陳強(qiáng) 馬繼光 呂長(zhǎng)勝 王淑杰

自體脂肪顆粒移植在改善鼻唇溝凹陷中的應(yīng)用

陳強(qiáng) 馬繼光 呂長(zhǎng)勝 王淑杰

目的 探討應(yīng)用自體脂肪顆粒移植改善鼻唇溝凹陷的效果。方法 2011年11月至2014年12月，利用自體脂肪顆粒注射填充鼻唇溝凹陷91例。選取腰腹部或大腿作為脂肪供區(qū)，利用負(fù)壓吸脂機(jī)獲取脂肪顆粒，吸水濃縮法純化后，多層次、多隧道、多點(diǎn)少量注射填充91例患者的鼻唇溝凹陷。結(jié)果 術(shù)后隨訪(fǎng)6～36個(gè)月，56例患者一次注射填充即達(dá)滿(mǎn)意效果，35例患者經(jīng)過(guò)兩次注射填充達(dá)到滿(mǎn)意效果。每側(cè)注射量1.2～4.6 mL。本組患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 自體脂肪顆粒移植注射填充鼻唇溝凹陷，效果優(yōu)良，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

自體脂肪移植 注射填充 鼻唇溝凹陷

鼻唇溝過(guò)于明顯的凹陷，是面部衰老的特征之一，對(duì)此進(jìn)行改善是面部年輕化治療的重要部分。近年來(lái)，自體脂肪移植因取材方便、操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、無(wú)組織排異等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床。2011年11月至2014年12月，我們利用自體脂肪顆粒注射填充鼻唇溝凹陷91例，取得滿(mǎn)意效果。

1 臨床材料

本組共91例，女性89例，男性2例。年齡24～ 64歲，平均41歲。術(shù)前評(píng)估患者身體、心理健康狀況，排除重大系統(tǒng)性疾病、出血性疾病。專(zhuān)科特點(diǎn)：雙側(cè)鼻唇溝凹陷明顯，可見(jiàn)較深的皺褶，微笑時(shí)凹陷加重。術(shù)前術(shù)后拍攝正位、側(cè)位、45°斜位照片。

2 方法

2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)

結(jié)合患者要求，根據(jù)受術(shù)者鼻唇溝凹陷范圍及程度進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)，標(biāo)記脂肪填充范圍，注意雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性。選取腹部或大腿作為脂肪供區(qū)，對(duì)稱(chēng)標(biāo)記吸脂范圍。

2.2 脂肪顆粒的獲取及純化

配制0.04%利多卡因低濃度腫脹液（500 mL生理鹽水+2%利多卡因15 mL+5%碳酸氫鈉5 mL+ 0.1%腎上腺素0.5 mL）。消毒鋪無(wú)菌單完成后局部浸潤(rùn)麻醉，脂肪供區(qū)吸脂切口，以11號(hào)尖刀反挑式切開(kāi)局部皮膚，切口長(zhǎng)0.3～0.5 cm。注水針連接注水泵，根據(jù)吸脂面積緩慢均勻由深至淺多層次注入吸脂腫脹液，至表面皮膚呈蒼白色橘皮樣外觀。以負(fù)壓吸脂機(jī)連接2.5～3.0 mm吸脂針由深至淺多層次抽吸脂肪顆粒至無(wú)菌收集瓶?jī)?nèi)。若抽吸的混合液中紅色血性成分較多，則用無(wú)菌生理鹽水洗滌一次，靜置沉淀，去除下層的液體成分和上層的液化脂肪。將抽吸或洗滌沉淀后的脂肪顆粒平鋪于吸水性良好的無(wú)菌干布上吸水濃縮，裝入1 mL螺旋注射器，連接19 G鈍頭注脂針備用。濃縮的備用脂肪一般為10 mL。

2.3 脂肪顆粒的注射移植

注射前15 min以1 mL 2%利多卡因＋1∶200 000腎上腺素生理鹽水局部浸潤(rùn)麻醉鼻唇溝術(shù)區(qū)。0.25%稀釋碘伏消毒口腔、鼻腔，以20 mL注射器銳性針頭于鼻翼外側(cè)與面頰部之間的三角形凹陷最低點(diǎn)穿刺造孔，更換19 G鈍頭注脂針，刺入皮下至骨膜上。依照術(shù)前設(shè)計(jì)范圍少量、多點(diǎn)、緩慢均勻注射，注射前注意回抽，查看有無(wú)回血。注射時(shí)以左手輕壓鼻唇溝外側(cè)緣，避免脂肪在注射壓力下移位。根據(jù)凹陷范圍調(diào)整穿刺針頭方向，使鼻唇溝整個(gè)凹陷區(qū)域填充均勻。必要時(shí)再在口角旁處的凹陷處以同樣方法進(jìn)針，進(jìn)行脂肪填充。適當(dāng)矯枉過(guò)正，在達(dá)到形態(tài)滿(mǎn)意的基礎(chǔ)上，可再根據(jù)情況多注射30%。注射完畢后適度按摩塑形，使皮膚平整，無(wú)凹陷或凸起，以紗布輕微壓迫穿刺處5 min止血，外涂紅霉素眼膏。術(shù)后無(wú)需應(yīng)用抗生素，無(wú)需患者自行按摩。

3 結(jié)果

本組患者術(shù)后均隨訪(fǎng)6～36個(gè)月，56例患者經(jīng)過(guò)一次注射填充即達(dá)到較滿(mǎn)意效果，35例在術(shù)后3～6個(gè)月時(shí)接受再次注射填充，并達(dá)到較滿(mǎn)意效果。脂肪填充量每側(cè)1.2～4.6 mL，平均2.7 mL。本組部分患者術(shù)后出現(xiàn)注射部位輕微瘀斑，均在2周內(nèi)自行消失，無(wú)明顯疼痛感，無(wú)硬結(jié)、腫塊，無(wú)感染、液化壞死、脂肪栓塞等并發(fā)癥出現(xiàn)（圖1、2）。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

4 討論

鼻唇溝是顴頰部與上唇之間的分界線(xiàn)，從口角向上延伸至鼻側(cè)部，向下行至唇聯(lián)合以下。鼻唇溝內(nèi)側(cè)真皮與肌纖維緊密相連，幾乎無(wú)脂肪存在，而外側(cè)為多脂肪區(qū)，皮下脂肪最厚。隨著年齡的衰老，鼻唇溝漸漸出現(xiàn)凹陷并加重，其原因是多方面的，主要包括①衰老使真皮細(xì)胞外基質(zhì)降解，彈力纖維減少，皮膚變薄、松弛，皮下深層脂肪結(jié)構(gòu)萎縮[1]；②表情肌的運(yùn)動(dòng)使得顴部、頰部脂肪墊與SMAS層表情之間產(chǎn)生剪切應(yīng)力，致皮膚皮下組織產(chǎn)生向下的相對(duì)移位；③鼻翼、上唇口輪匝肌組織致密，而面頰部一側(cè)皮下脂肪層厚而松軟，鼻唇溝凹陷容易形成；④上頜骨發(fā)育不良、上唇組織后縮使鼻唇溝明顯。目前，應(yīng)用填充的方法還原其體積、撫平鼻唇溝凹陷及皺褶成為主要的治療方法。常用的填充劑包括自體脂肪顆粒、透明質(zhì)酸鈉凝膠、膠原蛋白等。膠原蛋白、透明質(zhì)酸鈉凝膠等液狀人工材料具有較好的塑形效果，創(chuàng)傷輕微，但注射后半年左右即被機(jī)體完全吸收，且價(jià)格較貴。自體脂肪移植具有來(lái)源豐富、取材容易、操作簡(jiǎn)單、無(wú)排斥反應(yīng)、效果持久等優(yōu)點(diǎn)，具有非常好的填充效果[2-3]，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床。本組91例鼻唇溝凹陷患者，56例經(jīng)過(guò)一次注射填充即達(dá)到滿(mǎn)意效果，35例在術(shù)后3～6個(gè)月經(jīng)再次注射填充后達(dá)到滿(mǎn)意效果。本組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，說(shuō)明利用自體脂肪顆粒注射填充鼻唇溝，可以安全有效地還原其體積、撫平凹陷及皺褶。

然而，自體脂肪組織移植存在高達(dá)30%～70%的吸收率，確保脂肪組織的遠(yuǎn)期存活率是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵[4]。在提高自體脂肪移植成活率方面，我們的體會(huì)是：①盡可能利用深層脂肪。劉萍等[5]建議選用中下層顆粒脂肪，因?yàn)槠渲懈缓爸炯?xì)胞顆粒，具有更強(qiáng)的生存活性，有利于提高成活率；②脂肪恒定低負(fù)壓抽吸。相比于注射器抽吸法，吸脂機(jī)抽吸法具有負(fù)壓可調(diào)整、恒定、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，抽吸的脂肪顆粒較均勻，同時(shí)減少反復(fù)更換注射器及匯集脂肪這一流程。為避免過(guò)大的負(fù)壓對(duì)脂肪細(xì)胞造成損傷，我們通常將負(fù)壓吸脂機(jī)抽吸壓力調(diào)整在70 KPa左右；③術(shù)中要對(duì)獲取的脂肪顆粒進(jìn)行純化，去除其中游離脂肪內(nèi)混雜的血液、腫脹液、脂肪碎片和纖維條索，以保證移植脂肪的純度。Conde-Green等[6]比較了靜置法和離心法，發(fā)現(xiàn)前者存活細(xì)胞數(shù)目較多，但含有大量血細(xì)胞，且干細(xì)胞數(shù)目較少；離心組存活細(xì)胞數(shù)目少，但能很好地將血液殘留物分離，干細(xì)胞比例較高；④1 mL螺旋注射器連接直徑19 G注脂針緩慢均勻注射，可減少脂肪注射時(shí)的壓力對(duì)脂肪細(xì)胞造成的機(jī)械損傷，保證移植脂肪的成活，減少脂肪液化、壞死及硬結(jié)的產(chǎn)生[7-8]；⑤多層次、多隧道、少量點(diǎn)狀注射。脂肪注射層次在皮下淺層、筋膜層、骨膜表層（鼻翼基底，靠近梨狀孔邊緣骨壁表面）。多層次、多隧道、少量點(diǎn)狀注射可以使脂肪顆粒均勻分布，面部血供豐富，有利于移植脂肪與受區(qū)最大程度地接觸，獲得較高的成活率[9-11]。脂肪注射時(shí)呈線(xiàn)狀小粒，可避免形成較大的團(tuán)塊，保證脂肪存活率的同時(shí)也避免出現(xiàn)硬塊、脂肪液化和鈣化等并發(fā)癥[8]；⑥超量注射，再次注射間隔3～6個(gè)月。一般每次注射超過(guò)組織缺損量的20%～30%，目測(cè)盡量高出設(shè)計(jì)高度2～5 mm[12]。移植的脂肪細(xì)胞3個(gè)月后逐漸分化為成熟的脂肪細(xì)胞，6個(gè)月后移植的脂肪組織結(jié)構(gòu)與正常的脂肪組織基本相同，1年后移植的脂肪將不再被吸收[13]。再次注射的時(shí)間間隔為3～6個(gè)月，直至效果穩(wěn)定，患者對(duì)形態(tài)滿(mǎn)意。

面部自體脂肪注射填充最嚴(yán)重的并發(fā)癥是脂肪栓塞，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者失明、顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞甚至死亡，主要是由于栓子逆行阻塞了顱內(nèi)動(dòng)脈、眼動(dòng)脈或者視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈及分支動(dòng)脈。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在面部容易發(fā)生脂肪栓塞導(dǎo)致失明的各部位中，鼻唇溝位于第3位[14]。降低發(fā)生血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，最重要的是要熟練掌握外鼻的血管解剖，避開(kāi)重要的血管結(jié)構(gòu)。鼻唇溝處的重要血管包括面動(dòng)脈及其分支口角動(dòng)脈、鼻外側(cè)動(dòng)脈。當(dāng)脂肪顆粒被注入外鼻周?chē)倪@些血管時(shí)，在較大的推注壓力下，可通過(guò)其與眼動(dòng)脈分支的交通支，逆行進(jìn)入眼動(dòng)脈或視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈，導(dǎo)致眼部功能障礙甚至失明。預(yù)防措施包括選用19 G鈍頭注脂針，可有效避免刺破血管；應(yīng)用腎上腺素局部浸潤(rùn)，促進(jìn)血管收縮，降低誤入血管風(fēng)險(xiǎn)；注射前注意回抽，查看有無(wú)出血；少量注射，每點(diǎn)少于0.05 mL；避免注射過(guò)度用力及擠壓按摩。

自體脂肪顆粒注射填充鼻唇溝凹陷，效果良好且持久，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Application of Autologous Fat Granules Injection for Nasolabial Groove Depression

CHEN Qiang,MA Jiguang,Lv Changsheng,WANG Shujie.Seventeenth Department of Plastic Surgery,Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Science,Peking Union Medical College,Beijing 100144,China.Corresponding author:WANG Shujie (E-mail: zaixian888@sohu.com).

Objective To investigate the clinical application of autologous fat granules injection for nasolabial groove depression.Methods From November 2011 to December 2014,91 cases with nasolabial groove depression were treated by autologous fat granules injection.The fat granule was harvested by liposuction from waist abdomen or lateral thigh under intravenous anesthesia and local infiltration anesthesia.After purified,the fat was injected into the nasolabial groove by multiple-layers,multiple-tunnels,multiple-points and low-amounts technique.Results After followed up for 6 to 36 months,56 cases achieved the expected effect by injecting once and 35 cases achieved satisfactory results after reoperation. The amount of autologous fat for each side was 1.2 ml to 4.6 ml.No severe complication was observed.Conclusion Autologous fat granules injection for nasolabial groove depression is effective with few complication,and is worthy of clinical application.

Autologous fat grafting; Injection; Nasolabial groove depression

R622+.9

A

1673－0364（2015）06－0362－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.06.004

2015年8月16日；

2015年9月8日）

100144 北京市 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院整形十七科。

王淑杰（E-mail：zaixian888@sohu.com）。