陳在飛，梁正忠，廖湘波，王海龍，夏瑞濤，肖勁松

（紅河州滇南中心醫(yī)院 昆明醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院 個舊市人民醫(yī)院 骨1 科，云南 個舊 661000）

骨盆骨折是一種高能量損傷，隨著社會進步，交通傷、企業(yè)工傷導致骨盆骨折越來越多，且常合并失血性休克及其他臟器損傷，死亡率較高，文獻報道在10%[1]左右。既往的治療方法包括手法復位石膏固定、骨牽引、骨盆懸吊等非手術治療方法，但常因骨折復位不良造成骨盆畸形、肢體短縮疼痛及肢體廢用性萎縮等并發(fā)癥，致殘率較高。我科于2009 年2 月-2012 年12 月對20 例不穩(wěn)定骨盆骨折患者進行有限內(nèi)固定結合外固定支架固定，治療效果良好，現(xiàn)報道如下。

資料與方法 1．一般資料 本組20 例患者，男14 例，女6 例；年齡19～55 歲，平均39.5 歲。其中車禍傷7 例，高處墜落傷2 例，重物（礦物）壓砸傷11 例。本組病例按照T ile 分型標準分類，B 型14 例（B 1 型8 例，B 2 型6 例），C型6 例（C 1 型3 例，C 2 型1 例，C 3 型2 例）。

2．合并癥 本組除骨盆骨折外，均合并其他1～4 種損傷或并發(fā)癥。合并失血性休克7 例，頭部損傷硬膜外血腫3 例，胸部外傷4 例（肋骨骨折、肺挫傷、血氣胸），脊柱骨折4 例（不全癱1 例），股骨骨折1 例，脛腓骨折3 例，前臂骨折2 例，跟骨折3 例，直腸損傷2 例，尿道損傷2 例，坐骨神經(jīng)損傷2 例，會陰撕裂傷1 例。

3．固定時機 急診在病房和手術室外固定7例，5～7d 后行骨盆前后環(huán)切開復位鋼板內(nèi)固定。其余13 例經(jīng)補液、牽引等治療后病情穩(wěn)定在7～10d 后行有限內(nèi)固定加外固定架治療。

4．治療方法 4 例在病房先使用外固定支架治療，均采用局麻，到手術室進行手術者均采用全麻。先采用外固定者行切開復位時拆除外固定架連接桿，內(nèi)固定完畢后再連接。外固定方法：前方固定針進針點常規(guī)選擇髂前上棘后方1.5～2cm 處，后方固定針進針點選擇在前方進針點后方約3～4cm。用尖刀刺破皮膚，約0.5～1cm 切口，切開皮膚，血管鉗鈍性分離至骨面，用保護套筒保護皮膚及軟組織，用4.5mm 鉆頭在髂嵴上緣、內(nèi)外板中點鉆破髂嵴上緣皮質(zhì)，用克氏針做導針徒手插入髂骨內(nèi)，術者探查克氏針在骨內(nèi)，沿克氏針方向擰入外支架固定螺釘。固定螺釘擰入6cm左右，手法整復后安裝好外固定支架。內(nèi)固定方法：根據(jù)骨折前后環(huán)最不穩(wěn)定處，外固定無法復位又影響骨折愈合的骨折處采用常規(guī)切開復位重建鋼板或鎖定鋼板內(nèi)固定。術中C 臂機透視確認復位固定良好。術后即可行床上翻身，臥床5～6周后可下地扶拐行走，術后2～3 個月可拆除外固定架，3～6 個月骨折愈合。

5．合并癥的治療 急診抗休克同時，請相關科室會診，防止多器官功能衰竭（MODS）發(fā)生。根據(jù)患者病情行會陰部清創(chuàng)、睪丸摘除1 例，尿道重建2 例，直腸造簍2 例，頭部損傷硬膜外血腫開顱手術1 例，脊柱骨折手術3 例。坐骨神經(jīng)損傷者術中予探查、松解，術后予營養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧、針灸等治療，3 月后神經(jīng)功能基本回復。

結 果 本組患者全部均行有限內(nèi)固定結合外固定架治療。外固定牢靠，有2 例針道感染，予換藥，2 個月后拆除固定架，拆除后繼續(xù)換藥后愈合，1 例術后1 月有一顆固定針松動拔出，予提前拆除外固定架，延長臥床時間到7 周。本組20 例患者，19 例獲得隨訪，1 例失訪。隨訪時間12～36 個月，所有骨折在3～6 個月內(nèi)愈合。未發(fā)生骨折再移位及骨折不愈合或延遲愈合、骨髓炎等并發(fā)癥。根據(jù)Matta[2]評定標準：優(yōu)，肢體等長，下肢無旋轉，步態(tài)正常，患處無疼痛；良，肢體不等長＜2cm，下肢無旋轉，步態(tài)基本正常，患處無疼痛；可，肢體不等長2～4cm，下肢旋轉≤15°，行走略跛，患處輕微疼痛；差，肢體不等長＞4c m，下肢旋轉＞15°，明顯跛行，患處疼痛。20 例患者，優(yōu)14 例，良4 例，可2 例，優(yōu)良率90.0%。

討 論 1．骨盆骨折分為穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型，不穩(wěn)定性骨盆骨折分為二類，國際通行分類標準為Tile 分型[3]。骨盆的穩(wěn)定性是指生理條件下外力作用于骨盆而不發(fā)生明顯移位，其穩(wěn)定性取決于骨骼與韌帶結構的完整性，骨盆骨折中A 型骨折無需手術治療。不穩(wěn)定骨折分為：Tile B 型及Tile C 型。每型再分為1、2、3 三亞型。Tile B型為恥骨聯(lián)合分離或骨盆前環(huán)支骨折伴有無移位的骨盆后環(huán)損傷，即橫向旋轉不穩(wěn)定性損傷。而Tile C 型是指前環(huán)恥骨聯(lián)合分離或恥骨上下支骨折伴有后環(huán)的骶骨、髂骨折或骶髂關節(jié)分離且在垂直方向上有移位的損傷，即橫向旋轉及垂直均不穩(wěn)定的損傷，是骨盆骨折最嚴重的一種類型。B，C 型骨盆骨折均系高能量損傷，常伴發(fā)嚴重的多器官及組織損傷，患者出現(xiàn)嚴重血流動力學紊亂。為糾正休克，保護其他臟器，避免新的損傷并為其他部位損傷的治療創(chuàng)造條件，B，C 型骨盆骨折時應迅速穩(wěn)定骨折。既往我們用骨盆懸吊治療分離型Tile B 型骨折，下肢牽引治療骶髂關節(jié)脫位的Tile C 型骨折，此類保守治療均為有效方法。但此種治療有其局限性及不足：患者痛苦大，病程長，固定不可靠，不利于護理等，且因復位不一定滿意甚至留下殘疾，特別對于伴有嚴重多發(fā)傷患者不適用。開放復位內(nèi)固定手術創(chuàng)傷較大，失血多，早期手術會進一步加重血流動力學紊亂，手術風險大。骨盆外固定支架可迅速穩(wěn)定骨盆環(huán)，創(chuàng)傷小，操作簡單迅速，固定可靠，可在病房局麻下行復位固定，為積極搶救患者的有效手段。

2．治療有骨盆骨折的多發(fā)傷原則是：首先治療威脅生命的顱腦、胸腹損傷；其次設法保留損傷肢體；而后及時有效治療包括骨盆骨折在內(nèi)的骨關節(jié)損傷[4]。VRiemer 等發(fā)現(xiàn)早期應用外固定器可使入院時收縮壓低于13.3KPa 的不穩(wěn)定性骨盆骨折患者的病死率從41%降至21%，應用外固定支架治療骨盆骨折使病死率由22%降到8%。Rommens 等應用外固定架糾正骨盆骨折失血性休克，糾正率從76%提升到90%，失血性休克引起的死亡率也從10.6%下降到2.5%。因而對骨盆骨折嚴重出血的患者應迅速采用外固定架固定，7～10d后行骨盆前后環(huán)骨折切開復位鋼板內(nèi)固定，可獲得較好的治療效果。

3．骨盆骨折為高能量損傷，常常合并其他部位損傷及大量出血、開放性骨折。病情危重，進展快，必須進行全面的體格檢查，評估傷情，迅速抗休克，迅速處理危及生命的損傷如顱腦外傷、胸腹部損傷，在患者合并其他部位損傷及大量出血、開放性骨折時先行骨盆外固定支架固定治療不穩(wěn)定性骨盆骨折是一種非常有效的治療方法，待病情穩(wěn)定再行特殊部位切開復位有限內(nèi)固定，能有效地糾正畸形，最大限度的減少后遺癥的發(fā)生。而對于入院時患者病情穩(wěn)定，無生命危險者，擇期行切開復位骨折移位最明顯處及最不穩(wěn)定處，再予外固定架治療，手術創(chuàng)傷較小，減少了完全采用內(nèi)固定治療出血量大、暴露困難、鋼板塑形困難、螺釘置入困難的缺點，亦減少了單獨使用外固定架對恥骨聯(lián)合分離等移位大骨折不能滿意復位的缺點。

［1］蔡鄭東．骨盆外科學[M]．江蘇：江蘇科學技術出版社，1999：52-53.

［2］MATTA JM, TORNETTA P． Internal fixation of unstable pelvic ring injuries [J]．Clin Orthop Relat Res，1996，329：129-140．

［3］TILE M．Pelvic ring fracture：Should they be fixed?[J]．J Bone Joint Surg Br,1988,70(1)：1-12.

［4］TUCHER MC, NORK S,SIMONIAN PT,et al.Simp le anterior pelvic exter2nal fixation[J]．J Trauma, 2000, 49 (6)：989-994.