期俊輝，谷 震，王 磊，陳昱云，李亞捷

（云南省第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，云南 昆明 650021）

在顱內(nèi)動靜脈瘺中頸內(nèi)動脈海綿竇最常見，其中外傷占75%以上。由于常伴頭部外傷和眼部首發(fā)癥狀，易誤診或漏診，而本病的早期診斷和治療，對患者預(yù)后有很大關(guān)系。自2011 年10月－2014 年6 月，我科診治頸內(nèi)動脈海綿竇瘺26例，應(yīng)用Onyx 或/ 和彈簧圈+Onyx 栓塞取得較好效果，分析如下。

資料與方法 6 例中，男性18 例，女性8 例；年齡最大73 歲，最小16 歲；外傷22 例，外傷至確診時(shí)間3 周～半年不等，自發(fā)性4 例，左側(cè)15例，右側(cè)11 例。

分型：依據(jù)頸內(nèi)動脈海綿竇段破裂動脈與海綿竇溝通情況分四型，本組A 型18 例，B 型4例，C 型3 例，D 型1 例。

眼部情況：眼球外突、結(jié)膜水腫外翻、瞳孔散大、對光反射消失16 例，其中視力喪失5 例；眼球外突伴結(jié)膜淤血9 例，單純外展受限1 例。所有病例在病側(cè)眶區(qū)可聞及血管雜音，高流量瘺口聞及低沉渾厚雜音，低流量瘺口風(fēng)吹樣雜音，與血管搏動同步。

檢查方法：該組病例均作眶區(qū)CT 或MRI 檢查，除1 例外，患側(cè)眼靜脈增粗、海綿竇擴(kuò)大，密度增高，眼外肌和視神經(jīng)充血水腫，患側(cè)眼球外突。部分外傷患者可見患側(cè)顳骨、蝶骨、眶骨骨折，所有病例均經(jīng)DSA 明確診斷。DSA 檢查可了解瘺口部位、大小、數(shù)量、引流靜脈方向、腦循環(huán)代償情況、盜血程度、頸外動脈供血情況等，為目前頸內(nèi)動脈海綿竇瘺（CCF）診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，能為血管內(nèi)治療提供充分的資料和準(zhǔn)備。

治療方法：經(jīng)股動脈穿刺腦血管造影，一般行病變則頸內(nèi)、頸外、椎動脈、對側(cè)頸內(nèi)動脈造影明確后，根據(jù)瘺口大小、數(shù)量，與頸內(nèi)動脈的溝通方式，腦底動脈環(huán)的代償情況，靜脈引流渠道，分別經(jīng)頸內(nèi)動脈，頸外動脈，顱內(nèi)靜脈路徑超選進(jìn)入海綿竇，用Onyx 或彈簧圈+Onyx 栓塞。對于A 型瘺口，因流量大，海綿竇擴(kuò)大明顯，在竇內(nèi)先填塞1～2 枚彈簧圈，在頸內(nèi)動脈瘺口部球囊充盈保護(hù)下緩慢注膠栓塞。對于B、C、D 型瘺口，因與海綿竇溝通的動脈扭曲、纖細(xì)，導(dǎo)管直接進(jìn)入海綿竇困難時(shí)選擇從靜脈入路栓塞海綿竇，或栓塞與海綿竇溝通的頸外動脈腦膜支。

結(jié) 果 A 型18 例、B 型4 例從頸內(nèi)動脈路徑入路栓塞，其中12 例因海綿竇擴(kuò)大明顯，先填入1～2 枚彈簧圈后再注膠，栓塞完全，頸內(nèi)動脈通暢，眼部癥狀消失。3 例DAVF 從頸外動脈路徑栓塞，其中1 例因頸外動脈硬腦膜分支有2 支血管與海綿竇溝通，其中一支血管纖細(xì)未能超選注膠，眼部癥狀未能完全緩解，后行同側(cè)頸總動脈區(qū)壓頸，2 周后眼部癥狀明顯緩解，3 個(gè)月后回訪眼部癥狀基本消失。1 例D 型病例，因動脈纖細(xì)扭曲，超選動脈不成功，改作同側(cè)頸內(nèi)靜脈- 乙狀竇- 巖下竇- 海綿竇途徑注膠，中途出現(xiàn)微導(dǎo)管滑出海綿竇，后試圖回置微導(dǎo)管未成功，海綿竇未能完全栓塞，但患者眼部癥狀明顯緩解，出院后囑繼續(xù)壓頸，6 個(gè)月回訪眼部癥狀消失。

討 論 頸內(nèi)動脈海綿竇瘺（intenal coritid-_cavernous fistula CCF）是指海綿竇段頸內(nèi)動脈本身或其在海綿竇內(nèi)分支破裂，與海綿竇之間形成異常的動靜脈溝通，少數(shù)CCF 由頸外動脈供血，特稱頸外動脈海綿竇瘺。頸內(nèi)動脈海綿竇瘺75%以上由外傷引起，稱外傷性CCF，其余無外傷史，稱自發(fā)性海綿竇瘺[1]。本組22 例為外傷，4 例為自發(fā)性。依據(jù)通過瘺口的血流速度分高流量瘺和低流量瘺。Barrow 根據(jù)頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的腦血管造影和治療分四型：A 型為頸內(nèi)動脈海綿竇瘺，常因外傷引起；B 型為頸內(nèi)動脈腦膜支- 海綿竇瘺，常有數(shù)個(gè)低流量瘺口，經(jīng)血管內(nèi)介入治療難度較大；C 型為頸外動脈腦膜支- 海綿竇瘺，常有多個(gè)低流量瘺口；D 為頸內(nèi)外動脈腦膜支海綿竇瘺，常有多個(gè)低流量瘺口[2]。頸內(nèi)動脈海綿竇瘺治療的目的是消除雜音、使眼球回縮，保護(hù)視力，防止腦出血或缺血。在血管內(nèi)栓塞技術(shù)出現(xiàn)以前，CCF是一種比較難治愈的腦血管疾病，傳統(tǒng)的治療是手術(shù)，包括頸動脈結(jié)扎，“ 放風(fēng)箏” 栓塞，銅絲導(dǎo)入直流電凝，開顱銅絲直接填塞，直接行瘺VI修補(bǔ)等，但療效均不理想且并發(fā)癥多，已不再應(yīng)用。1974 年Serbinenko 首先在臨床上使用可脫性球囊經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞CCF，后經(jīng)Debrun 等[3]改進(jìn)，30 多年來此技術(shù)不斷改進(jìn)完善，發(fā)展為可脫球囊、彈簧圈、覆膜支架治療CCF，隨著臨床應(yīng)用的增多，這些方法的缺點(diǎn)也日漸顯現(xiàn)（如球囊泄漏、彈簧圈移位、骨折片阻擋支架等），且不能治療所有的CCF，特別是對于瘺口較小球囊無法置入，瘺口近端血管極度迂曲支架無法通過，合并有頸外動脈分支供血的病例。1990 年Taki 等首先報(bào)道了一種新型液態(tài)栓塞材料-Onyx 膠，是由固體的乙烯，乙烯醇聚合物和甲泛葡胺粉末溶解在二甲亞硯中形成。根據(jù)乙烯醇聚合物和二甲亞硯的不同配比，可以制成不同濃度的Onyx，目前應(yīng)用較多的主要有四種，商品名分別為Onyx18，Ony20，Onyx34，OnyxS00。近年來，隨著Onyx 液態(tài)膠應(yīng)用于血管內(nèi)栓塞治療技術(shù)的不斷成熟，臨床應(yīng)用逐漸增多。Takid 等于1990 年首次報(bào)道了3例腦動靜脈畸形（AVM）患者用Onyx 膠進(jìn)行治療，獲得了良好效果。2003 年國內(nèi)宋冬雷等[4,5]報(bào)道了用Onyx 治療動靜脈畸形及大、中動脈瘤的經(jīng)驗(yàn)。2004 年，Arat 等[6]首次報(bào)道利用Onyx 治療復(fù)雜的CCF 成功栓塞，無并發(fā)癥，2009 年國內(nèi)陳穎東等[7]報(bào)道球囊輔助Onyx 栓塞外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺。2011-2014 年間，彭華、吳剛、陳昱云等[8-10]先 后 報(bào) 道Onyx 栓 塞CCF。Onyx18，Ony20，Onyx34 主要用于腦、脊髓血管畸形、外周血管畸形的栓塞治療，OnyxS00 具有很高的粘滯度，適用于腦動脈瘤的栓塞。Onyx 具有較快的聚合性，相對不粘連性，較高的粘滯性，良好的彌散性，適當(dāng)?shù)目煽匦院头磸?fù)推注性等特點(diǎn)，栓塞治療時(shí)可以在病灶處長時(shí)間緩慢注射，直至病灶完全栓塞。有學(xué)者認(rèn)為瘺口較大時(shí)不利于膠很好塑型，易導(dǎo)致反流粘滯輔助球囊，甚至部分栓塞頸內(nèi)動脈，我們的經(jīng)驗(yàn)是瘺口較大時(shí)先填入1～2 彈簧圈，可以緩沖血流，并作為Onyx 的附著點(diǎn)，緩慢注膠直至彌散整個(gè)竇腔。從本組病例分析，無論是高流量、低流量瘺口，瘺口大小，一個(gè)或多個(gè)瘺口，只要采取緩沖竇內(nèi)流量，球囊保護(hù)破裂血管瘺口，把控好注膠的量與速度，Onyx 栓塞CCF 是安全的，治療效果是滿意的。Onyx 栓塞治療CCF 應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前要精確測量瘺口遠(yuǎn)、近端頸內(nèi)動脈的內(nèi)徑，選擇大小合適的輔助球囊，瘺口暫時(shí)閉塞要盡可能嚴(yán)密，以減緩竇腔內(nèi)血流，對于高流量瘺口，可先填入一枚適中的彈簧圈，既能緩沖竇內(nèi)血流，又可作為Onyx 的附著點(diǎn)；②微導(dǎo)管進(jìn)入竇內(nèi)不宜太深，以免撤管困難；③注膠時(shí)嚴(yán)密觀察Onyx 在竇內(nèi)彌散的方向，盡量不溢入眼靜脈，嚴(yán)格控制膠反流，以免粘滯球囊甚至溢出到頸內(nèi)動脈；④Onyx 充滿竇腔后，泄掉球囊及時(shí)復(fù)查造影，如竇腔仍有殘腔，等待2min 以后再充盈球囊，緩慢注膠，直到瘺口完全封閉；⑤瘺口閉塞后，即刻回撤微導(dǎo)管，應(yīng)在透視下使微導(dǎo)管處于持續(xù)張力下緩慢回撤，以免用力過猛使Onyx移位，使瘺口再通或拉斷導(dǎo)管；⑥回撤球囊時(shí)，回抽使球囊內(nèi)液體完全排完，在透視下緩慢撤出。

應(yīng)用Onyx 膠技術(shù)要求較高，臨床工作者既要勇于探索，又要善于學(xué)習(xí)別人的經(jīng)驗(yàn)，更好地用這一技術(shù)服務(wù)患者。

［1］譚李紅，龍先喻. 實(shí)用腦血管病介入診斷治療學(xué)[M]．北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2011：255-257.

［2］BORROW DL,SPECTOR RH,BRAUN IF,et al.classificamenttion and treatment of spontaneous carotid-cavernonssinus fistulas[J]．J Neuroserg,1985,62(2)：248-256.

［3］馬廉亭．外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺診治整體策略[J]．中華臨床神經(jīng)外科雜志，2006,11：641-642.

［4］宋冬雷，冷冰，顧字翔，等．新型液態(tài)栓塞劑（Onyx）栓塞動靜脈畸形28 例臨床分析[J]．介入放射學(xué)雜志，2004,12（增刊）：105-108.

［5］宋冬雷, 冷冰, 徐榮, 等．Onyx 治療中- 大型與巨大型腦動脈瘤和動靜脈畸形[J]．中國臨床神經(jīng)科學(xué),2003,11（4）：383-386.

［6］ARAT,CEKIRGES,SAATCII,et al.Transvenous injection Cavernousfistualas[J]．Neuroradio1,2004,46：1012-1015.

［7］陳穎東, 全偉, 彭彪, 等．球囊輔助Onyx 栓塞外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺[J]．廣州醫(yī)藥,2009,40(2)：78-81.

［8］吳剛, 李連, 韋紅恩, 等．彈簧圈輔助Onyx 膠栓塞頸內(nèi)動脈海綿竇樓臨床分析[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011,13（24）：34-36.

［9］彭華, 邱俊, 丁長云, 等．Onyx 膠結(jié)合可脫彈簧圈栓塞治療外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺[J]．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2013,23（5）：462-464.

［10］陳昱云，谷震，王磊，等．經(jīng)動脈入路Onyx 栓塞頸內(nèi)外傷性動脈海綿竇瘺[J]．實(shí)用放射學(xué)雜志，2014,30（1）：182-183.