姜 凱，黃立秋

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科，沈陽(yáng)110034;2.遼寧省女子監(jiān)獄醫(yī)院，沈陽(yáng)110145)

膽囊切除術(shù)是膽道外科常用的手術(shù)，主要用于膽石癥、膽絞痛、膽囊炎等疾病的治療。膽囊切除術(shù)后綜合征(PCS)也稱膽囊摘除后遺癥、再發(fā)性膽道綜合征，是膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的與膽系病變有關(guān)的臨床癥候群［1］。主要癥狀為腹痛、發(fā)熱、消化不良、厭食、腹脹、惡心嘔吐、黃疸和肝功能異常等?；颊甙Y狀輕重不同，嚴(yán)重者占25%，發(fā)生率為25% ～40%。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并無膽囊術(shù)后綜合征之病名，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“胃脘痛”等范疇，與肝郁氣機(jī)不暢、膽失疏泄、肝胃不和、脾不運(yùn)化、濕熱內(nèi)蘊(yùn)等病機(jī)有關(guān)［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采取解痙止痛、消炎、抑酸等療法，效果并不理想。筆者通過對(duì)疏肝利膽湯治療膽囊切除術(shù)后綜合征進(jìn)行臨床觀察?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年9月—2013年9月收治的患者52例。按照隨機(jī)對(duì)照法將已選取病例分為2組，治療組與對(duì)照組。治療組26例，男8例，女18例;年齡35～65歲，平均年齡(48.5±5)歲;病程持續(xù)時(shí)間10個(gè)月～5年，平均病程(18±2)月;9例患者膽囊開腹切除，17例患者腹腔內(nèi)鏡手術(shù)。對(duì)照組26例，男12例，女14例;年齡38～63歲，平均年齡(47.5±7)歲;病程持續(xù)時(shí)間11個(gè)月～4年，平均病程(20±6.31)月;8例患者膽囊開腹切除，18例患者腹腔內(nèi)鏡手術(shù)。2組在年齡、性別、病程長(zhǎng)短等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《實(shí)用中醫(yī)消化病學(xué)》［3］擬定如下:1)3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行膽囊切除手術(shù)者;2)術(shù)后肝膽投影區(qū)內(nèi)表現(xiàn)脹滿疼痛不適或放射至右季肋區(qū)者;3)術(shù)后食欲降低，以油膩為主，食后頻繁惡心、腹脹、腸鳴，出現(xiàn)反復(fù)便秘或腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀者;4)治療前排除消化道器質(zhì)性病變，如肝炎、胃炎、胃腸潰瘍、胰腺炎等。5)術(shù)后經(jīng)影像學(xué)檢查無膽管狹窄、膽總管結(jié)石癥狀者。1)、4)、5)項(xiàng)為所有患者必須具備的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2)、3)項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)可同時(shí)具備部分或全部癥狀。參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［4］，中醫(yī)辨證此病歸屬于脅痛章節(jié)之肝郁氣滯證［5-7］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 滿足本病診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合內(nèi)科治療方案;所選患者自愿參與本次臨床科研，經(jīng)所在單位倫理學(xué)相關(guān)機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)，患者及家屬已簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 心肺功能嚴(yán)重障礙者，嚴(yán)重精神病患者，嚴(yán)重肺、腎、心血管、造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病患者，具有藥物過敏史及自身免疫者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 參與患者全部禁止服用其他消化系統(tǒng)治療藥物，持續(xù)7 d，給予患者疏肝利膽湯。方藥組成:柴胡、白芍、枳實(shí)、茵陳、郁金各10 g，川楝子5 g，甘草6 g，青皮15 g，陳皮15 g。依據(jù)病情，隨癥加減，嚴(yán)重脅痛者加延胡索10 g，脅痛劇烈、心煩不寐、躁擾不寧者加牡丹皮、炒梔子各6 g，脅肋疼痛、腸鳴漉漉、纏綿不愈者可去枳實(shí)加茯苓、白術(shù)各10 g，脘腹脹滿、食欲不振、惡心嘔吐者可加陳皮10 g，半夏6 g。1劑/d，取水煎劑400 mL，2次/d溫服，每4周為1療程。

2.1.2 對(duì)照組 給予患者0.4 g羥甲香豆素片，餐前服藥，3次/d，每4周為1療程。治療組與對(duì)照組在服藥期間禁止食入生冷油膩辛辣刺激等食品，情志保持舒暢，勞逸有度。

2.2 觀察指標(biāo)與方法

2.2.1 觀察指標(biāo) 臨床主要表現(xiàn)為肝膽投影區(qū)疼痛不適或脹滿不舒、食欲減退、納呆嘔惡、腸鳴腹瀉、反復(fù)便秘。

2.2.2 觀察指標(biāo)分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］結(jié)合臨床癥狀擬定如下。1)右側(cè)上腹部、右側(cè)季肋區(qū)出現(xiàn)脹滿不舒、疼痛難忍癥狀。每日均表現(xiàn)上述癥狀計(jì)為6分，1個(gè)月內(nèi)發(fā)作時(shí)間多于28 d者計(jì)為5分，1個(gè)月內(nèi)發(fā)病時(shí)間多于21 d、但少于28 d者計(jì)為4分，1個(gè)月內(nèi)發(fā)病時(shí)間多于14 d、但少于21 d者計(jì)為3分，1個(gè)月內(nèi)發(fā)病時(shí)間多于7 d、但少于14 d計(jì)為2分，1個(gè)月內(nèi)發(fā)作時(shí)間少于7 d者計(jì)為1分。2)右側(cè)上腹部、季肋區(qū)脹滿不舒。疼痛輕重分類如下:疼痛難忍、需給予止痛解痙類藥物者計(jì)為6分，痛感不強(qiáng)、無需止痛解痙類藥物，患者可忍受，但仍影響生活及工作者計(jì)為4分，疼痛程度較輕，對(duì)工作、生活影響較小者計(jì)為2分。3)消化系統(tǒng)癥狀腹脹便秘、納呆嘔惡、食欲不振、忌油膩食物、便秘。出現(xiàn)4項(xiàng)癥狀者計(jì)為6分，出現(xiàn)3項(xiàng)癥狀者記為4分，出現(xiàn)2項(xiàng)癥狀者記為2分，出現(xiàn)1項(xiàng)癥狀者記為1分。

2.2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 臨床凡以癥狀完全消除，療效指數(shù)在90%以上者評(píng)為痊愈;凡以癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體征顯著改善，療效指數(shù)60% ～90%者評(píng)為顯效;凡以癥狀和體征有所改善，療效指數(shù)30% ～60%者評(píng)為有效;凡以癥狀和體征無顯著好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)低于30%者評(píng)為無效［9］。療效指數(shù)=(治療前積分－治療后積分/治療前積分)×100%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，其中計(jì)量資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 治療組與對(duì)照組治療前后積分差異對(duì)比 同治療前比較，治療后2組患者疼痛和不適的發(fā)作頻率、疼痛程度、消化系統(tǒng)癥狀各項(xiàng)積分均有所減少，具有可比性，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組癥狀積分差值明顯高于對(duì)照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明疏肝利膽湯治療膽囊切除術(shù)后綜合征的臨床療效更為突出。詳見表1。

表12 組治療前后臨床癥狀積分變化(珋±s，n=26)

表12 組治療前后臨床癥狀積分變化(珋±s，n=26)

注:與治療前比較，#P＜0.05，##P＜0.01;與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組 別 疼痛和不適發(fā)作頻率疼痛程度 消化系統(tǒng)癥狀治療前 4.22 ±0.78 3.95 ±0.74 2.86 ±0.86治療組 治療后 2.11 ±0.71# 1.50 ±0.98## 2.52 ±0.58#差值 2.02 ±0.01△ 2.45 ±0.01△ 1.51 ±0.78△治療前 4.34 ±0.78 3.82 ±0.79 2.77 ±0.81對(duì)照組 治療后 4.04 ±0.78# 2.00 ±0.78## 1.18 ±0.48#差值 0.02 ±0.01 1.79 ±0.01 1.24 ±0.78

3.2 2組臨床有效率比較 治療組，2例臨床痊愈(7.69%)，11例臨床顯效(42.31%)，9例臨床有效(34.62%)，4例臨床無效(15.38%)，總有效率高達(dá)84.62%;對(duì)照組，1例臨床痊愈(3.85%)，7例臨床顯效(26.92)，11例臨床有效(42.31%)，7例臨床無效(26.92%)，總有效率僅為73.08%。2組經(jīng)對(duì)比分析，總有效率存在差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4 討論

膽囊切除術(shù)后綜合征(post cholecysteetomy syndrome，PCS)指手術(shù)切除膽囊后原有的癥狀沒有消失，或在此基礎(chǔ)上又有新的癥狀發(fā)生的癥候群，包括輕度非特異性的消化系癥狀，如上腹部悶脹不適、腹痛、肩背部疼痛不適、消化不良、食欲減退、惡心或伴嘔吐、噯氣、大便次數(shù)增多等和特異性膽道癥狀，如右上腹劇痛、膽絞痛、發(fā)熱、黃疸等［10-11］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝為臟在里，膽為腑在表，二者在生理功能上同主疏泄，肝化生和排泄膽汁，膽貯存膽汁，共同促進(jìn)消化吸收功能。然而膽既是六腑之一，又屬奇恒之腑，如《類經(jīng)·藏象類》說:“然膽居六腑之一，獨(dú)其藏而不瀉，與他腑之傳化者為異?！蹦懠炔恢苯咏邮芩?，也不直接傳化糟粕，而是貯藏膽汁，促進(jìn)脾胃的消化吸收［12］。

對(duì)于膽囊切除術(shù)后綜合征的治療，臨床常常采用羥甲香豆素疏解痙攣［13］，同時(shí)促進(jìn)膽汁分泌、增強(qiáng)膽汁流動(dòng)和止痛。但該病在臨床上常伴有右脅痛或右上腹痛等癥狀，羥甲香豆素往往不能奏效。筆者通過分組對(duì)疏肝利膽湯和羥甲香豆素治療該病進(jìn)行臨床觀察研究，比較2組疼痛發(fā)生頻率、疼痛程度和消化不良癥狀的改善情況。結(jié)果顯示治療組癥狀積分減少差值明顯高于對(duì)照組，說明疏肝利膽湯治療膽囊切除術(shù)后綜合征療效更為突出(P＜0.05)。治療組總有效率為84.62%，明顯高于對(duì)照組的74.08%(P＜0.05)，說明疏肝利膽湯可有效改善膽囊切除術(shù)后右脅痛和右上腹部痛、消化不良等不適癥狀，療效明顯優(yōu)于羥甲香豆素。應(yīng)用中醫(yī)藥辨證治療膽囊切除術(shù)后綜合征，可彌補(bǔ)西藥治療的局限性，臨床療效確切。

疏肝利膽湯由柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草、川楝子、陳皮、青皮、郁金與茵陳組成。方中以柴胡為君，入肝膽經(jīng)，疏通肝氣，利膽，有升陽(yáng)的功效;白芍，性酸味甘，補(bǔ)血養(yǎng)血，柔肝止痛，可緩解膽道高壓，疏解痙攣，是為臣藥。君臣配伍，能夠有效地疏肝利膽，緩解壓力止痛。枳實(shí)、茵陳具有促進(jìn)膽汁排泄、抗菌消炎和排石的作用。郁金、川楝子、甘草，經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)證明，可緩解平滑肌痙攣，緩解疼痛，改善微循環(huán)，促進(jìn)受傷組織的修復(fù)，提高機(jī)體的抗病能力。陳皮、青皮具有促進(jìn)消化液的分泌和胃腸的蠕動(dòng)，排除胃腸積氣的作用。諸藥相合，共奏疏肝利膽、行氣止痛之功，具有擴(kuò)張膽管、排石、消炎、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)排空的作用，可有效改善膽囊術(shù)后綜合征的諸多癥狀［14-15］。

綜上所述，中醫(yī)學(xué)以整體觀為基礎(chǔ)，通過辨證論治，從人體氣機(jī)、陰陽(yáng)平衡等方面著手，優(yōu)勢(shì)明顯且獨(dú)特。疏肝利膽湯調(diào)暢氣機(jī)，平衡氣血陰陽(yáng)，可明顯改善膽囊切除術(shù)后綜合征患者的臨床癥狀，彌補(bǔ)西藥之局限性，從而提高本病治愈率。

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