許瑾 余勇 武朱明

下斜方肌肌皮瓣在修復(fù)頭頸部嚴(yán)重電擊傷中的應(yīng)用

許瑾 余勇 武朱明

目的 探討下斜方肌肌皮瓣修復(fù)頭頸部深度電燒傷創(chuàng)面的效果。方法 2007年起，應(yīng)用下斜方肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)5例頭頸部嚴(yán)重電燒傷患者創(chuàng)面。結(jié)果 5例下斜方肌肌皮瓣全部成活。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，頭頸部外形和功能恢復(fù)滿意，無肩胛下垂畸形。結(jié)論 下斜方肌肌皮瓣血運(yùn)可靠，手術(shù)切取簡便安全，抗感染能力強(qiáng)，對肩關(guān)節(jié)影響小，是修復(fù)頭頸部深度電燒傷創(chuàng)面的有效方法。

電擊傷 頭頸部 斜方肌肌皮瓣

頭頸部組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，電燒傷常導(dǎo)致深層結(jié)構(gòu)破壞，修復(fù)不及時(shí)，可能產(chǎn)生頸部血管破裂大出血及發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。2007年至今，我們共采用下斜方肌肌皮瓣修復(fù)頭頸部嚴(yán)重電擊傷患者5例，術(shù)后皮瓣全部存活，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，均為男性，15～42歲；傷后6～20 h入院，電燒傷面積9%～45%TBSA，致傷電壓1～100 KV。傷后3 d～1周行擴(kuò)創(chuàng)，設(shè)計(jì)下斜方肌肌皮瓣，大小約16 cm×8 cm～30 cm×10 cm。

1.2 應(yīng)用解剖

斜方?。═rapezius）是覆蓋在項(xiàng)背部的三角形扁肌，有較恒定的血管和神經(jīng)分布。斜方肌接受雙重血供，其上3/5至2/3接受頸橫動脈血供；下2/5至1/3和菱形肌主要接受肩胛背動脈血供。副神經(jīng)是斜方肌的重要支配神經(jīng)，100%的斜方肌均接受頸叢的支配[1]。根據(jù)其起、止點(diǎn)的不同和肌纖維走行，分為降部、水平部、升部3個(gè)亞部。升部：即下部，以較短的腱性纖維起自從第4胸椎到第12胸椎的全部棘突和棘上韌帶，肌束斜向外上方，在肩胛岡內(nèi)側(cè)端光滑的三角形平面上形成滑動的腱膜，止于肩胛岡內(nèi)側(cè)端三角形平面外側(cè)的結(jié)節(jié)上[2]。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前運(yùn)用多普勒血流探測儀探查皮瓣供區(qū)血管穿支位置，并標(biāo)記。先進(jìn)行電燒傷創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)，切除焦痂，盡量切除深部壞死組織，保留椎骨、項(xiàng)韌帶及間生態(tài)組織。創(chuàng)面用H2O2溶液及生理鹽水沖洗，創(chuàng)面大小為15 cm×7 cm～28 cm×9 cm，設(shè)計(jì)肌皮瓣大小應(yīng)較創(chuàng)面擴(kuò)大20%。皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)位于肩胛骨上角外上方1.5 cm，皮瓣位于棘突旁開1 cm，遠(yuǎn)端可超出下部斜方肌邊緣。根據(jù)距受區(qū)的距離和缺損范圍，標(biāo)記肌皮瓣的位置和大小。沿設(shè)計(jì)線首先切開肌皮瓣的內(nèi)側(cè)緣，尋找斜方肌與豎脊肌之間的肌間隙，自斜方肌深面鈍性分離；切開皮膚周緣，皮緣與皮下組織、肌肉及時(shí)予以間斷縫合，以免皮瓣與肌肉分離造成肌皮穿支血管損傷；由遠(yuǎn)及近掀起肌皮瓣，蒂部形成皮膚肌肉蒂，旋轉(zhuǎn)修復(fù)頭頸部創(chuàng)面；皮瓣下置引流管；供區(qū)兩側(cè)皮下充分游離后，向中央推進(jìn)部分覆蓋創(chuàng)面，剩余創(chuàng)面游離植皮。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后使用翻身床，患者頸部制動。補(bǔ)充血容量，應(yīng)用擴(kuò)血管及防止微血栓藥物，如前列地爾、低分子右旋糖酣、丹參制劑等。堿化尿液，并給予必要的抗感染治療，如患者疼痛明顯，也可使用鎮(zhèn)痛泵。保持引流管通暢，注意觀察引流液。如引流液內(nèi)壞死組織較多、黏稠，可予慶大霉素溫鹽水皮瓣下沖洗。

2 結(jié)果

本組5例肌皮瓣均完全成活。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，肌皮瓣質(zhì)地柔軟，頭頸部外形和功能恢復(fù)滿意。背部供瓣區(qū)瘢痕略凹陷，無翼狀或下垂肩胛畸形。

3 典型病例

男，15歲，頸部、左上肢被100 KV高壓電擊傷，電燒傷總面積9%TBSA，Ⅲ°燒傷，于傷后12 h入院。頸項(xiàng)部見一橫形焦痂狀創(chuàng)面，約12 cm×7 cm大小，中央部凹陷，可見項(xiàng)韌帶發(fā)黃變性，棘突外露，后側(cè)肌群熟化、斷裂。左前臂中上1/3以遠(yuǎn)呈焦痂狀，未及動脈搏動。立即予頸托固定，平臥位，并予抗休克補(bǔ)液、堿化尿液等對癥支持治療。尿液呈醬油色，急查肌酸激酶高達(dá)20 057 U/L。傷后第4天行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，頸部擴(kuò)創(chuàng)見后側(cè)肌群大部分毀損壞死，部分頸椎棘突缺損。術(shù)中以約26 cm×12 cm大小的下斜方肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)頸部創(chuàng)面。術(shù)后皮瓣下慶大霉素溫鹽水沖洗，皮瓣完全存活（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

頭頸部皮下組織較少，電燒傷多以Ⅲ°為主，常侵及深層組織，若不能及時(shí)有效地修復(fù)，可能發(fā)生繼發(fā)性血管破裂，危及生命。高壓電更易損傷頸部深層肌肉甚至椎體，使支撐力量減弱，制動不良更有引起頸椎滑脫或骨折，造成嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。嚴(yán)重電燒傷后應(yīng)立即頸托固定，翻身床輔助翻身，保護(hù)椎體穩(wěn)定性。

臨床發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)嚴(yán)重高壓電燒傷患者傷后肌酸激酶等心肌酶學(xué)指標(biāo)顯著增高，3～4 d后逐漸下降，在心肌酶學(xué)指標(biāo)的下降階段或平臺期，進(jìn)行手術(shù)皮瓣修復(fù)，能減少或避免手術(shù)后全身并發(fā)癥的發(fā)生[3]。若清創(chuàng)較晚，創(chuàng)面壞死組織液化，一些原本有望復(fù)活的間生態(tài)組織壞死，易形成感染。普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為，手術(shù)一般在經(jīng)液體復(fù)蘇、血流動力學(xué)穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行，通常在傷后3～5 d[4-5]。

頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，擴(kuò)創(chuàng)時(shí)為避免醫(yī)源性損傷，會有少量壞死組織存留；另外，尚未完全失去活力的間生態(tài)組織也予以保留。選擇皮瓣修復(fù)創(chuàng)面要求血供豐富，才能有利于深部缺血組織的修復(fù)和間生態(tài)組織的逆轉(zhuǎn)。雖然也有報(bào)道游離皮瓣修復(fù)電燒傷創(chuàng)面成功，但因?yàn)槭軈^(qū)血管曾被電流通過，血管壁往往已有損傷，術(shù)后易出現(xiàn)血管危象而導(dǎo)致手術(shù)失敗[6]，因此不能成為嚴(yán)重電燒傷創(chuàng)面修復(fù)的首選方法[4]。斜方肌肌皮瓣血液循環(huán)豐富，可改善局部血運(yùn)及營養(yǎng)狀況，有利于“生物性清除”，防止感染，且其攜帶的肌肉組織可較好地填補(bǔ)軟組織缺損，修復(fù)頸部缺損時(shí)還可增加頸椎的穩(wěn)定性。

下斜方肌解剖變異少[7]，形成肌皮瓣具有血管蒂較長、供血血管較為恒定、旋轉(zhuǎn)弧度大、距頭頸部缺損區(qū)域距離短、易于取材且成功率高的優(yōu)點(diǎn)[8-11]。切取下部斜方肌對供區(qū)肩部的功能無顯著影響[12]，不出現(xiàn)肩部并發(fā)癥。故此，我們認(rèn)為下斜方肌肌皮瓣修復(fù)頭頸部嚴(yán)重電燒傷后組織缺損，是一種切實(shí)可行且效果良好的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Inferior Trapezius Myocutaneous Flap for Repairing High-Voltage Electrical Injury in Head and Neck Region

XU Jin1,YU Yong2,WU Zhuming2.1 Department of Plastic and Burn Surgery,Xinhua Hospital Chongming Branch,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 202150,China;2 Department of Burn and Plastic Surgery,The Third People's Hospital of Bengbu,Bengbu 233000,China.

Objective To explore the application of inferior trapezius myocutaneous flap for repairing high-voltage electrical injury in head and neck region.Methods Since 2007,5 patients with high-voltage electrical injury in head and neck region were treated with inferior trapezius myocutaneous flap.Results All the inferior trapezius myocutaneous flaps were survived.The patients were followed up for 3－24 months,satisfactory appearance and functional recovery were achieved and no shoulder dysfunction was observed.Conclusion The inferior trapezius myocutaneous flap has the advantage of rich blood supply,simple operative procedure,powerful anti-infection ability and little effect on shoulder function,and is suitable for the repair of high-voltage electrical injury in head and neck region.

Electrical injury; Head and neck region;Trapezius myocutaneous flap

R622

A

1673－0364（2015）06－0376－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.06.008

2015年9月17日；

2015年10月24日）

202150 上海市 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院整形燒傷科（許瑾）；233000 安徽省蚌埠市 蚌埠市第三人民醫(yī)院燒傷整形科（余勇，武朱明）。