劉學(xué)政，肖賤英 ，譚立宇，陳富勇

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內(nèi)側(cè)顳葉癲癇術(shù)后認(rèn)知功能長期追蹤研究

*劉學(xué)政1，肖賤英1，譚立宇1，陳富勇2

（1.井岡山大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江西，吉安 343000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建，福州 350005）

目的 探討手術(shù)治療對(duì)內(nèi)側(cè)顳葉癲癇認(rèn)知功能的長期影響。方法 選擇32例內(nèi)側(cè)顳葉癲癇患者，并行前顳葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除手術(shù)治療，分別于術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后半年、術(shù)后1年、術(shù)后1年半及術(shù)后2年對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行神經(jīng)生理學(xué)評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)分析語言智商、操作商、記憶商和總智商的變化規(guī)律。結(jié)果 內(nèi)側(cè)顳葉癲癇患者術(shù)后1月與術(shù)前比較語言智商、記憶商下降(<0.05)，而操作商和總智商無差異(>0.05)；術(shù)后半年語言智商、操作商和總智商與術(shù)前比較有明顯改善(<0.05)，記憶商仍下降；術(shù)后1年、術(shù)后1年半、術(shù)后2年患者的語言智商、操作商、記憶商和總智商處于一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的水平，與術(shù)后半年比較無差異(>0.05)。結(jié)論 手術(shù)治療能部分改善內(nèi)側(cè)顳葉癲癇患者的認(rèn)知功能，手術(shù)后半年認(rèn)知功能改善明顯。

內(nèi)側(cè)顳葉癲癇；手術(shù)治療；認(rèn)知功能；長期追蹤

我國約有900萬的癲癇患者，對(duì)社會(huì)及家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。通過藥物治療，大部分癲癇患者可獲得治愈或者緩解；大約有20%~30%的患者，雖然通過各種藥物治療，效果仍不佳或者沒有療效。研究表明藥物難治性癲癇最多見于內(nèi)側(cè)顳葉癲癇，患者通常都有認(rèn)知功能尤其是語言功能的下降，前顳葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除是治療顳葉癲癇的最常用手術(shù)方式[1]，國內(nèi)外研究表明: 內(nèi)側(cè)顳葉癲癇術(shù)后2年復(fù)診，癲癇完全緩解率達(dá)到80%左右[2]。然而，關(guān)于手術(shù)治療對(duì)癲癇患者認(rèn)知功能的長期影響研究較少。本研究通過對(duì)32例內(nèi)側(cè)顳葉癲癇行前顳葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除，并測定術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后半年、術(shù)后1年、術(shù)后1年半及術(shù)后2年認(rèn)知功能，探討手術(shù)治療對(duì)內(nèi)側(cè)顳葉癲癇患者認(rèn)知功能的長期影響，為癲癇患者的手術(shù)治療提供理論參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

共45例內(nèi)側(cè)顳葉癲癇（mTLE）患者行手術(shù)治療（病例均來自福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科），其中13例術(shù)后隨訪資料不全，32例符合研究要求。內(nèi)側(cè)顳葉癲癇按國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE，1981)癲癇發(fā)作分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。其納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 依據(jù)病史、體格檢查、腦電圖（視頻腦電圖）及磁共振的檢查診斷為內(nèi)側(cè)顳葉癲癇；(2) 年齡范圍12~40歲，受教育年限大于6年；(3) 所有患者第一語言為漢語，左半球語言優(yōu)勢；(4) 顱腦MRI檢查除左或右側(cè)海馬硬化及萎縮外無其他異常；(5) 病程大于2年，經(jīng)正規(guī)藥物治療后仍不能控制，發(fā)作次數(shù)1月≥2次；(6) 無嚴(yán)重內(nèi)科疾病和精神障礙；(7) 病人和家屬同意并簽署知情同意書、配合完成本研究的各項(xiàng)要求。

1.2 手術(shù)方式

對(duì)內(nèi)側(cè)顳葉癲癇患者進(jìn)行前顳葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除，顳葉切除時(shí)要求優(yōu)勢側(cè)半球允許切除顳極后4.5~5.5cm．非優(yōu)勢側(cè)半球允許切除顳極后5.5~6.5cm左右的范圍，同時(shí)不要超過同側(cè)的Labbe靜脈，切除癇灶在皮層電極指導(dǎo)下進(jìn)行。

1.3 神經(jīng)生理學(xué)的評(píng)價(jià)

對(duì)內(nèi)側(cè)顳葉癲癇患者于術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后半年、術(shù)后1年、術(shù)后1年半及術(shù)后2年分別進(jìn)行神經(jīng)生理學(xué)評(píng)價(jià)，采用中國修訂韋氏智力量表（WAIS-RC)[3]測定總智商(FIQ)，語言智商(VIQ)，操作商(PIQ)。韋克斯勒記憶量表(C-WISC)[3]測定記憶商(MIQ)，WAIS-RC及WMS均由心理測驗(yàn)室的同一專業(yè)人員測評(píng)，比較內(nèi)側(cè)顳葉癲癇患者術(shù)前與術(shù)后1月、術(shù)后半年、術(shù)后1年、術(shù)后1年半、術(shù)后2年認(rèn)知功能語言智商，操作商，記憶商和總智商的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有計(jì)量指標(biāo)用`x±s表示，分別對(duì)內(nèi)側(cè)顳葉癲癇患者術(shù)前與術(shù)后1月、術(shù)后半年、術(shù)后1年、術(shù)后1年半、術(shù)后2年語言智商、操作商、記憶商和總智商進(jìn)行兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，方差分析，以上分析均用SPSS99統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

內(nèi)側(cè)顳葉癲癇患者認(rèn)知功能術(shù)后1月與術(shù)前比較語言智商(VIQ)、記憶商(MIQ)下降(< 0.05)，而操作商(PIQ)和總智商(FIQ)無差異(> 0.05)；術(shù)后半年語言智商、操作商和總智商與術(shù)前比較有明顯改善(< 0.05)、記憶商仍下降；術(shù)后1年、術(shù)后1年半、術(shù)后2年患者的語言智商、操作商、記憶商和總智商處于一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的水平，與術(shù)后半年比較無差異(> 0.05)（見表1、表2、表3、圖1）。

表1 mTLE術(shù)前和mTLE術(shù)后1月認(rèn)知功能的比較

表2 mTLE術(shù)前和mTLE術(shù)后半年認(rèn)知功能的比較

表3 mTLE術(shù)后1年和mTLE術(shù)后2年認(rèn)知功能的比較

圖1 mTLE術(shù)前和術(shù)后認(rèn)知功能統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 討論

內(nèi)側(cè)顳葉癲癇(medial temporal lobe epilepsy，mTLE )是最常見的難治性癲癇，主要病理基礎(chǔ)為海馬硬化或萎縮，臨床表現(xiàn)具有固定的內(nèi)側(cè)顳葉起源，發(fā)作類型以有意識(shí)障礙的復(fù)雜部分性發(fā)作為主，常以精神癥狀或自主神經(jīng)紊亂為首發(fā)癥狀，長期的癲癇發(fā)作可造成患者的語言、記憶、警覺、情感等認(rèn)知功能下降及性格精神的改變。認(rèn)知功能是大腦的高級(jí)機(jī)能，主要包括理解、領(lǐng)悟、記憶、語言、模仿、計(jì)算等與學(xué)習(xí)有關(guān)的過程。韋克斯勒智測量表是世界上應(yīng)用最廣泛的心理測驗(yàn)之一，我國修訂后廣泛應(yīng)用測試認(rèn)知功能，包括 VIQ、FIQ和PIQ分別代表了受試者以語言為主的智力水平，總的智力水平或認(rèn)知能力以及以空間知覺和操作活動(dòng)為主的智力水平，MIQ 則代表受試者的記憶功能[4]。

癲癇認(rèn)知功能下降與癲癇電活動(dòng)對(duì)整體腦神經(jīng)功能的損害有密切關(guān)系，它是一種腦神經(jīng)元異常和過度超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象，其特征是突然和一過性癥狀。由于異常放電的神經(jīng)元在大腦中的部位不同而有多種多樣的表現(xiàn)，其中認(rèn)知功能障礙是其主要表現(xiàn)[5]。由于反復(fù)或長時(shí)間癇性發(fā)作致缺氧、乳酸酸中毒及神經(jīng)遞質(zhì)過度興奮，導(dǎo)致繼發(fā)性神經(jīng)元代謝及結(jié)構(gòu)損傷，進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知損害。癲癇患者存在著不同程度和內(nèi)容的認(rèn)知功能障礙，這早已是國內(nèi)外專家和學(xué)者的共識(shí)。造成癲癇患者認(rèn)知功能障礙有多種原因，如病因、起病年齡、病程、文化程度等。研究認(rèn)為，癲癇發(fā)病年齡越早、發(fā)作的頻率越高、持續(xù)的時(shí)間越長以及其發(fā)作的程度越嚴(yán)重，其對(duì)認(rèn)知功能的損害就越大[6]。臨床上若能針對(duì)影響顳葉癲癇認(rèn)知功能的因素進(jìn)行盡早干預(yù)，對(duì)提高患者生活質(zhì)量、改善預(yù)后具有重要的實(shí)用價(jià)值。

本研究通過對(duì)內(nèi)側(cè)顳葉癲癇術(shù)后兩年認(rèn)知功能的隨訪，其結(jié)果顯示：內(nèi)側(cè)顳葉癲癇患者術(shù)后一個(gè)月語言智商及記憶商較術(shù)前反而下降，操作商和總智商無差異，其可能原因與癲癇患者功能重組和可塑性有關(guān)。國內(nèi)外研究表明：語言的重組和可塑總是一般出現(xiàn)在病變區(qū)域周圍的激活，或者對(duì)側(cè)大腦半球的功能相同的對(duì)應(yīng)區(qū)域[7]。我們對(duì)內(nèi)側(cè)顳葉癲癇手術(shù)切除了前顳葉及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，此區(qū)域?yàn)檎Z言和記憶區(qū)的周圍區(qū)域，即語言和記憶的重組和可塑發(fā)生的區(qū)域，操作功能的區(qū)域遠(yuǎn)離手術(shù)切除區(qū)，所以其語言智商和記憶商術(shù)后一個(gè)月較術(shù)前下降，操作商和總智商無差異?；颊咝g(shù)后半年語言智商、操作商和總智商均有較明顯的提高，可能的原因是患者手術(shù)后癲癇的發(fā)作大大地緩解，患者受損的功能有足夠的時(shí)間進(jìn)行功能的重組和可塑到周圍的區(qū)域和功能相同的對(duì)應(yīng)區(qū)域；而術(shù)后一個(gè)月認(rèn)知功能無明顯改善，可能是時(shí)間太短，受損的功能來不及重組和可塑。而術(shù)后1年、術(shù)后1年半、術(shù)后2年，患者的語言智商、操作商和總智商處于一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的水平，與術(shù)后半年比較無差異，這說明受損功能的重組和可塑是有一定的時(shí)限性，超過功能重組和可塑的時(shí)限，恢復(fù)受損的功能將非常緩慢和困難。Jae-Hun Kim[8]和Cousin[9]的研究認(rèn)為：早期發(fā)作且病程長的內(nèi)側(cè)顳葉癲癇的患者語言重組到對(duì)側(cè)相應(yīng)的區(qū)域的強(qiáng)度和范圍比病程短發(fā)作晚的要強(qiáng)，這與我們的研究結(jié)果基本一致。這一結(jié)果也提示，對(duì)于其他原因引起的功能損害（如顱腦外傷，腦出血，腦腫瘤等）要早期進(jìn)行干預(yù)和治療才能達(dá)到最佳的恢復(fù)效果。

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LONG-TERM FOLLOW-UP STUDY OF POSTOPERATIVE COGNITIVE FUNCTION FOR MEDIAL TEMPORAL LOBE EPILEPSY

*LIU Xue-zheng1, XIAO Jian-ying1, TAN Li-yu1, CHEN Fu-yong2

(1.School of Clinical Medicine, Jinggangshan University, Ji’an, Jiangxi 343000, China; 2.The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou, Fujian 350005, China)

Objective:To investigate the postoperative cognitive function for medial temporal lobe epilepsy. Methods: 32 medial temporal lobe epilepsy patients were resected away with anterior temporal lobe and the medial structures. All subjects were done with cognitive function neurophysiological evaluation on preoperative and postoperative 1 month, six months, 1 year, 1 and a half years, 2 years to analyze the change rules of language IQ, operation IQ, memory IQ and total IQ scores. Results: The language IQ and memory IQ scores of the patients for postoperative 1 month declined than those for preoperative with the medial temporal lobe epilepsy(< 0.05), but it was not significantly different for operation IQ and total IQ scores. The language IQ, operation IQ and total IQ score for postoperative six month were significantly increased than those for preoperative (< 0.05). However, memory IQ score declined. The language IQ, operate IQ, memory IQ and total IQ scores were at relatively stable level on postoperative 1 year, 1 and a half years, 2 years. It was not significantly different for postoperative six month (> 0.05). Conclusion: Surgical treatment can improve part cognitive function of patients with the medial temporal lobe epilepsy. Cognitive function was significantly improved after postoperative half year.

medial temporal lobe epilepsy; surgical treatment; cognitive function; long term follow-up

1674-8085(2015)04-0080-06

R742.1

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2015.04.015

2015-04-19；修改日期：2015-06-02

江西省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（20111BBG70019-3）

*劉學(xué)政(1974-)，男，江西泰和人，副主任醫(yī)師，博士，主要從事腦血管病及功能神經(jīng)外科研究(Email：liuxuezheng0@163.com);

肖賤英(1979-)，女，江西泰和人，主管護(hù)師，主要從事腦電圖研究(Email：1160667176@qq.com)；

譚立宇(1971-)，男，江西吉安人，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管病研究(Email：tanly360@126.com)；

陳富勇(1979-)，男，福建三明人，副主任醫(yī)師，博士，主要從事功能神經(jīng)外科研究(Email：dr_fychen@163.com).