王庭闊，劉 榮，肖少軍，李建興，李美娟，張偉強(qiáng)，楊黨衛(wèi)，鄧龍剛

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內(nèi)鏡輔助下完壁式鼓室成形術(shù)治療慢性化膿性中耳炎療效觀察

*王庭闊1，劉 榮2，肖少軍3，李建興1，李美娟1，張偉強(qiáng)1，楊黨衛(wèi)1，鄧龍剛1

（1.深圳市龍華新區(qū)中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東，深圳 518110；2. 深圳市龍華新區(qū)中心醫(yī)院健康管理科，廣東，深圳 518110；3.青田縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，浙江，青田 323900）

目的 探討耳內(nèi)鏡輔助下完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)治療慢性化膿性中耳炎的臨床效果和相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。方法 對(duì)56例(耳)慢性化膿性中耳炎患者實(shí)施耳內(nèi)鏡輔助下的完壁式乳突根治-鼓膜內(nèi)植法修復(fù)鼓室成形術(shù)，術(shù)后進(jìn)行言語(yǔ)頻率（250 ~2000 Hz）氣骨導(dǎo)差、聲阻抗檢查及臨床效果觀察。結(jié)果 56例(耳)患者均成功進(jìn)行了手術(shù)，聽(tīng)力提高達(dá)91.8%；鼓膜有效達(dá)96.4%；干耳達(dá)94.6%。術(shù)后1年純音測(cè)聽(tīng)示言語(yǔ)頻率氣骨導(dǎo)差：(17.5 ± 8.1)dB H L；術(shù)后1年聲阻抗：As型曲線29例，C型曲線10例，B型曲線17例。結(jié)論 施行耳內(nèi)鏡輔助下完壁式乳突根治-鼓膜內(nèi)植法修復(fù)鼓室成形術(shù)，既可以清除隱蔽部位病變組織，又可以有效保留原中耳乳突解剖結(jié)構(gòu)和改善聽(tīng)力，更好地提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。常規(guī)手術(shù)加用耳內(nèi)鏡輔助治療慢性化膿性中耳炎值得臨床推廣。

內(nèi)鏡；完壁式鼓室成形術(shù)；慢性化膿性中耳炎

慢性化膿性中耳炎是耳科常見(jiàn)病、多發(fā)病，常規(guī)手術(shù)是重要的治療手段。隨著耳顯微外科手術(shù)技術(shù)日臻完善、耳內(nèi)鏡清晰度大幅提高及耳內(nèi)鏡在耳科手術(shù)中應(yīng)用日益增多，大大提高了耳科手術(shù)治療水平和療效。慢性化膿性中耳炎手術(shù)已由以前的病灶清除、防止發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)癥，進(jìn)展到功能重建、聽(tīng)力提高及維持中耳、外耳道正常生理結(jié)構(gòu)階段。2009年8月至2013年8月，我院對(duì)56例(耳) 慢性化膿性中耳炎采用耳內(nèi)鏡輔助下完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)治療及隨訪，現(xiàn)將療效觀察報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)2012版中耳炎臨床分類(lèi)[分泌性中耳炎、化膿性中耳炎:( 1.急性化膿性中耳炎；2.慢性化膿性中耳炎：①靜止期；②活動(dòng)期）、中耳膽脂瘤、特殊類(lèi)型中耳炎、中耳炎并發(fā)癥及中耳炎后遺疾病。]和手術(shù)分型[鼓室成形術(shù)、中耳病變切除術(shù)、中耳病變切除+ 鼓室成形術(shù)（1.完璧式乳突切開(kāi)+ 鼓室成形術(shù)；2.開(kāi)放式乳突切開(kāi)+ 鼓室成形術(shù)；3.完橋式乳突切開(kāi)+鼓室成形術(shù)；4.上鼓室切開(kāi)+鼓室成形術(shù)）及其他中耳炎相關(guān)手術(shù)]指南[1]，選擇慢性化膿性中耳炎56例(耳)。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)根據(jù)耳內(nèi)鏡、聽(tīng)功能檢測(cè)及術(shù)前顳骨高分辨率CT檢查確定入選本研究。(2)反復(fù)感染流膿、每年發(fā)作4次及以上，彌漫性乳突骨炎的慢性中耳乳突炎。(3)臨床及影像資料無(wú)顯示任何顱內(nèi)、外并發(fā)癥，無(wú)乙狀竇前移；(4)患者的咽鼓管通暢(聲阻抗檢查)，氣導(dǎo)聽(tīng)力不超過(guò)65 dB，ABR排除神經(jīng)性耳聾。

1.1.2 一般資料

本組資料男32例32耳，女24例24耳，年齡18~68歲，平均40.3歲，病程1~106 月，平均56.7 月，活動(dòng)期13例，靜止期43例，所有病例均來(lái)自我院耳鼻喉科，隨訪資料完整。純音測(cè)聽(tīng)：言語(yǔ)頻率氣導(dǎo)聽(tīng)閾平均值< 30 dB11例，31~50 dB 29例，5l~65 dB 16例，平均50.5 dB；氣骨導(dǎo)差15~52 dB，平均39 dB。隨訪時(shí)間為18~48 月，平均為29 月。

1.2 手術(shù)方法

采用德國(guó)產(chǎn)Storz 監(jiān)視系統(tǒng)，Storz 耳內(nèi)鏡，直徑2.7 mm，視角為0°、30°、70°，德國(guó)產(chǎn)Leica顯微鏡。Storz耳科高速電鉆等?；颊呷⊙雠P位，轉(zhuǎn)頸，術(shù)耳向上，常規(guī)消毒鋪巾，所有患者均采用全麻，常規(guī)耳后切口，鋼刀分離皮下組織，前達(dá)外耳道后壁皮膚；作一蒂在前側(cè)的“[”型肌骨膜瓣并牽引向前，分離暴露乳突骨皮質(zhì)及顴弓根。制作外耳道皮瓣：顯微鏡下分離外耳道皮膚，環(huán)形分離，越過(guò)鼓環(huán)分離鼓膜使其和外耳道皮瓣連成一體；外耳道骨壁的處理，用電鉆磨去外耳道骨壁的隆起部分，以便顯微鏡充分暴露鼓膜；乳突輪廓化，經(jīng)乳突篩區(qū)進(jìn)路，用電鉆磨開(kāi)鼓竇、乳突氣房，留取骨粉，上達(dá)鼓室天蓋，后至乙狀竇骨壁，下達(dá)乳突尖二腹肌，前抵上鼓室前上，清除乳突腔、鼓竇內(nèi)的病變組織，耳內(nèi)鏡下檢查乳突氣房打開(kāi)，完全清除病變組織。耳內(nèi)鏡下清除外耳道后壁之“骨橋”、錘砧關(guān)節(jié)周?chē)∽兘M織。耳內(nèi)鏡下清除Preussak間隙病變組織，通水試驗(yàn)良好。耳內(nèi)鏡下清除面神經(jīng)隱窩、錐隆起、圓窗、卵圓窗及鼓竇入口病變組織。探查或擴(kuò)展咽鼓管，使之通暢。

鼓室成形及聽(tīng)骨鏈重建：耳內(nèi)鏡下去除鈣化部分鼓膜，使殘余鼓膜邊緣形成新鮮出血的移植床，根據(jù)鐙骨確失情況，一般采用部分型或全部型人工聽(tīng)骨(Kruz)植入重建聽(tīng)骨鏈。耳屏軟骨內(nèi)植法修復(fù)鼓膜：距耳屏游離緣下方3 mm左右處切開(kāi)外耳道前壁皮膚和耳屏軟骨，眼科彎剪分離耳屏軟骨前、后表面附著的皮膚和肌肉組織，注意保持耳屏軟骨膜的完整性，將附帶軟骨膜的耳屏軟骨取出。剝離耳屏軟骨前表面軟骨膜，削薄耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體至0.5 mm，根據(jù)鼓膜穿孔大小雕刻去除多余軟骨，使之同殘余鼓膜及錘骨柄相嵌合，鼓室放置明膠海綿，外耳道、鼓膜瓣復(fù)位，表面放置耳屏軟骨前表面軟骨膜，明膠海綿球填塞固定，碘紡紗條填塞外耳道。乳突腔適當(dāng)骨粉充填，縫合耳后皮膚切口，放置引流管，加壓包扎。

術(shù)后使用抗生素10 d，更換耳部敷料1次/d。根據(jù)情況3~5 d拔除引流管，術(shù)后10~12 d 去除外耳道填塞紗條，外耳道分泌物較多時(shí)加用氧氟沙星地塞米松滴耳液滴耳。1周到醫(yī)院復(fù)診1次，直至創(chuàng)面愈合。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比同一患者術(shù)前、術(shù)后言語(yǔ)頻率（250、500、1000、2000 Hz）氣骨導(dǎo)差變化。純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾判斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前5天內(nèi)和術(shù)后12個(gè)月分別行常規(guī)純音測(cè)聽(tīng)(按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)零級(jí)校正)，聽(tīng)閾檢測(cè)時(shí)按常規(guī)進(jìn)行對(duì)側(cè)掩蔽。術(shù)前患側(cè)與健側(cè)耳相比聽(tīng)閾250~4000 Hz至少連續(xù)2個(gè)或2個(gè)以上頻率增加≥ 10 dB為術(shù)前聽(tīng)閾提高陽(yáng)性；術(shù)后1年與術(shù)前相比，聽(tīng)閾250~4000 Hz至少2個(gè)或2個(gè)以上頻率減少≥ l0 dB為術(shù)后聽(tīng)閾下降陽(yáng)性，增加≥ 10 dB為術(shù)后聽(tīng)閾提高陽(yáng)性；（2）聲阻抗檢查；（3）并發(fā)癥情況（耳內(nèi)鏡下檢查乳突腔）。療效評(píng)價(jià)：聽(tīng)力情況：（1）有效：聽(tīng)力提高>15 dB；（2）無(wú)效：聽(tīng)力提高< 10 dB；鼓膜情況:（1）有效：成活、內(nèi)陷，（2）無(wú)效：穿孔；干耳情況:（1）有效：干耳；（2）無(wú)效:不干耳。

2 結(jié)果

耳內(nèi)鏡輔助完璧式鼓室成型手術(shù)，乳突保留部分增多，外耳道后壁破損幾率降低，耳內(nèi)鏡下能提高暴露中耳的某些隱蔽區(qū)域：橋下、上鼓室、面神經(jīng)隱窩、錐隆起、圓窗、鐙骨底板及鼓口區(qū)域，并能徹底清除上述區(qū)域病變組織，術(shù)中不需開(kāi)放后鼓室。術(shù)后2例患者在術(shù)后1~8 d內(nèi)出現(xiàn)眩暈、嘔吐，1例為肉芽組織破壞水平半規(guī)管，另1例為病變組織破壞圓窗，予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管、支持治療后癥狀消失，所有患者無(wú)面癱發(fā)生。56耳均徹底去除了病灶，保存了外耳道后壁的正常解剖結(jié)構(gòu)，大部分患者提高了聽(tīng)力。術(shù)后1年純音測(cè)聽(tīng)示言語(yǔ)頻率氣骨導(dǎo)＞15 dB 52耳，無(wú)提高4耳，平均氣骨導(dǎo)差(17.5 ± 8.1)dB；鼓膜成活48耳，內(nèi)陷6耳，2例出現(xiàn)1 mm左右穿孔；53耳干耳，3耳有水樣分泌物(見(jiàn)表1)。術(shù)后1年進(jìn)行聲阻抗檢查，As型曲線29例，C型曲線10例，B型曲線17例。

表1 術(shù)后療效統(tǒng)計(jì) [n(％)]

3 討論

3.1 內(nèi)鏡輔助下完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)的優(yōu)勢(shì)

慢性化膿性中耳炎手術(shù)治療主要是清除鼓室、乳突病灶，重建傳音結(jié)構(gòu)。而根據(jù)其病變程度不同分為4類(lèi)：乳突徑路鼓室成形術(shù)；乳突根治術(shù)加鼓室成形術(shù)；上鼓室徑路及外側(cè)重建術(shù)；乳突根治術(shù)后外耳道后壁重建并鼓室成型。上述不同類(lèi)型手術(shù)有其相關(guān)的適應(yīng)癥，均存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)。關(guān)于中耳炎的手術(shù)治療觀點(diǎn)一直存在分歧，一種認(rèn)為應(yīng)在徹底清除病灶的前提下采用乳突根治術(shù)或改良乳突根治術(shù)治療中耳炎，典型代表為開(kāi)放式手術(shù)，其優(yōu)勢(shì)是術(shù)后復(fù)發(fā)、鼓膜穿孔及流膿率低，缺點(diǎn)是手術(shù)前后鼓室差別大，鼓室易粘連，術(shù)腔過(guò)大造成術(shù)后代謝物痂皮不易清除[2]。而另一種認(rèn)為應(yīng)保存耳部的解剖及功能治療中耳炎，典型代表為完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)。完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)既能保留或重建中耳乳突解剖腔隙結(jié)構(gòu)，又能保留和改善聽(tīng)力。該術(shù)式保留部分外耳和中耳原有解剖的同時(shí)，又維持其正常的生理功能[3]。

本組病例借助耳內(nèi)鏡更清楚顯示中耳乳突較深部位氣房（乳突尖、面神經(jīng)垂直段周?chē)?、橋下、上鼓室、面隱窩及聽(tīng)小骨等隱蔽部位，同文獻(xiàn)[4-5]相符。并徹底清除上述區(qū)域病變組織，乳突保留部分增多，外耳道后壁破損幾率降低，僅2例出現(xiàn)小的破孔，術(shù)中乳突腔給予骨粉填充，因而保留了外耳道后壁，術(shù)后中耳接近正常的解剖結(jié)構(gòu)和功能，因而手術(shù)術(shù)后干耳快、平均6周，很少感染復(fù)發(fā)流膿及眩暈，中耳含氣腔較術(shù)前變化不大，聽(tīng)力改善較好。

因?yàn)轱@微鏡下存在手術(shù)盲區(qū)無(wú)法暴露，所以傳統(tǒng)的完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)手術(shù)技巧要求高、難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、病變清除不易徹底，故術(shù)后復(fù)發(fā)率較開(kāi)放手術(shù)高[6-7]。本組病例手術(shù)借助良好的手術(shù)顯微器械，選擇耳后進(jìn)路、耳內(nèi)鏡下充分顯露的顯微鏡無(wú)法暴露的手術(shù)盲區(qū)：如中耳面隱窩、咽鼓管口、橋下、上鼓室及聽(tīng)小骨等區(qū)域顯露明顯較顯微鏡充分，使這些區(qū)域病變組織得到徹底清除。

本組病例術(shù)前檢測(cè)咽鼓管功能，術(shù)中借助耳內(nèi)鏡清楚顯露并探查咽鼓管鼓室口，同時(shí)耳內(nèi)鏡下容易清除Preussak間隙病變組織，通水試驗(yàn)顯示Preussak間隙良好。耳內(nèi)鏡輔助大大減少顯微鏡調(diào)整角度及次數(shù)，減少患者體位調(diào)整次數(shù)，耳內(nèi)鏡下完成鼓膜移植床制作及移植物鋪平不需調(diào)整患者體位。內(nèi)鏡輔助鼓室成形可以經(jīng)外耳道完成，避免切開(kāi)外耳道后壁皮瓣，內(nèi)鏡輔助使得顯微鏡使用時(shí)間大大減少，減輕術(shù)者視覺(jué)疲勞，減少手術(shù)時(shí)間。本組病例在聽(tīng)力提高、鼓膜成活及干耳方面均取得滿意療效。

3.2 耳屏軟骨內(nèi)植法鼓膜修復(fù)的優(yōu)勢(shì)

耳屏軟骨有足夠的韌度，可以彌補(bǔ)顳肌筋膜過(guò)于柔軟造成的缺陷[8]，其作為鼓室成型修復(fù)材料已被廣大耳科醫(yī)師接受。本研究利用自體耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體完成了56例鼓室成型術(shù)，所有患耳移植物皆成活。應(yīng)用耳屏軟骨及軟骨膜修補(bǔ)鼓膜穿孔，可以避免顳肌筋膜切口產(chǎn)生患者的痛苦和生活上的不便；并且軟骨具有代謝率低、不易感染、成活率高、傳音效果好等優(yōu)點(diǎn)[9]。與筋膜相比，軟骨的缺點(diǎn)是厚、質(zhì)量重，對(duì)鼓膜大穿孔重建成功率高，盡管本組術(shù)中在制備過(guò)程中削薄耳屏軟骨，注意保持耳屏軟骨厚度的一致性，但早期低頻聽(tīng)力提高不明顯，氣骨導(dǎo)差縮小為(17.5 ± 8.1)dB H L；而且早期鼓膜活動(dòng)度較差，聲導(dǎo)抗測(cè)試示As型曲線29例，C型曲線10例，B型曲線17例。耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨及軟骨膜在移植床鋪平操作簡(jiǎn)單，同時(shí)具有鼓室內(nèi)填塞明膠海綿少，易于保護(hù)人工聽(tīng)骨的優(yōu)點(diǎn)。本組采用內(nèi)植法修復(fù)鼓膜，外耳道皮瓣有充分的血液供應(yīng)，為耳屏軟骨及軟骨膜在移植床的存活提供良好的條件，因而移植物均存活。

3.3 耳內(nèi)鏡應(yīng)用的不足

雖然耳內(nèi)鏡，能提供清晰放大的圖像，并能從不同角度觀察隱蔽部位的鼓室病變，對(duì)于前、上、后鼓室和砧鐙關(guān)節(jié)周?chē)牟≡钅茏龅綇氐椎那宄鋵?duì)砧骨窩與砧骨間病變需通過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間探查與清除，某些時(shí)候內(nèi)鏡操作需助手協(xié)助，使用電鉆時(shí)，鏡面常常不清晰，需要經(jīng)常進(jìn)行清洗鏡頭；出血較多時(shí)，圖像清晰度大大降低；耳內(nèi)鏡中耳手術(shù)需經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期訓(xùn)練與實(shí)踐積累經(jīng)驗(yàn)，耳內(nèi)鏡下的圖像是中耳與乳突某些區(qū)域的圖像，需要扎實(shí)的解剖基礎(chǔ)及豐富的內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)，才能順利進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)。另外內(nèi)鏡在污染與立體感等方面還不盡人意[10]。

綜上所述，隨著耳內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)不斷完善、材料學(xué)的突飛猛進(jìn)，及耳科醫(yī)師內(nèi)鏡規(guī)范培訓(xùn)與經(jīng)驗(yàn)積累，內(nèi)鏡輔助的中耳手術(shù)會(huì)走向更多地保留解剖結(jié)構(gòu)、更加微創(chuàng)，更加注重功能的新階段。

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CLINICAL EFFECT OF INTACT CANAL WALL MASTOIDECTOMY AND TYMMPANOPLASTY AIDED BY ENDOSCOPY IN TREATING PATIENTS WITH CHRONIC SUPPURATIVE OTITIS MEDIA

*WANG Ting-kuo1, LIU Rong2, XIAO Shao-jun3, LI Jian-xing1,LI Mei-juan1, ZHANG Wei-qiang1,YANG Dang-wei1, DENG Long-gang1

(1. Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Shenzhen Longhua New District Central Hospital, Shenzhen, Guangdong 518110, China; 2. Department of Health Management, Shenzhen Longhua New District Central Hospital, Shenzhen, Guangdong 518110, China; 3. Department of Otolaryngology, The people’s Hospital of Qingtian, Qingtian, Zhejiang 323900, China )

Objective: To evaluate the value of intact canal wall mastoidectmy and tympanoplasty with underlay method aided by endoscopy in treating patients with chronic suppurative otitis media mastoid. Methods: Fifty-six patients were underwent intact canal wall technique aided by endoscopy. The average air-bone gap of speech frequency（250~2000 Hz）were tested after the operation, adn the tympanomentry and clinical effect was observed. Results: Fifty-six patients were successfully operated. Among them, hearing improvement rate was 91.8％, success rate of eardrum was 96.4％ and dry ear rate was 94.6％. One year after the operation, the average air-bone gap was 17.5 ± 8.1 dB H L, three kinds of curves appeared in tympanomentry test: As type tympanogram reached 29 cases, C type tympanogram 10 and B type tympanogram 17. Conclusion: Intact canal wall technique aided by endoscopy not only could clear the hidden parts of the diseased tissue in mastoid and middle ear, but also could remain anatomical structure of the middle and outer ear, which could preferably improve the postoperative life quality. It is worth promoting in clinical.

endoscopy; intact canal wall mastoidectomy and tympanoplasty; chronic suppurative otitis media mastoid

1674-8085(2015)04-0090-04

R764.21

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2015.04.017

2015-01-06；修改日期：2015-05-05

廣東省深圳市科創(chuàng)委計(jì)劃項(xiàng)目(JCYy20140415091613069)

*王庭闊(1971-)，男，湖南懷化人，副主任醫(yī)師，博士，主要從事耳鼻喉科臨床和科研工作(E-mail:wtk711112@163.com);

劉 榮(1980-)，女，湖南懷化人，醫(yī)師，主要從事健康體檢工作(E-mail:wtk711112@163.com);

肖少軍(1972-)，男，江西吉安人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事耳鼻喉科臨床和科研工作(E-mail:1294949125@qq.com);

,李建興(1966-)，男，陜西西安人，副主任醫(yī)師，主要從事耳鼻喉科臨床工作(E-mail:1386574356@qq.com);

李美娟(1972-)，女，廣西柳州人，副主任護(hù)師，主要從事耳鼻喉科護(hù)理工作(E-mail:13889543266@qq.com);

張偉強(qiáng)(1985-)，男，廣東汕頭人，醫(yī)師，主要從事耳鼻喉科臨床工作(E-mail:9547643276@qq.com);

楊黨衛(wèi)(1978-)，男，陜西西安人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事耳鼻喉科臨床工作(E-mail:98963563567@qq.com);

鄧龍剛(1966-)，男，湖北武漢人，副主任醫(yī)師，主要從事耳鼻喉科臨床工作(E-mail:95478998423@qq.com).