鄭超+毛睿+瑪依努爾·艾力

摘要：電子病歷應(yīng)用于臨床以來明顯提高了工作效率，但也引發(fā)了新的問題，對臨床教學(xué)產(chǎn)生了一些負(fù)面影響。本文通過作者在腫瘤科實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床帶教經(jīng)歷，總結(jié)了腫瘤科實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)書寫病歷存在的問題，并提出了相應(yīng)的措施。通過了解這些問題及對策將有利于臨床教學(xué)的改進(jìn)，更好地發(fā)揮電子病歷帶來的便利，提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：電子病歷;實(shí)習(xí)醫(yī)師;病歷書寫;影響;對策

中圖分類號：G642.0 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? 文章編號：1674-9324（2015）25-0101-02

病歷書寫是培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床思維能力、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和工作責(zé)任心的重要手段。書寫科學(xué)、完整、邏輯縝密的病歷，對于實(shí)習(xí)醫(yī)師加深對疾病認(rèn)識、掌握病史采集技巧和方法、積累臨床經(jīng)驗(yàn)、提高臨床診斷思維能力和語言表述能力具有重要培養(yǎng)作用[1]。病歷書寫是實(shí)習(xí)階段必須掌握的基本臨床技能，其培訓(xùn)成效事關(guān)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量。電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)院病歷管理發(fā)展趨勢，相比于傳統(tǒng)手寫病歷，電子病歷具有規(guī)范、快捷、易保存、易修改、易檢索等優(yōu)勢，明顯提高了臨床工作效率[2]。然而在電子病歷帶來便捷的同時，也帶來一系列的問題。本文通過作者在腫瘤科實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床帶教經(jīng)歷，結(jié)合電子病歷對腫瘤科實(shí)習(xí)醫(yī)師病史采集、病歷書寫質(zhì)量方面產(chǎn)生的影響及相應(yīng)對策進(jìn)行分析研判。

一、電子病歷系統(tǒng)的概念

電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部用于支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問記在線幫助而提供信息處理的智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。包括應(yīng)用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，以及檢查、檢驗(yàn)、病理、影像、心電和超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。它將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷部分或全部電子化，將患者在一系列醫(yī)療過程中的全部醫(yī)療信息進(jìn)行采集、加工及存儲，并且根據(jù)需要及權(quán)限可以進(jìn)行相應(yīng)的查詢及輸出[3]。

二、電子病歷系統(tǒng)對腫瘤科實(shí)習(xí)醫(yī)師病史采集、病歷書寫質(zhì)量的不利影響

1.臨床基本功減弱。腫瘤科病人大多數(shù)為老病人，在臨床工作中，醫(yī)生為了及時完成病歷，習(xí)慣于借助既往病歷，對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行填充和復(fù)制，常常不假思索、不加修改，其后果是實(shí)習(xí)醫(yī)師缺乏親自采集病史、體格檢查等最基本的臨床工作。且拷貝既往病歷存在很多問題，比如出現(xiàn)時間、內(nèi)容前后不一致，邏輯混亂、順序顛倒、漏項(xiàng)，不符合病人目前病情等等。電子病歷格式化的體格檢查，使實(shí)習(xí)醫(yī)師只關(guān)注疾病相關(guān)的重要體征，忽視全面系統(tǒng)的體格檢查，臨床查體基本功減弱。實(shí)習(xí)醫(yī)師缺乏對每一個病人詳細(xì)的病史詢問、仔細(xì)的查體，因而也就缺少采集病史、體格查檢查的鍛煉，導(dǎo)致他們在教學(xué)查房時，實(shí)習(xí)醫(yī)師脫離電子病歷，不了解病情，不能完整匯報(bào)病史，比如對疾病發(fā)展情況描述不清、不能完整說出術(shù)后病理診斷、腫瘤分期、放化療方案描述不清、腫瘤治療期間療效評價(jià)不清等。此外，在實(shí)際工作中，病人的主診醫(yī)師往往會有變動，如果未能真實(shí)記錄病人每個階段的病情，書寫病歷猶如記流水賬一樣，病歷質(zhì)量低，也可能對治療產(chǎn)生一定的影響。

2.臨床思維能力下降。完成一份病歷，需要對照病歷格式要求，親自采集病史，完成病歷書寫的同時養(yǎng)成了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維習(xí)慣。病歷書寫是臨床資料積累的過程，是提高業(yè)務(wù)能力必要的手段，每書寫一份病歷都是一次經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)和積累。模板化電子病歷規(guī)范了病歷記錄的基本內(nèi)容，尤其是病情相似的患者可能復(fù)制后修改，書寫速度快捷，大大提高了工作效率。然而電子病歷的應(yīng)用常常會使實(shí)習(xí)同學(xué)過分依賴模板，容易不假思索地復(fù)制、粘貼相應(yīng)疾病內(nèi)容，忽視了親自詢問病史和根據(jù)患者不同病情特點(diǎn)進(jìn)行病歷內(nèi)容的歸納整理與綜合分析。例如惡性腫瘤化療時重點(diǎn)要觀察化療藥物的相關(guān)毒副反應(yīng)，尤其是消化道反應(yīng)和骨髓抑制反應(yīng)，需要動態(tài)隨訪血常規(guī)，調(diào)整治療方案。而很多同學(xué)病歷書寫中簡單的復(fù)制粘貼，沒有對患者病情演變的過程進(jìn)行描述，沒有對重點(diǎn)需要觀察的內(nèi)容進(jìn)行記錄，沒有對陽性體征化療后的改變進(jìn)行記錄，沒有對腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)資料化療前后的對比進(jìn)行分析，這些內(nèi)容都是臨床思維能力的表現(xiàn)。不少學(xué)生對病例書寫培訓(xùn)重視不夠，認(rèn)為書寫病歷占用時間多，只注重完成病歷這個形式，又想著有現(xiàn)成的內(nèi)容可以拷貝，使病歷質(zhì)量下降，也使實(shí)習(xí)醫(yī)師產(chǎn)生思維惰性，獨(dú)立思考、深入分析問題的鍛煉機(jī)會減少，不利于開拓臨床診療思路。致使實(shí)習(xí)醫(yī)師對病歷書寫嚴(yán)肅性、嚴(yán)謹(jǐn)性認(rèn)識下降，影響到臨床思維能力的培養(yǎng)。

3.病歷缺少個性特點(diǎn)。模板化的病歷，容易導(dǎo)致病歷書寫缺乏每個病人的個性特點(diǎn)，病歷中癥狀、體征描述千遍一律，忽略了不同病人間癥狀、體征的細(xì)微差別。同一疾病診斷，病情分析、鑒別診斷、預(yù)后判斷復(fù)制粘貼，使用相同的化療方案，甚至相互拷貝化療病程記錄或套用模板，難免會導(dǎo)致病歷出現(xiàn)拷貝錯誤，缺乏個性化描述，不能突出每例病歷的疾病特點(diǎn)和治療模式的差別。不利于讓后來的學(xué)生通過查閱病歷學(xué)習(xí)這些寶貴的資料，失去了每一份病歷的真實(shí)性，失去了教學(xué)價(jià)值。

三、解決問題的對策

1.強(qiáng)化病歷質(zhì)量意識教育。病歷作為醫(yī)療活動信息的主要載體，不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，也是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的綜合評價(jià)的依據(jù)。要教育實(shí)習(xí)生時刻牢記病歷的作用，從法律的高度認(rèn)識病歷、對待病歷，在病歷的書寫過程中注入法律意識。實(shí)習(xí)醫(yī)師要注重自我臨床思維能力培養(yǎng)和遵守醫(yī)療核心制度意識，重視病歷書寫的重要性和法律意義。讓學(xué)生了解病歷書寫的真實(shí)性、完整性是非常重要的。在臨床實(shí)習(xí)過程中，認(rèn)真書寫病歷，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、可靠，避免因拷貝病歷出現(xiàn)一些低級錯誤，比如左右顛倒、時間順序不對、癥狀或體征不符合目前病情等等。做到結(jié)合每個病人情況，分析病情，將所學(xué)的理論知識與實(shí)踐結(jié)合起來，真正做到對具體的病人個性化地書寫病歷，帶著問題認(rèn)真思考，一方面提高了病歷質(zhì)量、內(nèi)涵，另一方面也提高了臨床思維能力。

2.崗前教育，提高實(shí)習(xí)醫(yī)師對病歷書寫的認(rèn)識。實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，進(jìn)行系統(tǒng)崗前教育，將病歷書寫規(guī)范作為一個專門的模塊。要求實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)真按《病歷書寫基本規(guī)范》書寫病歷，嚴(yán)格遵循客觀、真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時的原則。做到詢問病史要詳細(xì)，查體記錄要客觀、真實(shí)，反映患者的情況，不能千篇一律地用查體記錄模板代替患者的查體記錄，對陽性體征要重點(diǎn)描述;診斷要有依據(jù);診療計(jì)劃要結(jié)合病人具體情況加以描述;日常病程記錄要反映患者的病情變化、上級醫(yī)師的診療意見、對異常檢查及檢驗(yàn)結(jié)果的分析及處理、更改治療的理由以及療效等。實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)入腫瘤科實(shí)習(xí)后，科室安排一名教師對學(xué)生進(jìn)行病歷書寫重要性的宣傳教育工作。通過病歷書寫的宣傳教育工作，讓實(shí)習(xí)醫(yī)師意識到病歷書寫不是為了完成任務(wù)的一項(xiàng)工作，而是臨床醫(yī)療工作中非常重要的組成部分。在認(rèn)真書寫病歷的同時，也是在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的過程，通過書寫一份優(yōu)秀、高質(zhì)量的病歷，能夠增強(qiáng)學(xué)生的臨床診斷技能。書寫電子病歷可以采用電子模板，但是學(xué)生也應(yīng)該結(jié)合每個病人的病情特點(diǎn)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷模軌蚯袑?shí)反映出每個病人的病情，而不是簡單的復(fù)制粘貼。獨(dú)立、認(rèn)真地完成問診、查體、診斷、記錄等流程是進(jìn)入臨床的必要過程，病歷書寫過程中要全面考慮記錄的正確性、科學(xué)性[4]。endprint

3.腫瘤?？撇v書寫培訓(xùn)、做好帶教工作。實(shí)習(xí)醫(yī)師在科輪轉(zhuǎn)期間，安排有資質(zhì)的臨床指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床帶教工作，除了常規(guī)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師詢問病史、體格查體之外，對于腫瘤專科病歷，需要先對實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行腫瘤專科病歷書寫的培訓(xùn)，加強(qiáng)病歷書寫重要性的宣傳教育工作。比如如何書寫放化療治療方案、腫瘤的診斷與分期、腫瘤治療療效評價(jià)、放化療毒副反應(yīng)等。實(shí)習(xí)醫(yī)師最好在帶教老師陪同下進(jìn)行詢問病史、體格檢查，帶教老師可以對實(shí)習(xí)醫(yī)師在問診、查體過程中的不足或錯誤進(jìn)行引導(dǎo)、更正。

4.重視病歷書寫考核。電子病歷是醫(yī)療信息管理的必然趨勢，但是從臨床教學(xué)尤其是實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)習(xí)考核來看，手寫病歷仍有其不可替代的重要性。手寫病歷在書寫過程中可以不斷完善問診內(nèi)容、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容、疾病診斷等，是臨床經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)和積累途徑。對實(shí)習(xí)生而言，完成整份病歷的手寫記錄，可以鍛煉整體臨床思維、解決臨床問題的能力。目前，實(shí)習(xí)醫(yī)師在科輪轉(zhuǎn)周期內(nèi)（通常為一個月），可完成2～4份手寫病歷，由臨床帶教教師負(fù)責(zé)修改，同時由教學(xué)管理科請相關(guān)專家定期對實(shí)習(xí)醫(yī)師手寫病歷進(jìn)行評閱、考核，匯總并反饋病歷書寫存在問題，有針對性地對存在問題進(jìn)行督查、整改。

總之，隨著電子病歷系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，其方便、快捷、規(guī)范等優(yōu)勢，提高了腫瘤科醫(yī)師病歷書寫的效率，獲得了臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可。病歷書寫過程是醫(yī)師學(xué)習(xí)疾病、診治經(jīng)驗(yàn)的過程，對每一位實(shí)習(xí)醫(yī)師的成長非常重要，但是電子病歷系統(tǒng)減弱了這個過程，不利于實(shí)習(xí)醫(yī)師病史采集和病歷書寫能力培養(yǎng)，對臨床教學(xué)工作帶來了一些不利的影響。臨床帶教教師和相關(guān)管理部門應(yīng)針對新形勢、新情況，加強(qiáng)相關(guān)管理制度建設(shè)和臨床教學(xué)考核力度，揚(yáng)長避短，確保電子病歷時代實(shí)習(xí)醫(yī)師病史采集和病歷書寫能力培養(yǎng)質(zhì)量。

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