農(nóng)秋鋒

（廣西隆安縣疾病預(yù)防控制中心，廣西 隆安 532799 E-mail：lanqf2005＠163.com）

麻疹是由麻疹病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，傳染性極強(qiáng)［1］，人人普遍易感，病后免疫較持久，所以，麻疹流行呈典型周期性。隨著麻疹疫苗在世界各國的廣泛應(yīng)用，許多國家有效地控制了麻疹流行。2005年，世界衛(wèi)生組織西太平洋區(qū)將2012 年作為該區(qū)消除麻疹目標(biāo)的期限［2］，并確定了實(shí)現(xiàn)消除麻疹的目標(biāo)［3］。2006年，衛(wèi)生部制定下發(fā)了《2006～2012年全國消除麻疹行動(dòng)計(jì)劃》［4］。為消除麻疹，我國積極開展麻疹的防控工作，也取得了不錯(cuò)的成績，2013年，全國報(bào)告第一劑麻疹成分疫苗（MCV1）實(shí)種1 980.94萬人，報(bào)告第二劑麻疹成分疫苗（MCV2）實(shí)種1 930.28萬人，各 省 報(bào) 告 接 種率都 達(dá) 到 了98.00%以 上［5］。2013年，各省報(bào)告的MCV 查漏補(bǔ)種或局部地區(qū)麻疹成分疫苗強(qiáng)化免疫活動(dòng)（MCV SIA）累計(jì)接種2 103.45萬人［5］。2010年9月，全國開展麻疹減毒活疫苗強(qiáng)化免疫活動(dòng)（MVSIA），共為1.03億目標(biāo)兒童提供了麻疹疫苗的接種［6］。全國2012、2013年報(bào)告麻疹發(fā)病率分別 為0.46／10 萬（6 183 例）、2.04／10 萬（27 646例），2013年比2012年增加343.48%［5］。消除麻疹仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

1 麻疹病毒特點(diǎn)及早期流行趨勢(shì)

麻疹病毒屬于副黏病毒科，有多個(gè)基因型，但血清型只有一個(gè)［7］，且抗原性穩(wěn)定。截止2008年，已發(fā)現(xiàn)有8個(gè)基因組（A～H），共有23個(gè)基因型在世界各地的人群中流行［8］。麻疹病毒H 基因組是我國首先發(fā)現(xiàn)的中國本土毒株，其中H1為我國優(yōu)勢(shì)毒株［9］。張燕等［10］研究顯示：自2000年以來，H1a基因型逐年成為我國優(yōu)勢(shì)流行亞型，并成上升趨勢(shì)；H1b基因型逐年轉(zhuǎn)為弱勢(shì)，其傳播于2006年被阻斷；而H1c亞型的流行自1995年已消失，2006年僅有H1a亞型在我國循環(huán)。

2 我國現(xiàn)階段麻疹流行特點(diǎn)

2.1 麻疹發(fā)病的時(shí)間分布特點(diǎn) 麻疹發(fā)病有明顯的季節(jié)性，3～6月份發(fā)病較多，4月份達(dá)到發(fā)病高峰［11］。但2012年未出現(xiàn)往年的3～6月份發(fā)病季節(jié)高峰，但從年底開始報(bào)告發(fā)病水平明顯增加，2013年初開始繼續(xù)快速上升，5月份達(dá)到高峰，此后下降，12月份出現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)［5］。

2.2 麻疹發(fā)病的地區(qū)分布特點(diǎn) 隨著麻疹疫苗的廣泛使用，麻疹發(fā)病顯著減少，1987年后全國麻疹發(fā)病控制在10／10萬左右，1995～2004年麻疹發(fā)病率下降到5／10 萬左右，每4～5 年會(huì)出現(xiàn)麻疹流行高峰。2005年麻疹發(fā)病大幅回升［12］，發(fā)病率達(dá)9.50／10萬，2006、2007年麻疹發(fā)病率有所下降，分別為7.67／10萬、8.29／10萬［13］，2008 年 全 國 麻 疹 發(fā) 病 率 又 上 升 到9.95／10萬，為近十年來最高水平［14］。2009、2010 年全國各地相繼開展MVSIA 后，麻疹發(fā)病大幅度下降，2012年全國麻疹發(fā)病率為0.46／10 萬［5］，為歷史最低。麻疹發(fā)病呈高度散發(fā)和局部暴發(fā)并存，表現(xiàn)為：2004年以前麻疹發(fā)病率為西部地區(qū)最高，而東部及東北地區(qū)麻疹發(fā)病率較低，但2005年開始東部地區(qū)麻疹疫情回升，2006年東北三省麻疹發(fā)病率上升幅度較大［15］，西部發(fā)病率較高的地區(qū)通過采取麻疹強(qiáng)化免疫等防控措施后，對(duì)麻疹發(fā)病實(shí)現(xiàn)了有效控制，麻疹發(fā)病率降到較低水平，如廣西省針對(duì)麻疹流行的周期性，采取對(duì)高?？h作預(yù)測(cè)甄別，對(duì)高?？h1～14歲兒童進(jìn)行麻疹疫苗強(qiáng)化免疫，2011 年發(fā)病率為0.57／100萬［11］。各地麻疹發(fā)病也呈高度散發(fā)和局部暴發(fā)并存，麻疹發(fā)病受流動(dòng)人口和麻疹疫苗免疫覆蓋率的差異等因素的影響，市轄區(qū)與山區(qū)縣發(fā)病也存在差異。流動(dòng)人口集中或疫苗接種率低的地區(qū)發(fā)病率相對(duì)較高。王學(xué)燕等［16］對(duì)廣西壯族自治區(qū)2005～2009年麻疹流行病學(xué)特征分析顯示：百色市2005 年麻疹發(fā)病率為11.20／10萬，2006 年以來發(fā)病率呈穩(wěn)步下降趨勢(shì)，2009年發(fā)病率為0.08／10萬；柳州市2005年麻疹發(fā)病率為10.94／10 萬，2006～2009年發(fā)病率穩(wěn)定在較低水平，在0.23／10萬～1.2／10萬之間；而南寧市、桂林市和河池市麻疹發(fā)病率表現(xiàn)出較明顯的隔年升高現(xiàn)象；區(qū)、縣發(fā)病主要為市轄區(qū)和山區(qū)縣兩種類型；病例中流動(dòng)人口占總病例數(shù)的24.78%，主要分布在流動(dòng)人口較多的市轄區(qū)。

2.3 麻疹發(fā)病的人群分布特點(diǎn)

2.3.1 年齡分布特點(diǎn) 近年來，隨著疫苗在各地的廣泛使用，我國麻疹發(fā)病年齡構(gòu)成比發(fā)生了變化，出現(xiàn)了嬰幼兒發(fā)病年齡構(gòu)成比增高的現(xiàn)象。其中，＜8月齡的嬰兒病例所占比率增多是麻疹新的流行特征之一［5］。2003、2004年我國麻疹病例中＜8月齡嬰兒分別占4.31%和2.25%［17］，而在2012、2013年分別上升為24.47%和30.81%［5］。我國MCV 的初始 免疫月齡為8月齡（MCV1），存在新出生而未到接種月齡的窗口期嬰兒未能有效保護(hù)［18］。研究顯示，4～7月齡嬰兒麻疹抗體陰性率達(dá)75%～94.87%［19］。Khan 等報(bào)道，麻疹抗體陽性率從0～3月齡的100%降至6～9月齡的18%［20］，窗口期嬰兒大多數(shù)是易感者。

由于成人接種率低及免疫失敗人群累積，成人麻疹年齡構(gòu)成比所占比率也較高。2013 年我國報(bào)告的27 646例麻疹病例中，≥15歲占26.97%［5］。有些地方出現(xiàn)上升趨勢(shì)，如十堰市2005、2011年報(bào)告的麻疹病例中，≥20歲的分別占13.47%、24.81%［21］。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，免疫工作好地區(qū)的成人麻疹所占比例越來越大，如上海本地人口＞15 歲的麻疹病例占總病例數(shù)的70.4%［22］，北京為56.9%［23］，浙江為50.93%［24］。原因可能是沒有免疫或免疫后抗體的持久性在15年后明顯下降［25］。有報(bào)道，對(duì)15歲以上健康成人血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，麻疹抗體保護(hù)率為54.31%［26］。窗口期嬰幼兒的易感者以及免疫失敗的存在，使得接種麻疹疫苗后麻疹流行更為復(fù)雜［27］。

2.3.2 免疫史情況 研究顯示，麻疹病例主要是未接種疫苗和免疫史不詳無免疫史人群。2010年，我國35 064例麻疹病例中，MCV 免疫史0劑、1劑、≥2劑次和免疫史不詳?shù)模謩e為51.03%、13.10%、6.03%、29.84%［6］。在8月齡～14歲年齡組病例中無免疫史人群所占的比率也較高，2013年全國麻疹病例在8～23月齡、2～3歲、4～6歲、7～14歲各年齡組中，無免疫 史 的 分 別 為 81.11%、72.86%、68.96%、63.73%［5］。麻疹病例中隨著年齡的增大麻疹免疫人群所占的比重也增高，可能是免疫失敗或接種疫苗后抗體的水平下降引起。資料顯示，麻疹病例中接種與未接種麻疹疫苗是有別的，無麻疹疫苗免疫史是麻疹發(fā)病的最主要危險(xiǎn)因素［28］。

3 消除麻疹免疫策略

3.1 提高麻疹疫苗接種率 主要是提高適齡兒童2劑次MCV 接種覆蓋率和MCV1及時(shí)接種率。世界衛(wèi)生組織提出要消除麻疹，2劑MCV 均需達(dá)到95%［29］。消除麻疹在維持MCV 高接種率的同時(shí)，要將提高M(jìn)CV1及時(shí)接種率作為最優(yōu)先策略［30］。2000～2009年，全國各省報(bào)告MCV1接種率雖然均＞97%。但估算2000～2009 年 全 國 MCV1 接 種 率 為80% ～90%［31］。我國MCV2 估算接種率從2005 年之前＜80%逐步提高至2009年的84.3%［32］。我國在實(shí)施第一個(gè)消除麻疹行動(dòng)計(jì)劃（2006～2012年）中，各省都開展了針對(duì)1995～2009年出生隊(duì)列的MVSIA 活動(dòng)，極大地減少了這些出生隊(duì)列的易感者，2013年全國報(bào)告麻疹病例27 646例，其中7～14歲組占2.29%［5］，說明我國目前該年齡組兒童麻疹疫苗接種率已達(dá)到了高覆蓋。美國、芬蘭等通過2 劑MCV 常規(guī)免疫高接種率的策略實(shí)現(xiàn)了消除麻疹目標(biāo)［32］。目前做好MCV 常規(guī)免疫，維持2劑次MCV 及時(shí)接種率和高接種率，是消除麻疹的核心措施。

3.2 加強(qiáng)疑似麻疹病例監(jiān)測(cè) 根據(jù)《全國麻疹監(jiān)測(cè)方案》做好發(fā)熱出疹性病例的監(jiān)測(cè)和報(bào)告也是實(shí)現(xiàn)消除麻疹的關(guān)鍵。加強(qiáng)并維持高水平的麻疹監(jiān)測(cè)將是消除麻疹重要內(nèi)容［6］。2012 年過半的省麻疹監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（MSS）敏感性指標(biāo)較低，有些地方為了使報(bào)告麻疹發(fā)病率“達(dá)標(biāo)”而刻意漏報(bào)病例，不利于及早發(fā)現(xiàn)疫情，采取控制措施，消除暴發(fā)隱患［5］。

3.3 開展麻疹疫苗應(yīng)急免疫活動(dòng)（EIA） 應(yīng)急接種指發(fā)現(xiàn)麻疹疫情發(fā)生后，在病例發(fā)生區(qū)域根據(jù)病例的年齡分布及接種率資料等確定易感人群的年齡范圍，對(duì)所有的易感人群接種1針MV。EIA 開展越早、覆蓋年齡段寬、且能達(dá)到高接種率時(shí)，可以減少病例，控制傳播，且非選擇性EIA 比選擇性EIA 的效果好［29］。暴露后2d內(nèi)接種疫苗，個(gè)體上可以減輕甚至避免出現(xiàn)臨床癥狀［33］。

3.4 開展健康教育 利用廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)、短信，健康教育講座、宣傳欄等多種形式，對(duì)麻疹等呼吸道傳染病的防治核心知識(shí)進(jìn)行宣傳，普及重點(diǎn)人群和目標(biāo)兒童家長麻疹相關(guān)防治知識(shí)，提高群眾自主免疫和自我防病意識(shí)。健康教育干預(yù)在麻疹控制中發(fā)揮了重要作用［34］。

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