《金匱要略》中濕病治法與方藥探究

張振南，謝利民*，于潼

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

摘要：縱觀古今，以濕作為獨立病名，而且理法方藥兼?zhèn)湔?，?dāng)首推《金匱要略》一書。其不僅詳細(xì)地論述了濕病的發(fā)病機(jī)制、部位，還提出了具體的治法治則，如汗法、利小便法等，用方遣藥依據(jù)頭中寒濕、寒濕在表、風(fēng)濕在表，立宣通利濕、固表止汗之法，可謂是古今之典范，為后世醫(yī)家治療濕病提供了重要的理論指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：《金匱要略》;濕病;濕邪;微汗;麻黃加術(shù)湯;麻杏苡甘湯;防己黃芪湯

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.01.002

中圖分類號：R221文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)01-0006-03

基金項目：中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院學(xué)科培育基金(2009S217)。

作者簡介：張振南(1984-)，男，碩士研究生，主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療骨與關(guān)節(jié)疾病研究。

收稿日期:(責(zé)任編輯：張曄2014-09-01)

*通信作者：謝利民，電話-(010)88001011，電子信箱-drxlm@126.com

Therapies and herbs for wet disease inJinGuiYaolue

ZHANG Zhennan,XIE Limin*,YU Tong

(Guang’anmen Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100053,China)

Abstract：Jin Gui Yao Lue is the first book to hold the view that damp was an independent disease with enriched therapies and medicines throughout history.It not only explained the pathogenesis and location of dampness in detail,but also proposed specific treatment rules such as diaphoresis method diuresis methodetc.Prescriptions were based on pathogenic cold-damp invading head,external cold-damp,external heumatism,Xuantong dampness and strengthening exterior and reducing sweat.It’s a paradigm and provides an important theoretical guidance for physicians treating diseases caused by dampness.

Keywords:Jin Gui Yao Lue;diseases caused by dampness;dampness;slight sweating;Mahuang JiaZhu Decoction;Maxing Yigan Decoction;Fangji Huanghua Decoction

濕邪為常見之邪，濕病為屢發(fā)之病。濕病者，是指由于濕邪導(dǎo)致機(jī)體陰陽失衡而引起的疾病,有外濕、內(nèi)濕之分[1]?？v觀古今，以濕作為獨立病名，而且理法方藥兼?zhèn)湔?，?dāng)首推《金匱要略》一書?，F(xiàn)就《金匱要略》中濕病的治法與方藥簡述如下。

1濕邪發(fā)病

濕邪中人，有兩條途徑：一是自外而得，如坐臥濕地，或傷霧露水濕之邪；二是自內(nèi)而生，如飲食生冷，以致脾胃運化失常，水濕內(nèi)停。二者相互影響。若脾不健運，素有內(nèi)濕之人，易感外濕；當(dāng)外濕侵襲人體，影響運化功能，又可致內(nèi)濕?？傊?，濕病的形成，無論感之于外或生之于內(nèi)，皆與平素脾虛有關(guān)[2]。如《素問·至真要大論》[3]曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！薄督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》[4]曰：“濕傷于下，霧傷于上，霧傷皮腠，濕流關(guān)節(jié)。”濕從外侵入，尚有清濁之分，清者上受之，濁者下受之。濕如霧露，游行散漫，從外感受，挾風(fēng)挾寒，從內(nèi)而生，淫于肌腠，流注關(guān)節(jié)，或遏郁陽氣，或損傷陽氣，或濕郁化熱，致氣血運行不暢，便見肢體關(guān)節(jié)疼痛等癥?！帮L(fēng)濕相搏，一身盡痛”是仲景對濕病病因病機(jī)及證候特征的概括。另外《金匱要略·痙濕喝病》指出：“此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也。”由于汗出則腠理疏松，當(dāng)風(fēng)則汗孔閉塞，肌肉緊束，使汗出不徹，停留肌腠亦可釀濕，或由于貪涼飲冷，久居潮濕之地產(chǎn)生寒濕[5]。

2發(fā)病部位

《金匱要略》中論及濕病的病位，多在肌肉關(guān)節(jié)之間，故條文中濕病的臨床表現(xiàn)也多以“身疼”“身煩疼”“一身盡疼”“骨節(jié)疼煩掣痛”“身重”等肌肉關(guān)節(jié)疼痛的癥狀為主癥，少有其他部位的濕病癥狀，與濕痹之證的表現(xiàn)頗有相似之處。但常有兼夾之證。如濕邪傷上，侵犯清陽，則可兼見頭重身痛、鼻塞不利等癥狀；濕為陰邪，如流注于下，影響腸道分清別濁的功能，又可兼見小便不利、大便稀溏等癥。但無論兼以何癥，總以肌肉關(guān)節(jié)的疼痛為主癥。

3治法治則

針對濕病的治法，仲景提出“汗法”“利小便法”。即取“其邪在表在上者，宜用汗法，其邪在里在下者，當(dāng)利其小便”之意。外感濕病，偏表者居多，故立論從汗法著眼；同時，風(fēng)寒在表，亦當(dāng)汗解。此同一汗法，既可適于“濕病”，又可用于“風(fēng)寒”。然濕邪夾風(fēng)寒之證，與單純之外感風(fēng)寒不同，因濕乃重濁之邪，不可驟去，宜微汗，緩圖而散之。故仲景又告誡說：“汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微汗似欲汗出者，風(fēng)濕俱去也。”這一治療方法相傳兩千年來，用之于臨床，往往行之有效，故后世稱之為“化濕”“宣濕”，實為微汗之意。然微汗又分表實與表虛之不同，輕、重、夾風(fēng)、夾寒之別，不可不辨，這是仲景非常重視的治法原則。濕痹尚見小便不利、大便反快等癥，此濕邪在里也。即濕盛則濡瀉，故大便反快。濕邪內(nèi)盛，阻遏陽氣，氣化失職，故小便不利。小便得利，則里濕去，陽氣通，濕痹除，即此處仲景取“溫陽利濕”之意[6]。

4用方遣藥

4.1頭中寒濕原文第19條所指：“濕家病身疼發(fā)熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內(nèi)藥鼻中則愈。”此為寒濕閉于外、淫于上之證。天之霧氣，為濁中之清，多傷于上；地之濕氣，為濁中之濁，多傷于下。即仲景所云：“清邪居上，濁邪居下。”寒濕在頭，則頭痛鼻塞；閉于外，內(nèi)合于肺，故外見發(fā)熱而氣喘；脈大是病在于上，飲食如常知其里和無病。目的在于宣泄上焦之寒濕，使肺氣通利，治以宣通為要務(wù)。鼻為肺竅，搐鼻取嚏則肺氣通，汗出濕解，方雖未出，揣其用辛竄取嚏之藥，不言而知矣[7]。

4.2寒濕在表原文第20條曰：“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之?！睗窦遥竿鉂穹副淼牟∪?。身煩疼，即指身體疼痛劇烈而兼有心煩的癥狀，此系衛(wèi)陽為濕邪郁遏所致。用麻黃加術(shù)湯治“濕家身煩疼”“濕家”兩字概括了寒濕的發(fā)熱、惡寒、脈沉細(xì)等癥狀。又濕在肌腠，尚未入關(guān)節(jié)，故突出疼痛不在“關(guān)節(jié)”，而是一身煩疼。用麻黃湯發(fā)越肌表之寒濕，加白術(shù)是根據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》[8]“白術(shù)苦溫，治風(fēng)寒濕痹……止汗”之意。白術(shù)可制止麻黃湯的大發(fā)汗作用外，同時還有《內(nèi)經(jīng)》“以苦燥濕”之意，與微汗共成去濕之功。既適于寒濕，又是濕病解表微微汗出的最佳配伍[9]。條文中“可與”二字，系斟酌之意。不言“發(fā)汗則愈”“汗出乃解”而曰“發(fā)其汗為宜”，是強(qiáng)調(diào)汗法的使用要恰當(dāng)，不可過汗。濕病當(dāng)禁用火法，若用火攻發(fā)汗，勢必大汗，風(fēng)去濕存，不僅病不能解，反致火熱內(nèi)攻，與濕相合，變生他癥。

4.3風(fēng)濕在表原文第21條曰：“若風(fēng)濕無汗，病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕……可與麻黃杏仁薏苡甘草湯?！憋L(fēng)濕在表，故一身盡疼。風(fēng)與濕合，易化熱化燥，故身疼發(fā)熱日晡加劇，這是風(fēng)濕病的特點。濕邪挾風(fēng)，微汗之法與上相同。所不同者，從病因講，風(fēng)為陽邪，寒與濕都屬于陰，濕邪挾風(fēng)，是陰中有陽，非寒濕可比，故用麻黃湯去辛溫之桂枝，加甘淡之薏苡仁散寒除濕，以達(dá)輕清宣化、解表祛濕之功，風(fēng)濕并治。

若風(fēng)濕在表，屬于表虛而濕邪偏重于下者，亦有宜補(bǔ)者。正如原文第22條所曰：“風(fēng)濕脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。”脈浮、身重，是風(fēng)濕在表。惟身不疼而重是辨證之關(guān)鍵，故知濕邪偏重，法當(dāng)從汗解。然汗出而邪不解，更兼惡風(fēng)，是表虛不固，故舍麻、桂之辛散，而用黃芪固表，身重用防己泄?jié)?，術(shù)、草健脾調(diào)中以勝濕，復(fù)振衛(wèi)陽，配姜、棗以調(diào)和營衛(wèi)，體現(xiàn)了扶正祛邪、標(biāo)本兼顧之旨，立固表利水之法。

4.4風(fēng)濕兼陽虛原文23條曰：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若大便堅，小便自利者，去桂枝加白術(shù)湯主之。”本條以“傷寒”兩字總括，是指有發(fā)熱、惡寒、身疼等太陽寒濕癥狀。不嘔不渴，是病未傳里。所不同者，關(guān)鍵在于“脈虛而澀”。澀者濕也，浮而見虛，是體虛挾風(fēng)之象，說明表虛而風(fēng)寒濕邪仍在肌表。此乃與脈沉細(xì)之寒濕證不盡相同之處。當(dāng)其虛之未甚，仍可借助正氣以散風(fēng)邪、祛寒濕，則選出更適宜解肌治風(fēng)的桂枝湯去酸寒的芍藥、加助陽散寒的附子，共成散風(fēng)邪、祛寒濕之方。倘若汗出表解，內(nèi)無大便溏、小便不利的內(nèi)濕征象，外無惡寒發(fā)熱的風(fēng)邪存在，僅留殘余寒濕，身體疼煩，則無須再用散風(fēng)之桂枝，并減附子用量，加白術(shù)，配生姜之辛散走表，除未盡的寒濕[10]。

若風(fēng)濕表里陽氣俱虛，即如原文24條所云：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之?！庇伞肮枪?jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇”，可知風(fēng)濕已侵入關(guān)節(jié)，病情較23條為劇。汗出短氣，惡風(fēng)不欲去衣，是表里之陽皆虛。因陽虛不能化濕，以在里則小便不利，在外或身微腫。由于風(fēng)濕兩盛，內(nèi)外皆虛，故予以甘草附子湯。其中桂枝、術(shù)、附并用，兼走表里，助陽祛風(fēng)化濕；另以甘草名方，意在緩急[11]。

桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯3證，同屬于風(fēng)濕相搏的陽虛證，故皆用附子，但又各有特點：桂枝附子湯證，是風(fēng)濕在表，風(fēng)重于濕，故無白術(shù)，用桂枝；白術(shù)附子湯證，是風(fēng)濕在表，濕重于風(fēng)，故無桂枝，用白術(shù)；甘草附子湯證，是風(fēng)濕兩盛。相比而言，前兩者僅是表陽虛，而本證則表里陽氣皆虛，故桂、術(shù)俱用，并君以甘草之緩以顧里[10]。因此，治外濕應(yīng)發(fā)汗，但必須助陽益氣，此為治療濕病的重要原則[12]。

5治濕禁忌

仲景論治濕病，不但對辨證論治皆有詳細(xì)的論述，而且還明確提出了治濕之禁忌。在《金匱要略》中論濕病條文約有11條,其中有4條涉及治療濕病的禁忌，此在提醒后世醫(yī)家避免濕病的失治、誤治。首先是禁大汗，如原文18條:“汗之不愈者，何也?蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也?！敝瓮鉂褚宋⑽⑺朴钩觯讶缜笆?，若用辛溫峻汗，使風(fēng)去濕存，損傷陽氣，使衛(wèi)陽更虛，從而導(dǎo)致亡陽之危險，故病難愈。其次是禁火攻，如原文20條：“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之。”雖然治寒濕宜溫化，但由于濕郁于內(nèi)，本身就易從熱化，若再用火熱攻之，濕與熱合，可引起發(fā)熱、口渴、脘痞等濕熱變證。此外濕為陰邪，其性重濁，侵入人體之后必傷其陽，火攻則促使津液喪失，且濕邪留而不去，徒傷陰液，進(jìn)一步加重水濕的停滯，故為禁用之一。最后是禁下，如原文16，17條，“濕家下之，額上汗出，微喘，小便利者死：若下利不止者，亦死”“濕家，其人但頭汗出，背強(qiáng)，欲得被覆向火，若下之早則噦，或胸滿，小便不利”。寒濕之證，陽氣已傷，若妄用攻下，重傷陽氣，易致濕盛陽微，陰盛陽衰。陽無所制，浮直于上則見額汗出、喘而小便自利；陽不攝陰，陰津下脫，故見下利不止，是為陰脫，最終致使陰陽離決之危象。此二者均為死癥，故當(dāng)慎用之。

6小結(jié)

綜上所述，雖然《金匱要略》中關(guān)于濕病的相關(guān)論述不多，但充分體現(xiàn)出了仲景治濕的基本法則。仲景認(rèn)為，對于濕病的辨證，首先辨寒熱，寒者溫化，熱者清利；其次辨濕邪停留的部位，在表者，使其從外而解，在里者，使其從二便而解。治療上應(yīng)遵循“因勢利導(dǎo)”的原則，使?jié)裥坝谐雎窞橐?。此外，祛除濕邪的同時，注意顧護(hù)正氣，使邪祛而不傷正；扶正時又不忘給邪以出路，使扶正而不戀邪。隨證立法，方藥靈活增損，但不失其度。

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