王潔婷， 李 威， 仲姍姍， 毛佳琳

（1.上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)外科，上海200002；2.上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，上海200002）

［醫(yī)院藥房］

護肝方治療乳癌術(shù)后因服用三苯氧胺所致痰濁阻遏型脂肪肝臨床觀察

王潔婷1， 李 威2， 仲姍姍1， 毛佳琳1

（1.上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)外科，上海200002；2.上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，上海200002）

目的 觀察護肝方治療乳腺癌術(shù)后服用三苯氧胺所致痰濁阻遏型脂肪肝的臨床療效。方法 120例乳腺癌術(shù)后需長期服用三苯氧胺所致脂肪肝的女性患者隨機分為治療組和對照組，治療組增加服用乳癌術(shù)后護肝方，對照組服用脂必泰膠囊，療程3個月。觀察臨床療效以及兩組患者在中醫(yī)癥狀化評分、血清肝功能、血脂及B超檢查的變化情況。結(jié)果 治療組患者中醫(yī)癥狀評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），血脂、肝功能均得到改善，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），B超評價高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。結(jié)論 護肝方治療乳癌術(shù)后三苯氧胺所致痰濁阻遏型脂肪肝療效確切，能有效改善相關(guān)中醫(yī)證候。

乳癌術(shù)后護肝方；乳腺癌；三苯氧胺；脂肪肝

乳腺癌是一種嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤，占所有女性惡性腫瘤疾病發(fā)病率的首位［1］。就目前的臨床治療方案來看，早期診斷的乳腺癌患者手術(shù)治療具有較好的預(yù)后水平［2］。而對于乳腺癌術(shù)后雌激素受體 （ER）陽性患者，三苯氧胺是最常用的內(nèi)分泌類藥物，通過其輔助治療可使年復(fù)發(fā)率降低31%［3］。但同時有研究結(jié)果顯示，三苯氧胺會對患者造成慢性肝功能損傷及脂肪肝，且嚴重的脂肪肝可能會導(dǎo)致患者被迫停止使用三苯氧胺，進一步造成患者乳腺癌術(shù)后預(yù)后水平的下降［4］。中醫(yī)對于緩解因三苯氧胺造成的脂肪肝及相關(guān)癥狀有積極作用，在本研究中，我們以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，采用乳癌術(shù)后護肝方對乳腺癌術(shù)后因服用三苯氧胺所致痰濁阻遏型脂肪肝患者進行治療，探討其臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 診斷標準 脂肪肝的西醫(yī)診斷標準參照 《非酒精性脂肪性肝病診療指南》（2010年版）［5］中的有關(guān)標準，肝臟影像學符合中度或中度以上脂肪肝的診斷標準，和 （或）有不明原因的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 （ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）增高3月以上，和 （或有）血清膽固醇、甘油三脂增高3月以上。中醫(yī)脂肪肝痰濁阻遏型診斷參照 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》 （2002年版）［6］中的有關(guān)標準。主癥：脅痛、乏力。兼癥：脘悶、嘔惡、口黏、頭重、肢麻、沉重、舌質(zhì)瘀紫、舌體胖大、苔白膩、脈濡細。主癥必具，兼癥符合2項以上。

1.1.2 納入標準 （1）乳腺癌術(shù)后服用三苯氧胺造成脂肪肝患者，所有患者經(jīng)病理學檢查，明確診斷為乳腺癌術(shù)后患者且雌激素受體和 （或）孕激素受體陽性，均具有三苯氧胺超過1年的服藥史，且服藥前無脂肪肝病史； （2）符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標準；（3）中醫(yī)癥狀化評分8分以上；（4）預(yù)期存活周期在3個月以上；（5）年齡18～60歲；（6）未同時服用降脂藥物；（7）自愿參加本研究，依從性好，已簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 （1）有糖尿病或高脂血癥病史者；（2）三苯氧胺治療前合并脂肪肝或其他肝臟疾病者；（3）有飲酒史且酒量大于140 g/周者；（4）已進行脂肪肝相關(guān)治療者。

1.2 治療方法 所有觀察對象按隨機數(shù)字表法隨機分為治療組、對照組。治療組和對照組按照1∶1的比例進行組別設(shè)置。

兩組均給予三苯氧胺 （黃山市天目藥業(yè)有限公司，國藥準字H34021003，10 mg/片）口服，10 mg，一日2次；如出現(xiàn)腫瘤進展或患者不能耐受，則停止用藥。

治療組在口服三苯氧胺基礎(chǔ)上給予乳癌術(shù)后護肝方 （生黃芪30 g、黨參18 g、茯苓12 g、仙靈脾15 g、莪術(shù)30 g、石見穿30 g、柴胡12 g、郁金12 g、巴戟天12 g、片姜黃30 g、生山楂30 g、決明子30 g、荷葉18 g、澤瀉12 g），每日1劑，水煎濃縮為200 mL，分早晚兩次口服，療程3個月。

對照組在口服三苯氧胺基礎(chǔ)上給予脂必泰膠囊 （成都地奧九泓制藥廠，國藥準字Z51022196，0.24 g/粒）口服，0.24 g，1日2次，療程3個月。

1.3 評價標準

1.3.1 療效評估指標

1.3.1.1 中醫(yī)癥狀評分 分別在治療前后評價兩組患者中醫(yī)癥狀積分，標準參考 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］中的條目，主要有脅痛、乏力、脘悶、嘔惡、口黏、頭重、肢麻、沉重等相關(guān)癥狀體征，根據(jù)輕重程度分為無、輕度、中度、重度4個等級，分別記0分、1分、2分、3分。

1.3.1.2 實驗室指標的檢測 主要比較兩組患者的肝功能和血脂情況，分別在治療前及治療后，抽取清晨空腹靜脈血進行檢測，使用儀器為BECKMAN AU480全自動生化儀。血脂指標主要包括血清總膽固醇 （TC）、甘油三酯 （TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）和高密度脂蛋白（HDL-C）。肝功能指標主要包括ALT、AST和膽堿酯酶（CHE）。

1.3.1.3 肝臟B超檢查 分別在治療前及治療后，使用百勝MYLab 60超聲診斷儀，對兩組患者的肝臟B超影像進行比較。根據(jù) 《肝臟超聲造影臨床應(yīng)用指南 （2012）》［7］，我們設(shè)定如下判斷標準：輕度脂肪肝Ⅰ期，肝切面前半部回聲輕度增粗、增強，呈細密的點狀回聲，膈肌顯示清晰，肝內(nèi)管道比較清楚，肝切面后半部稍減弱，只有輕度衰減；中度脂肪肝Ⅱ期，肝切面前半部回聲中度增強，呈現(xiàn)密集的細點狀，后半部回聲減弱較為明顯，膈肌及肝內(nèi)管道顯示較差；重度脂肪肝Ⅲ期，肝內(nèi)回聲明顯增強，有顯著的遠場回聲衰減，或者無法顯示，膈肌及肝內(nèi)管道不清晰或無顯示。

1.3.2 安全性指標及不良反應(yīng)觀察 主要比較兩組患者在治療前后出現(xiàn)的不良反應(yīng)和副作用，包括血常規(guī)異常、腎功能異常、性激素異常及陰超和心電圖 （EKG）等異常情況，如同一病患具有一種以上或一種不良反應(yīng)多次發(fā)生的情況，則只記為一例。比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率之間的差異。

1.3.3 療效判斷標準 結(jié)合中華醫(yī)學會 《非酒精性脂肪性肝病診療指南》［5］及 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］的療效評定標準。于治療前、治療后評價兩組患者癥狀化評分。同時將B超療效判斷標準設(shè)定為Ⅰ期和Ⅱ期轉(zhuǎn)變?yōu)檎?，或Ⅲ期患者轉(zhuǎn)變?yōu)棰衿诘那闆r判斷為顯效，將Ⅱ期轉(zhuǎn)為Ⅰ期，或Ⅲ期轉(zhuǎn)為Ⅱ期的情況歸為有效，將治療后無變化甚表示，治療組和對照組組間各指標比較使用兩獨立樣本t檢驗方法，樣本率的比較使用χ2檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及臨床情況 2014年7月至2015年2月在上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)外科及中醫(yī)內(nèi)科治療的乳腺癌術(shù)后服用三苯氧胺出現(xiàn)脂肪肝的患者120例，均為女性。隨機分為治療組和對照組各60例，治療組年齡最小39歲，最大 52歲，平均年齡 （45.21±8.41）歲，平均病程（32.36±10.28）個月；對照組年齡最小42歲，最大54歲，平均年齡 （46.17±9.54）歲，平均病程 （30.14± 8.73）個月。兩組在病程、年齡、性別上的差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），具有可比性。所有患者均自愿簽署知情同意書，并如期復(fù)診。

2.2 中醫(yī)癥狀評分 研究結(jié)果顯示，在治療前，兩組患者中醫(yī)癥狀評分未見顯著差異 （P＞0.05），經(jīng)過治療，兩組患者的中醫(yī)癥狀評分均有明顯下降，治療后及隨訪3個月時，中醫(yī)癥狀評分均低于治療前水平，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同時在治療3個月及隨訪3個月時，治療組患者中醫(yī)癥狀評分顯著低于對照組 （P＜0.05）。見表1。至加重的情況歸為無效。比較兩組患者顯效率。

1.4 統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)經(jīng)Epidata 1.10雙向核查輸入計算機，使用SAS 9.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用

表1 兩組患者中醫(yī)癥狀評分的動態(tài)比較 （分，）

表1 兩組患者中醫(yī)癥狀評分的動態(tài)比較 （分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

個月治療組 60 15.48±3.21 8.68±1.18*# 7.69±0.76*#組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪3對照組 60 15.21±2.95 10.47±1.96* 9.32±0.88*

2.3 臨床治療效果 研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者在血脂和肝功能指標方面差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。在治療（3個月）后，治療組患者血脂指標TC、TG、LDL-C和肝功能指標ALT、AST、CHE顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），血脂指標HDL-C則未見顯著變化和組間差異，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。見表2、表3。

表2 兩組患者治療前后血脂指標的比較（mmol/L，）

表2 兩組患者治療前后血脂指標的比較（mmol/L，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

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表3 兩組患者治療前后肝功能指標的比較 （）

表3 兩組患者治療前后肝功能指標的比較 （）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

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2.4 B超檢查結(jié)果 研究結(jié)果顯示，治療組患者經(jīng)過B超診斷，其臨床治療顯效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.27，P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者B超檢查顯示治療顯效率之間的差異［n（%）］

2.5 治療及隨訪過程中并發(fā)癥發(fā)生率 研究結(jié)果顯示，兩組患者在治療及隨訪過程中并發(fā)癥發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義 （χ2=0.32，P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療及隨訪過程中并發(fā)癥發(fā)生率的比較［n（%）］

3 討論

三苯氧胺目前仍是乳腺癌術(shù)后激素受體陽性患者首選的輔助治療和鞏固治療方法［8］，但也有研究顯示，使用三苯氧胺會導(dǎo)致脂肪肝，甚至發(fā)展成肝炎或肝硬化，嚴重影響了乳腺癌術(shù)后患者的預(yù)后水平［9］及生活質(zhì)量，那么如何有效的調(diào)脂保肝，降低因服用三苯氧胺造成的肝損傷程度，具有十分重要的臨床意義。國內(nèi)中醫(yī)界對于乳腺癌，認為屬于 “癥瘕”范疇；對于脂肪性肝病，認為屬于 “痰飲”、“脅痛”等范疇。探討此二者病因病機的關(guān)聯(lián)性，我們認為乳腺癌術(shù)后患者多為正虛邪戀，氣陰兩傷，加之藥毒侵襲，造成肝失疏泄，肝氣郁滯，進而津液輸布失常，最終導(dǎo)致痰、濕、瘀積聚于肝，故本病病位在肝，證屬痰濁阻遏，治療時應(yīng)主要從肝、從痰論治。

陸德銘教授，對于治療本病有獨到見解，認為臨床上乳腺癌患者多經(jīng)過手術(shù)、放療、化療等治療，機體早已出現(xiàn)氣血、氣陰兩虧之證，久之必然臟腑失衡、陰陽失調(diào)，若用藥攻伐太過可能進一步導(dǎo)致患者臟腑功能失調(diào)，正氣虧虛，因此對于此類患者的治療，主張扶正為本，祛邪務(wù)盡，兼顧疏肝理氣、降脂化痰。乳癌術(shù)后護肝方由生黃芪、黨參、茯苓、巴戟天、仙靈脾、莪術(shù)、石見穿、柴胡、郁金、片姜黃、生山楂、決明子、荷葉、澤瀉組成，其中，黨參、黃芪、茯苓益氣扶正、健脾利濕；仙靈脾、巴戟天溫腎益陽、調(diào)攝沖任；莪術(shù)、石見穿破堅散結(jié)；柴胡、郁金、片姜黃疏肝理氣、活血逐瘀；生山楂、決明子、荷葉、澤瀉降脂消積、利濕化濁。諸藥合用，扶正與祛邪共舉重，調(diào)肝理氣與降脂化痰相結(jié)合，臨床研究表明，此類方藥具有抑制脂肪在肝內(nèi)蓄積的作用，能減輕肝細胞脂肪變性及肝臟脂肪沉積［10-11］。且將陸教授 “祛邪不傷正、補虛不戀邪”的思想貫穿始終，病證結(jié)合，標本兼治，故臨床治療皆取得了良好的效果。

本研究結(jié)果顯示，在治療前，兩組患者中醫(yī)癥狀評分未見顯著差異 （P＞0.05），在治療三月及隨訪3月后，中醫(yī)癥狀評分均低于治療前水平，且治療組患者中醫(yī)癥狀評分顯著低于對照組 （P＜0.05）。這說明使用護肝方治療可以有效改善患者臨床癥狀，比較直觀的體現(xiàn)出了其臨床效果的優(yōu)越性。同時，在治療3月后，治療組患者血脂指標TC、TG、LDL-C和肝功能指標ALT、AST、CHE、γ-GT顯著低于對照組 （P＜0.05），血脂指標HDL-C則未見顯著變化和組間差異 （P＞0.05），這則較為微觀的體現(xiàn)了護肝方提高臨床效果的作用。另外，本研究結(jié)果顯示，治療組患者經(jīng)過B超診斷，其臨床治療顯效率高于常規(guī)組，其差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。這從B超的角度，看到了患者通過使用護肝方，進而在肝臟形態(tài)方面發(fā)生的改變。通過上述三個角度的比較和描述，我們可以推斷出護肝方在乳腺癌術(shù)后三苯氧胺所致脂肪肝患者中的應(yīng)用效果。此外，本研究亦對護肝方的安全性進行了研究，研究結(jié)果顯示，兩組患者在治療及隨訪過程中并發(fā)癥發(fā)生率未見顯著差異（P＞0.05）。這說明使用護肝方，并不會增加患者罹患并發(fā)癥的風險，使用護肝方是安全的。限于作者水平和研究深度的限制，本研究并未對護肝方使用的衛(wèi)生經(jīng)濟學指標及長期效果進行研究，也未涉及到護肝方在預(yù)防乳腺癌術(shù)后服用三苯氧胺患者發(fā)生脂肪肝中的作用，相關(guān)工作將在后續(xù)研究中開展。

綜上所述，我們認為，護肝方可以在乳腺癌術(shù)后因使用三苯氧胺所致的脂肪肝患者的治療中起到積極作用，具有可靠的臨床效果和安全性。值得在臨床上推廣使用。

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R287

B

1001-1528（2015）12-2795-04

10.3969/j.issn.1001-1528.2015.12.052

2015-06-15

上海市黃浦區(qū)衛(wèi)計委科研項目 （HKW201444）

王潔婷 （1981—），女，主治醫(yī)師，主要從事中醫(yī)藥治療乳腺疾病的臨床研究工作。Tel：13564065887，E-mail：plutoting@ 163.com