沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部(110840) 趙文靜 佟春雨 程人佳 王麗娜

熱射病(HS)是中暑最嚴(yán)重的一種類型，以神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙(包括瞻望、抽搐和昏迷等)及惡性高熱(核心溫度急劇升高至40℃以上)、全身炎癥反應(yīng)、凝血、肝臟功能損傷及其他多器官功能障礙為特點(diǎn)，病死率高達(dá)40% ～50%［1］。臨床上可分為勞力性熱射病和非勞力性(或典型性)熱射病兩種類型。勞力性熱射病主要是在高溫環(huán)境下內(nèi)源性產(chǎn)熱過多，患者多為平素健康的年輕人，運(yùn)動(dòng)數(shù)小時(shí)后發(fā)病，約50%患者大量出汗，心率可達(dá)160～180次/分，脈壓增大，此類患者可發(fā)生橫紋肌溶解、急性腎衰竭、肝衰竭或多臟器功能衰竭綜合征(MODS)，病死率較高［2］。2010年6月至2014年8月我院共收治23例勞力性熱射病患者均致不同器官功能的衰竭，現(xiàn)將患者急救與護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2014年8月我院共收治23例HS患者，均為男性。年齡18～31歲，平均21.73歲。在行軍拉練，負(fù)重平均15kg左右，走平路、山路行進(jìn)途中突然暈倒，出現(xiàn)意識(shí)不清等早期癥狀。

1.2 急救治療方法 早期快速降溫，在降溫優(yōu)先的前提下轉(zhuǎn)運(yùn)，給予液體復(fù)蘇，呼吸機(jī)輔助呼吸，鎮(zhèn)靜，腦保護(hù)、保肝、保護(hù)胃黏膜，營(yíng)養(yǎng)心肌、抗感染、抗氧化、抗凝，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，血液凈化等治療。

1.3 結(jié)果 21例患者經(jīng)給予積極治療后各臟器功能恢復(fù)順利出院，隨訪6個(gè)月，生活自理。2例死亡。

2 護(hù)理

2.1 早期快速降溫護(hù)理 盡早快速的降溫，現(xiàn)場(chǎng)主要以物理降溫為主，主要給患者通風(fēng)，搬運(yùn)至樹蔭下，脫去衣服，有條件的采用冰塊冰敷頭部、腋下或用冷鹽水灌腸等降溫方法。立即給予鎮(zhèn)靜、補(bǔ)液，靜滴生理鹽水及升壓等治療。

2.2 在降溫優(yōu)先的前提下轉(zhuǎn)運(yùn) 迅速后送，轉(zhuǎn)運(yùn)中有專業(yè)醫(yī)生、護(hù)士，保證醫(yī)療救護(hù)車的藥品、設(shè)備配置，車載標(biāo)準(zhǔn)為移動(dòng)的ICU，確保持續(xù)降溫、鎮(zhèn)靜、藥物治療等。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，繼續(xù)給予降溫治療。“先降溫，后轉(zhuǎn)運(yùn)”原則確保了在疾病發(fā)展的前30分鐘內(nèi)完成對(duì)生存率起決定性作用的救治手段。

2.3 腦保護(hù)的護(hù)理 高熱能引起神經(jīng)細(xì)胞快速死亡，幾乎均有神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為譫妄、昏睡、昏迷和抽搐，存活患者中50%遺留精神癥狀，長(zhǎng)期的神經(jīng)系統(tǒng)的損害約占20%。早期深度鎮(zhèn)靜，便于腦細(xì)胞休眠，護(hù)理期間避免躁動(dòng)、抽搐，以免加重腦水腫，降低顱內(nèi)壓，保護(hù)腦功能。鎮(zhèn)靜期間護(hù)士每日評(píng)估鎮(zhèn)靜的程度，期間給予營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、催醒，如奧拉西坦、納洛酮、尼莫地平等藥物。

2.4 休克的急救護(hù)理 HS后大量出汗、攝入水分不足、高熱致血管擴(kuò)張，心輸出量(CO)下降，使平均動(dòng)脈壓降低導(dǎo)致器官缺血缺氧，高溫橫紋肌溶解時(shí)，大量液體滲入肌間隙，有效循環(huán)血量降低，引起低血容量休克，使心肌細(xì)胞受損，早期易發(fā)生心律失常，后期心功能不全。因此，要積極擴(kuò)容維持血流動(dòng)力學(xué)，根據(jù)患者中心靜脈血、心率、血壓，必要時(shí)行piccd監(jiān)測(cè)，以便更精準(zhǔn)的液體復(fù)蘇。大量補(bǔ)液的同時(shí)也可有足夠的液體沖刷，肌紅蛋白(Mb)堵塞腎小管造成腎功能不全。給予營(yíng)養(yǎng)心肌和擴(kuò)容，如磷酸肌酸鈉、左卡尼汀、萬(wàn)汶、紅細(xì)胞懸液等藥物治療。

2.5 彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)護(hù)理 高溫首先造成凝血系統(tǒng)損害，早期即發(fā)生DIC，內(nèi)皮細(xì)胞損害和微血栓形成是勞力性熱射病的突出特點(diǎn)，肝細(xì)胞壞死和膽汁淤積，急性肝衰竭，加重DIC，直接的熱毒性和胃腸道血液灌注減少導(dǎo)致消化道出血。口腔和氣管插管吸痰時(shí)，過程輕柔，避免管道在黏膜處反復(fù)拖拉，空腸管和氣管插管固定牢固，以免位置的移動(dòng)造成黏膜的破損，進(jìn)而引起出血，有凝血障礙時(shí)禁止經(jīng)鼻氣管插管，禁止氣管切開，禁止肢體的減張手術(shù)。早期補(bǔ)充大劑量凝血物質(zhì)，如新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀等。新鮮冰凍血漿在37℃水浴融化后，2小時(shí)內(nèi)輸用，冷沉淀在37℃水浴中快速融化，不超過10分鐘，融化后在4小時(shí)之內(nèi)使用，30分鐘內(nèi)同型輸注，逐袋并以患者耐受的最大速度輸注。

2.6 連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)的護(hù)理 早血濾，血液凈化具有多靶點(diǎn)作用。首先有效降溫，其次，肝功能障礙，血氮、膽紅素急劇升高，血液凈化可有效清除肌Mb、膽紅素等毒性物質(zhì)，HS的病理生理類似于膿毒血癥［3］，體內(nèi)產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)，CRRT可清除大量炎性介質(zhì)，減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)反應(yīng)程度，縮短病程，很快達(dá)到新的內(nèi)環(huán)境平衡。CRRT監(jiān)護(hù)中，初期使用置換液溫度22℃ ～24℃，體溫降至38℃ 以下調(diào)整置換液溫度為35℃左右，記錄CRRT運(yùn)行期間監(jiān)測(cè)各參數(shù)，注意運(yùn)行中有無凝血、漏血、血路不暢，并排除報(bào)警故障，統(tǒng)計(jì)每小時(shí)出入總量，確保容量平衡。勞力性熱射病可引起50%發(fā)生急性腎衰竭(ARF)，觀察患者尿色的變化。CRRT管道護(hù)理時(shí)，使用前將導(dǎo)管內(nèi)上次封管的肝素液抽出棄去，確定患者導(dǎo)管內(nèi)血流通暢、無血栓，CRRT期間根據(jù)患者的凝血功能調(diào)整抗凝劑濃度，無肝素化患者每30～60分鐘，用等滲鹽水100～200mL沖洗濾器及管路1次，確保濾器及管路通暢，CRRT結(jié)束后導(dǎo)管采用脈沖式?jīng)_管和正壓封管技術(shù)，肝素封管液濃度為50 U/mL，靜脈通路暫時(shí)不用時(shí)每24小時(shí)封管1次。CRRT治療多采用臨時(shí)性血管通道，易于感染，加之患者免疫力低下，因此在置管及接管過程中，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。

2.7 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 直接的熱毒性和胃腸道血液灌注的減少，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死和膽汁淤積，嚴(yán)重者可發(fā)生急性肝衰竭、腸黏膜缺血、通透性增加、水樣便、血便、腸道屏障功能減弱、菌群移位、感染、創(chuàng)傷性胰腺炎，及早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［4］。每日測(cè)量胃殘余量，適度調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，注意濃度逐漸增加，調(diào)整進(jìn)入速度，溫度適宜，抬高床頭 ＞30°，預(yù)防肺內(nèi)感染。

2.8 橫紋肌溶解的護(hù)理 患者應(yīng)用氣墊床，抬高腫脹雙上肢，雙下肢抬高30°，促進(jìn)血液回流，取舒適體位，防止肌間隙綜合征發(fā)生加重橫紋肌溶解，翻身時(shí)不予拍背，減少對(duì)患者肌肉的刺激而加重疼痛，護(hù)理操作宜集中，靜脈采血時(shí)不扎止血帶，禁止肌肉注射。監(jiān)測(cè)雙下肢腿圍及張力，雙下肢氣壓治療每日2次，促進(jìn)靜脈回流。

2.9 氣管插管的護(hù)理 深鎮(zhèn)靜患者，利于早期氣管插管，便于昏迷患者氣道管理。高熱致肺血管內(nèi)皮損傷，主要誘發(fā)急性肺損傷(ALI)，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，早期機(jī)械通氣，防治ALI向ARDS的發(fā)展。DIC期間，肺出血吸痰時(shí)易輕柔，避免反復(fù)刺激損傷黏膜，患者昏迷，深度鎮(zhèn)靜時(shí)，抬高床頭＞30°，防誤吸引起肺部感染。

2.10 心理護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練 患者清醒后難以接受現(xiàn)實(shí)，擔(dān)心愈后不良，此時(shí)鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，加強(qiáng)健康知識(shí)宣教。時(shí)時(shí)關(guān)注患者的心理感受，在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)與患者溝通，鼓勵(lì)家屬和朋友與患者溝通，消除憂慮，增強(qiáng)治病的信心。積極配合治療，鼓勵(lì)患者早期行肢體的康復(fù)訓(xùn)練，由輕度訓(xùn)練逐漸增加強(qiáng)度。及早恢復(fù)肌肉功能。

［1］ 邱海波，于凱江.重癥醫(yī)學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版，2013:437

［2］ 于學(xué)忠，王仲，王厚力，等.協(xié)和急診醫(yī)學(xué)［M］.科學(xué)出版社，2011:603

［3］ 陳瑤，宋青，康紅軍，等.熱射病并發(fā)多臟器功能不全2例報(bào)道［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(13):140

［4］ 宋清，王秀英，周飛虎，等.越野訓(xùn)練致熱射病并發(fā)多器官功能不全救治分析［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2007，32(3):265