膽石病的治療

4.1 西醫(yī)治療 膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白在膽汁的腸肛循環(huán)、膽汁排泄、腸道親脂性營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和膽固醇的溶解排泄都發(fā)揮著重要作用，而其遺傳或后天的缺陷都會(huì)帶來生理功能障礙而形成膽汁淤積和膽結(jié)石，因此藥物作用ABCB11轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和監(jiān)管核受體為臨床治療膽石病開創(chuàng)新思路［24］。目前膽石病用藥最多、療效最確切的主要是熊去氧膽酸（USAD），它是親水性膽汁鹽，毒性較小，口服后可促進(jìn)膽汁排泄，改善肝功能，但是對(duì)ABCB11 基因蛋白缺陷引起的膽石癥效果有限［25］。另外有報(bào)道稱膽汁轉(zhuǎn)流術(shù)對(duì)ABCB11 基因突變的E297G 或者D428G 的患者治療效果較好［26］，膽汁轉(zhuǎn)流術(shù)是干擾減少腸肝循環(huán)數(shù)，降低膽鹽的重吸收以降低體內(nèi)有毒膽鹽的蓄積。Warner等［27］研究發(fā)現(xiàn)BSEP抑制劑似乎是親脂性且要在一定的分子量范圍，通常認(rèn)為高分子疏水化合物是理想的BSEP 抑制物，當(dāng)分子量大于309且含更多的堿性化合物和更多的氫鍵共體化合物對(duì)BSEP 的抑制作用越明顯，這一發(fā)現(xiàn)為我們以后臨床治療BSEP過表達(dá)引起的膽石病提供新的思路。

4.2 中醫(yī)藥治療 中醫(yī)藥是中國醫(yī)學(xué)的瑰寶，能達(dá)到“簡(jiǎn)、便、效、廉”的理想效果。中醫(yī)藥在膽石癥的治療也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，但中藥對(duì)致石基因ABCB11基因蛋白的調(diào)控機(jī)制的研究尚未明確，報(bào)道也較少，其作用機(jī)制尚未得到公認(rèn)，國內(nèi)只有少數(shù)學(xué)者研究。唐乾利教授在運(yùn)用大黃靈仙膠囊治療兔膽石癥的實(shí)驗(yàn)過程中發(fā)現(xiàn)，大黃靈仙膠囊顯著下調(diào)致石基因CYP7A1和ABCB11 表達(dá)，總結(jié)出大黃靈仙膠囊能穩(wěn)定肝細(xì)胞ABCB11的表達(dá)，改善兔肝膽固醇和膽汁代謝，有效地保護(hù)肝功能從而防治結(jié)石形成［28－31］。王暉等［32］在治療60例膽結(jié)石患者中體會(huì)到中西醫(yī)結(jié)合防治膽石病的效果更加顯著。

5 小結(jié)

膽石的形成和發(fā)展是個(gè)極為復(fù)雜的問題，其發(fā)展機(jī)制還尚未完全明確，其關(guān)聯(lián)的致石基因ABCB11也有所爭(zhēng)議，到目前為止膽固醇結(jié)石基因雖然取得了小許成就，但是還未能確定哪些基因在膽石的行程中起到?jīng)Q定性的作用，基因的多態(tài)性研究將會(huì)成為膽石病中該基因調(diào)控機(jī)制及其臨床治療研究的突破口。在西藥對(duì)膽石致石基因ABCB11 治療效果較局限的情況下，中藥治療有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但中醫(yī)藥在治療膽石病的經(jīng)驗(yàn)雖然非常豐富，且有強(qiáng)調(diào)調(diào)養(yǎng)、扶正祛邪、增強(qiáng)體質(zhì)、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，在膽石治療方面能保護(hù)肝細(xì)胞、有效增加膽汁流量，改變膽汁成分，逐漸消除致石因素等特點(diǎn)，但是其治療的具體機(jī)制及作用的BSEP基因靶點(diǎn)還尚未明確，在廣大學(xué)者對(duì)中醫(yī)藥的分子領(lǐng)域深入研究下，明確相關(guān)中藥對(duì)該基因蛋白的作用機(jī)理，將會(huì)對(duì)膽石癥的防治產(chǎn)生深遠(yuǎn)意義。

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