孫小銀 段惠川 袁捷 韋敏

隆鼻術(shù)中扁圓形前鼻孔的聯(lián)合治療

孫小銀 段惠川 袁捷 韋敏

目的 探討隆鼻術(shù)中扁圓形前鼻孔塑形的手術(shù)方式。方法 2014年12月至2015年5月，對57例先天性鼻孔扁圓橫向者，采集術(shù)前術(shù)后數(shù)字圖像并測量數(shù)據(jù)。從鼻外切口入路，通過采用兩側(cè)大翼軟骨拉攏縫合、鼻小柱-上唇皮瓣推進(jìn)法、自體軟骨/假體植入等，達(dá)到全鼻形態(tài)的綜合塑形。結(jié)果 所有患者切口一期愈合，鼻孔方向和角度明顯改善，術(shù)后效果滿意。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，可見切口瘢痕隱蔽，鼻孔形態(tài)無復(fù)發(fā)，無并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論 通過兩側(cè)大翼軟骨拉攏縫合、鼻小柱-上唇皮瓣推進(jìn)，可有效調(diào)整鼻孔形態(tài)。

鼻孔方向 鼻孔形狀 鼻下葉 鼻美容測量

假體隆鼻術(shù)僅能增加鼻根、鼻梁高度，難以改善鼻孔形態(tài)。針對鼻根低平、鼻梁低凹，且鼻尖鈍圓、鼻孔扁圓橫向、鼻下葉/鼻孔比例異常、鼻翼圓隆者，我們自2014年12月起，從鼻外切口入路，通過采用鼻小柱-上唇皮瓣推進(jìn)法、鼻尖軟組織松解延長、兩側(cè)大翼軟骨拉攏縫合、自體耳廓軟骨移植和人工假體植入等，達(dá)到全鼻形態(tài)的綜合塑形，臨床效果良好。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組共57例，女51例，男6例。年齡20～48歲，平均26歲。本組患者均存在不同程度的鼻根低平、鼻梁低凹、鼻尖鈍圓、鼻孔扁圓橫向、鼻下葉/鼻孔比例異常和鼻翼圓隆。

圖1 理想的鼻孔形態(tài)Fig.1 Perfect shape of anterior nostril

Daniel等[1]認(rèn)為，理想的鼻下葉/鼻孔（鼻小柱）比，即鼻尖最突點(diǎn)到鼻尖鼻小柱分界點(diǎn)之間高度∶鼻尖鼻小柱分界點(diǎn)到鼻底點(diǎn)之間高度，近似于60∶40～55∶45（圖1）。單純假體隆鼻術(shù)不僅無法改變鼻孔形態(tài)，還會造成鼻下葉/鼻孔比例的進(jìn)一步失衡，導(dǎo)致鼻下葉過大，而鼻孔正常或偏小[2]（圖2）。對于鼻孔偏小患者，單純假體隆鼻術(shù)后，鼻孔被強(qiáng)行拉成裂隙形，失去了外形的和諧，產(chǎn)生突兀感（圖3）。

圖2 鼻下葉/鼻孔=55∶45Fig.2 Infra-tip lobule/ nostril=55∶45

圖3 單純隆鼻術(shù)后鼻孔呈裂隙畸形Fig.3 Cleft deformity of nasal base shape after artificial prosthesis implantation

1.2 術(shù)前評價(jià)

統(tǒng)一采光照明模式及背景條件下，2.20米攝影距離，用AF-S VR Micro-Nikkor 105mm f/2.8G鏡頭和Nikon D200相機(jī)，進(jìn)行正前位、鼻底位、左右側(cè)位、左右斜側(cè)位拍照。使用Adobe photoshop（CS3）以及Auto CAD（2007）等計(jì)算機(jī)軟件的測量模塊進(jìn)行照片測量，以明確患者鼻根低平、鼻梁低凹、鼻尖鈍圓、鼻孔角度，鼻下葉/鼻孔比例異常和鼻翼圓隆的程度。根據(jù)患者的具體情況，結(jié)合其自主意愿，制定個(gè)性化的手術(shù)方案。

1.3 手術(shù)方法

所有患者2%的鹽酸利多卡因（含1∶200 000腎上腺素）局部浸潤麻醉。

1.3.1 鼻整形手術(shù)徑路和鼻小柱-上唇皮瓣的制備

鼻小柱底部與上唇人中凹連接處設(shè)計(jì)“V”形切口、鼻小柱兩側(cè)邊緣切口、兩側(cè)鼻孔緣內(nèi)上份的前庭皮膚切口，將所有切口相連，形成“飛鳥形切口”。

以11號尖刀片整齊切開皮膚，并用眼科剪將軟骨與皮膚、皮下筋膜肌肉層分離，暴露范圍上達(dá)側(cè)鼻軟骨下部，下至大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳全部，兩側(cè)可及大翼軟骨外側(cè)腳，掀起鼻小柱、鼻尖皮膚，形成鼻尖鼻小柱皮瓣，進(jìn)一步常規(guī)制備放置植入體的腔袋。

1.3.2 鼻尖整形

將鼻尖皮瓣用3-0絲線作牽引暴露，或用雙齒拉構(gòu)牽開，將兩側(cè)大翼軟骨穹窿向中間拉攏作水平褥式縫合，并將植入體平整地送入預(yù)制好的腔袋內(nèi)，覆蓋上鼻尖皮瓣，調(diào)整外形至滿意。

1.3.3 縫合

將鼻尖鼻小柱皮瓣沿鼻梁方向向前下推進(jìn)，無張力覆蓋復(fù)合植入體鼻尖部分，將皮瓣遠(yuǎn)端固定于鼻小柱下端，上唇側(cè)V形切口作Y形直接拉攏縫合，一般兩針即可，其余切口準(zhǔn)確后行對位縫合。

1.3.4 術(shù)后處理

切口部位涂布抗生素藥膏，無菌紗布卷填塞兩側(cè)鼻孔。術(shù)后口服抗生素3 d，術(shù)后6 d切口拆線。囑患者術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)勿帶框架眼鏡。

2 結(jié)果

本組57例，術(shù)后切口一期愈合，鼻孔角度改善值達(dá)到10°～41°，平均改善（24±0.6）°；鼻下葉/鼻孔比值改善10%～30%，平均約改善20%±1%，患者滿意。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，可見切口瘢痕隱蔽，鼻孔形態(tài)無復(fù)發(fā)，無并發(fā)癥出現(xiàn)（圖4）。

圖5 典型病例Fig.5 Typical case

3 討論

3.1 測量評價(jià)的方法

我們在術(shù)前對所有患者按照統(tǒng)一的拍攝標(biāo)準(zhǔn)，即統(tǒng)一的拍攝距離、統(tǒng)一的相機(jī)和鏡頭、統(tǒng)一的拍攝角度進(jìn)行拍照，并使用相同的計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行測量。

鼻底位時(shí)，用鼻小柱腰部（即最窄處）的寬度作為參考值，用于調(diào)整測量的準(zhǔn)確性。該數(shù)值在實(shí)體測量上沒有難度，且形態(tài)不易隨細(xì)微的表情變化而變化。當(dāng)然，在進(jìn)行比例測算，角度測量時(shí)，無需用到攝影倍率。這種方法遠(yuǎn)比實(shí)體測量準(zhǔn)確快捷，而且可以進(jìn)行各種反復(fù)測算。

我們術(shù)前測量患者的鼻底形數(shù)據(jù)：鼻小柱長、寬，鼻孔方向、形態(tài)、大小，鼻下葉/鼻孔比值等。本組患者美學(xué)比例不當(dāng)，鼻形態(tài)表現(xiàn)為鼻尖鈍圓、鼻孔方向?yàn)闄M行、鼻孔形狀為橫卵圓形或三角形、鼻下葉/鼻孔比例異常以及鼻翼圓隆，面部整體感覺平坦，缺乏立體感。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，本組病例通過手術(shù)進(jìn)行鼻底重塑后，測量數(shù)據(jù)接近于美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，鼻底形態(tài)符合審美標(biāo)準(zhǔn)，鼻面部更為和諧，面部整體挺秀生動。

3.2 鼻孔方向和角度

基于Farkas等的理論，美觀協(xié)調(diào)的鼻孔兩者互相呈近似50°～60°，即鼻孔長軸與鼻嵴、鼻小柱、鼻尖連線的夾角為25°～30°，鼻孔方向?yàn)槠叫行突蜇Q直型，鼻孔形狀似水滴形[3]。本組病例該夾角過大，最大者達(dá)70°，鼻孔橫向或成扁“八”字形，鼻孔形狀為短卵圓型（豌豆形）。這種類型的鼻孔其內(nèi)在的軟骨結(jié)構(gòu)多為扁平、分叉的大翼軟骨穹隆，并且存在鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)不清、鼻尖高度不足、軟三角區(qū)過大、鼻小柱過短等特點(diǎn)[2]。與豎直型鼻孔相比，橫行鼻孔的前極位于中內(nèi)側(cè)而非前內(nèi)側(cè)，后極位于中外側(cè)而非后外側(cè)。因此，只有徹底改變鼻孔前后極的位置，才能有效轉(zhuǎn)變鼻孔方向。鼻孔前極的位置、形態(tài)與大翼軟骨穹隆部的位置和軟三角形狀密切相關(guān)。

通過兩側(cè)大翼軟骨穹隆部的拉攏縫合，縮窄鼻尖的同時(shí)，穹隆部也明顯抬高前移，鼻孔前極位置也相應(yīng)發(fā)生了改變[4]；而鼻孔后極則與鼻翼下緣基部、鼻檻和鼻孔底相關(guān)。術(shù)中所設(shè)計(jì)的上唇側(cè)V形切口拉攏縫合后，兩側(cè)鼻翼基部、鼻檻相應(yīng)向內(nèi)靠攏，鼻孔底部被縮窄，鼻孔后極位置移向后方，從而使得鼻孔方向自然轉(zhuǎn)為了豎直。

3.3 鼻下葉/鼻孔比例

大翼軟骨的結(jié)構(gòu)性改變?yōu)楸强仔螒B(tài)的改變提供了內(nèi)在的可能性。覆蓋皮膚后的外觀改變則依賴于鼻小柱-上唇皮瓣的推進(jìn)改形，該法不僅能消除鼻尖皮膚張力，同時(shí)使鼻小柱延長。由于上述大翼軟骨穹隆的整合潛在延長了內(nèi)側(cè)腳，這樣鼻小柱的內(nèi)在結(jié)構(gòu)與外部皮膚均得到了實(shí)質(zhì)性延長。鼻小柱皮膚有恒定的血供來源，鼻小柱皮瓣的設(shè)計(jì)長寬比例一般不會超過2.5∶1，對于供血極為豐富的頭面部而言完全沒有造成皮瓣壞死的后顧之憂。經(jīng)過上述操作，一般無需進(jìn)一步切除軟三角區(qū)邊緣皮膚，就能達(dá)到鼻孔自然變長為類似水滴形的效果，從而避免了切除不當(dāng)或過多所造成的各種鼻孔畸形。

此外，本術(shù)式同時(shí)改善了鼻翼壁輕度圓隆的形態(tài)，隨著鼻孔方向和角度的改變，術(shù)中就能看見鼻翼也變得豎直挺括，鼻孔形狀由扁平的圓括號形變?yōu)楦呙栏械牡冗吇蚋叩妊切巍?/p>

[1] Daniel RK.Rhinoplasty:Large nostril/small tip disproportion[J]. Plast Reconstr Surg,2001,107(7):1874-1881.

[2] Guyuron B,Ghavami A,Wishnek SM.Components of the short nostril[J].Plast Reconstr Surg,2005,116(5):1517-1524.

[3] Farkas LG,Hreczko TA,Deutsch CK.Objective assessment of nostril types:a morphometric study[J].Ann Plast Surg,1983,11 (5):381-389.

[4] Guyuron B,Behmand RA.Nasal tip sutures part II:the interplays [J].Plast Reconstr Surg,2003,112(4):1130-1145.

Combined Treatment of Oblate Anterior Naris in Rhinoplasty

SUN Xiaoyin1,DUN Huichuan2,YUAN Jie2,WEI MIN2.1 Department of Plastic Surgery,Suzhou Jingchang Hospital,Suzhou 215008,China;2 Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:YUAN Jie(E-mail:Jaman1@126.com).

Objective To investigate the methodology of improving the morphology of oblate anterior naris.Methods From December 2014 to May 2015,57 cases with congenital inclinate oval-shaped nostrils were measured by digital photographies before and after operation.The morphology of anterior naris was corrected by open approach rhinoplasty with interdomal suture,columellar-upper lip V-Y sliding flap and autologous cartilage/prosthesis implantation.Results The surgical incisions healed primarily in all patients.The nostril direction and angle was obviously improved.All the patients were followed up for 6 to 12 months,invisible scar was observed,no recurrence and undesirable complications were observed.Conclusion The interdomal suture and columellar-upper lip V-Y sliding flap can effectively correct the nostril orientation and the nasal base shape.

Nostril orientation;Nasal base shape;Infra-tip lobule;Anthropometry of nasal aesthetics

R622

A

1673－0364（2015）06－0379－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.06.009

2015年8月20日；

2015年10月12日）

國家自然科學(xué)基金（81471886）。

215008 江蘇省蘇州市 蘇州金閶醫(yī)院整形外科（孫小銀）；200011 上海市 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科（段惠川，袁捷，韋敏）。

袁捷（E-mail：Jaman1@126.com）。