張 旻

(第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院綜合科軍事口腔醫(yī)學(xué)國家重點實驗室，陜西 西安 710032)

口腔臨床醫(yī)學(xué)是一門對實際操作和動手能力要求非常高的實踐科學(xué)［1］，是該專業(yè)學(xué)生將理論知識與臨床實踐相結(jié)合、獲得臨床技能與掌握臨床工作的重要環(huán)節(jié)。近年來，國家全民醫(yī)療制度改革，強化社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，以及基層部隊對綜合型口腔醫(yī)療人才的需求，都需要我們培養(yǎng)的學(xué)員具備全科工作能力。隨著醫(yī)療體制及醫(yī)院內(nèi)部運行機制的改革及新的職業(yè)醫(yī)師法的頒布，患者對人性化服務(wù)的呼聲越來越高、對醫(yī)生的綜合診治能力也提出了更高的要求。我院建立并不斷完善了旨在口腔全科醫(yī)師培養(yǎng)的口腔臨床綜合實習(xí)方略，從多方面培養(yǎng)口腔實習(xí)生的綜合診療能力，取得良好的效果。

1 傳統(tǒng)口腔臨床實習(xí)教學(xué)弊端分析

1.1 管理因素

在傳統(tǒng)的口腔臨床教學(xué)中，都是在學(xué)員完成臨床專業(yè)課程的學(xué)習(xí)之后，按照實習(xí)輪轉(zhuǎn)安排逐一科室進行實習(xí)，各科實習(xí)時間安排緊張，學(xué)員沒有足夠的時間去回顧復(fù)習(xí)理論知識，實習(xí)過程中很容易發(fā)生前期理論所學(xué)內(nèi)容與實踐脫節(jié)的現(xiàn)象。而且，傳統(tǒng)實習(xí)要經(jīng)過7～8個科室的環(huán)節(jié)，各專科只管自己專業(yè)的疾病，培養(yǎng)出來的學(xué)員很難對患者的病情有一個整體觀，加之各科室考試的標(biāo)準(zhǔn)又難以統(tǒng)一，所以，很難培養(yǎng)學(xué)員的綜合診療能力，也很難對學(xué)員的臨床操作質(zhì)量進行統(tǒng)一考評。

1.2 學(xué)員因素

一方面，由于目前醫(yī)療市場的競爭、醫(yī)患關(guān)系的緊張經(jīng)常使得教學(xué)只能讓位于醫(yī)療，因此學(xué)生動手機會越來越少、實踐操作能力日趨下降［2］。另一方面，在市場經(jīng)濟及人事制度改革的影響與沖擊下，大部分實習(xí)醫(yī)師認為實習(xí)的好壞與畢業(yè)分配沒有關(guān)系，在實習(xí)期間花費大量時間去聯(lián)系工作。同時社會對高層次人才的需求使得本科生分配壓力越來越大，許多學(xué)生便把考研作為就業(yè)出路，投入大量的時間和精力準(zhǔn)備復(fù)習(xí)，應(yīng)付實習(xí)、不求甚解的現(xiàn)象屢屢可見。

1.3 教員因素

學(xué)員臨床技能提高不僅與其主觀能動性相關(guān)，很大程度上取決于教員的帶教能力與方式。根據(jù)基層對通科口腔醫(yī)生的需求，我們學(xué)員的培養(yǎng)目標(biāo)也在向具有較好綜合診斷治療能力的通科醫(yī)生靠攏。首先需要有自身綜合素質(zhì)過硬的臨床實習(xí)教師。但是在我們傳統(tǒng)的實習(xí)模式下，帶教老師都是各臨床科室的?？漆t(yī)生，由于臨床多年的專攻，對其他?？浦R已經(jīng)頗為陌生，更不用說對其他科疾病診斷與治療的最新進展的了解。這樣無疑在對學(xué)生進行教學(xué)的時候會在臨界、交叉、需要跨學(xué)科聯(lián)合治療的病例方面產(chǎn)生盲區(qū)［3］。在強調(diào)對患者實行人性化服務(wù)的時代，我們所面對的是一個個很可能同時存在各種各樣口腔疾患的個體，而不是僅僅是一個主訴牙的問題，面對這樣的患病群體和更高的治療要求，我們傳統(tǒng)臨床教學(xué)中的盲區(qū)對學(xué)生畢業(yè)后臨床工作的開展和治療質(zhì)量的提高無疑都是極為不利的。

2 口腔臨床綜合實習(xí)方略的提出

2.1 我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的需要

隨著國家經(jīng)濟的快速發(fā)展，基于口腔疾病發(fā)病率高，分布廣的流行病學(xué)特點，口腔醫(yī)生面臨大量的口腔健康教育、口腔衛(wèi)生維護、口腔整體診治等工作。這些工作的完成需要大量普及具有綜合工作能力的口腔醫(yī)生深入到社區(qū)醫(yī)院，獨立完成口腔宣教、預(yù)防和治療等工作。隨著醫(yī)療體制及醫(yī)院內(nèi)部運行機制的改革及新的職業(yè)醫(yī)師法的頒布，患者的自我保護意識明顯增強、對人性化服務(wù)的呼聲越來越高、對醫(yī)生的綜合診治能力也提出了更高的要求?？谇慌R床綜合實習(xí)方略正是為了順應(yīng)社會發(fā)展的需要，體現(xiàn)了口腔醫(yī)學(xué)的重要特色，旨在努力培養(yǎng)高水平的綜合型口腔專業(yè)人才。

2.2 國外教學(xué)經(jīng)驗的借鑒

在歐美日等發(fā)達國家，牙學(xué)院教學(xué)非常重視學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)［4］，許多院校采取綜合實習(xí)的教學(xué)模式，即學(xué)生在最后的實習(xí)階段不分科，對前來就診的患者作全面的口腔檢查，給出完整的治療方案，進行全程口腔治療，并對口腔治療愈后給以評估，培養(yǎng)學(xué)生的綜合工作能力。其課程中設(shè)有明確的綜合能力培養(yǎng)計劃，如行為科學(xué)、口腔各學(xué)科間的相互聯(lián)系、口腔健康教育、口腔治療總體評價、疼痛的控制、口腔醫(yī)生職業(yè)法規(guī)、口腔診所的管理、器械的消毒、醫(yī)療垃圾處理等等。實踐證明通過這樣訓(xùn)練的學(xué)生畢業(yè)后很快能獨立開展工作，滿足社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和口腔診所的需要。為此我院特成立綜合科作為學(xué)員臨床實習(xí)基地，針對以往單科實習(xí)的不足，立足于扎實的專業(yè)基礎(chǔ)，通過為期27周的實習(xí)，在一個科室同時進行修復(fù)、牙體、簡單頜面外科和牙周、急診實習(xí)，促使學(xué)員在接診患者時融會貫通，制定綜合性治療計劃，強調(diào)培養(yǎng)學(xué)員通盤考慮問題的能力，使學(xué)員在實習(xí)結(jié)束后初步達到初級全科口腔住院醫(yī)師的臨床水平。

3 我院口腔臨床綜合實習(xí)教學(xué)方略的形成與完善

改變口腔內(nèi)科、外科和修復(fù)科各15周的“三段式”臨床實習(xí)模式，按照綜合診療和綜合臨床思維模式的需要，分為綜合實習(xí)25周，口腔外科l5周，牙周科5周，通科與?？葡嘟Y(jié)合的綜合實習(xí)模式［5］。

3.1 成立綜合實習(xí)教學(xué)基地

綜合科帶教教員上崗之前都要通過閱讀國內(nèi)外最新版教材、請教各科室教授等方法，加強學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)，邊學(xué)習(xí)邊指導(dǎo)學(xué)員，不僅獲得學(xué)員的尊敬，而且在帶教過程中，自身的臨床素質(zhì)也得到極大提高。建立實習(xí)教學(xué)獎懲制度，根據(jù)實習(xí)周報綜合評比成績，每學(xué)年表彰認真負責(zé)完成教學(xué)任務(wù)的帶教醫(yī)師，并且給予一定的物質(zhì)獎勵，有效地調(diào)動了師生的積極性，提高了教學(xué)質(zhì)量。

3.2 加強專業(yè)能力訓(xùn)練及綜合素質(zhì)教育

綜合科充分發(fā)揮綜合治療的優(yōu)勢，從教學(xué)組織形式上打破以前分學(xué)科實習(xí)的形式。從學(xué)員進入臨床實習(xí)開始就實行綜合實習(xí)，即每接診一個患者都要進行全面的口腔健康檢查，找出患者口腔健康中的每一個問題，制定系統(tǒng)、完善的治療計劃，并進行連貫的治療操作，對每一個患者自始至終，負責(zé)到底。這樣不僅有利于培養(yǎng)學(xué)員的綜合診斷治療能力，而且更利于提高學(xué)員與患者良好的溝通能力。通過嚴(yán)格規(guī)范病歷及處方書寫、帶教老師簽字、嚴(yán)格規(guī)范治療操作規(guī)程、加強無菌觀念、嚴(yán)格避免院內(nèi)感染等措施，促進實習(xí)學(xué)員醫(yī)師素質(zhì)養(yǎng)成。通過設(shè)立學(xué)員導(dǎo)醫(yī)檢診輪轉(zhuǎn)制度及護理班輪轉(zhuǎn)制度，使實習(xí)學(xué)員熟悉口腔助手操作配合流程，綜合素質(zhì)進一步得到提高。

3.3 制定新的實習(xí)教學(xué)手冊

綜合科根據(jù)新模式下的教學(xué)量，編寫《綜合科實習(xí)手冊》，明確提出新的實習(xí)要求、實習(xí)紀(jì)律、接診病種及病員數(shù)量，以及實習(xí)學(xué)員輪轉(zhuǎn)結(jié)束的臨床考核標(biāo)準(zhǔn)。該手冊在整個實習(xí)教學(xué)過程中嚴(yán)格執(zhí)行，同時不斷根據(jù)學(xué)員反饋的信息進行必要的修正。在此基礎(chǔ)上，科室又編寫出版了《口腔綜合臨床操作手冊》，針對性地為新進入口腔臨床工作的醫(yī)生提供標(biāo)準(zhǔn)化操作指導(dǎo)。

3.4 嚴(yán)格實習(xí)過程監(jiān)管

加強對學(xué)員的平時考核，除平時對學(xué)員接診、處理患者能力進行考核外，還可結(jié)合所接診患者的病情，就診療問題進行隨機的椅旁考核。實習(xí)完成后，由實習(xí)科室命題，根據(jù)醫(yī)教部統(tǒng)一部署進行考核。畢業(yè)實習(xí)考核由3部分組成:平時考核占45%，由帶教教員認真考查學(xué)生表現(xiàn)，著重考查學(xué)生的勞動紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和完成實習(xí)任務(wù)情況，對違紀(jì)者和沒有達到要求者酌情扣分，情節(jié)嚴(yán)重者按不及格處理或不能正常畢業(yè);理論知識考試占20%，采取閉卷筆試方式，由教務(wù)科組織教研室統(tǒng)一命題，命題重點放在臨床知識應(yīng)用考題，如必須有病例分析等;臨床技能考試占35%，給一實際患者，分檢查診斷、病歷書寫、門診處置患者3項內(nèi)容。而且通過將實習(xí)成績與畢業(yè)成績掛鉤，進一步促使學(xué)生重視各?？茖嵙?xí)。

口腔臨床綜合實習(xí)方略的實施過程中，我院從教學(xué)硬件建設(shè)、綜合素質(zhì)教育、教學(xué)手冊編訂、層層考核把關(guān)四個環(huán)節(jié)入手，建立并不斷完善了臨床實習(xí)教學(xué)流程，使臨床教學(xué)規(guī)范化，保證教學(xué)質(zhì)量和進度，使學(xué)生臨床實習(xí)循序漸進;同時采用規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的臨床示教，保證教學(xué)質(zhì)量的一致性，有效地控制教學(xué)質(zhì)量和把握教學(xué)進度。口腔臨床綜合實習(xí)方略經(jīng)過8年的不斷改進和完善，逐漸趨向與基層口腔醫(yī)生的主要工作形式相一致。通過我們對畢業(yè)后學(xué)生的追蹤調(diào)查顯示，這種實習(xí)模式使畢業(yè)學(xué)生分配到基層后能更快地適應(yīng)工作崗位與患者的雙重要求。

［1］李東，賀建軍，鄺容.口腔五年制本科教學(xué)改革的幾點體會［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2003，11(4):288 －334.

［2］張志宏，夏巖.淺談“雙師素質(zhì)”醫(yī)師與口腔臨床實習(xí)教學(xué)［J］.中國科教創(chuàng)新導(dǎo)刊，2012，4:64.

［3］牛文輝，漆明，王瓏.淺議口腔臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量的影響因素及提高教學(xué)質(zhì)量的方法［J］.井岡山醫(yī)專學(xué)報，2008，15(5):12－13.

［4］丁蕓，盛迅，朱紅，等.淺析綜合教學(xué)模式在口腔臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，s2:339－340.

［5］張銘，陳永進，謝誠，等.口腔臨床綜合實習(xí)模式的建立［J］.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2011，21(9):545－546.