楊悅軍 朱志華 余德蘭

內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)后再出血的分析

楊悅軍 朱志華 余德蘭

目的研究?jī)?nèi)鏡下食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)治療后再出血對(duì)患者的生存影響。方法選取梧州工人醫(yī)院消化內(nèi)科接收診治的60例行食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)治療的患者；對(duì)患者的臨床治療資料、再出血的因素、特點(diǎn)及對(duì)患者生存的影響進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)后再出血發(fā)生率為16.7%，有70.0%的患者發(fā)生在術(shù)后4～9 d；死亡率約在60.0%。Child Pugh A、B、C三個(gè)分級(jí)間再出血發(fā)生率比較隨級(jí)別遞升而增高（P＜0.01），MEDL不同階段評(píng)分，患者生存期限比較F=4.49，P＜0.05，數(shù)據(jù)之間具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論①內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)患者術(shù)后再出血患者死亡率較高，出血量大；②臨床對(duì)行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結(jié)扎手術(shù)治療的患者應(yīng)盡早在術(shù)前明確出血因素，并對(duì)術(shù)后再出血的高危因素進(jìn)行排查，積極采取預(yù)防性措施，改善病情預(yù)后，提高患者生存率。

內(nèi)鏡；食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)；再出血；生存影響

食管靜脈曲張破裂引起的出血在臨床上屬于危急重癥，肝硬化患者中約有1/3合并食管靜脈曲張破裂出血，其亦是肝硬化患者死亡的主要因素，其死亡率達(dá)40.0%～60.0%[1]。目前，臨床采用內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)治療，大量臨床研究證實(shí)其具有顯著療效，安全性高、操作簡(jiǎn)單、易于掌握，可作為首選治療方式在食管靜脈曲張破裂出血患者中應(yīng)用。但部分患者存在術(shù)后再出血現(xiàn)象，情況危急對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重影響。國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)均對(duì)食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)后再出血的因素進(jìn)行研究，但研究結(jié)果不一，部分文獻(xiàn)記載術(shù)后再出血發(fā)生率高[2-3]。為此，對(duì)梧州工人醫(yī)院消化內(nèi)科近兩年收治的60例行食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)治療的患者再出血發(fā)生情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

實(shí)驗(yàn)對(duì)象的選取為梧州工人醫(yī)院消化內(nèi)科在2012年12月至2013年3月接收診治的60例行食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)治療的患者，其中男性患者38例，女性患者22例，年齡在20～70歲，平均（56.3±10.7）歲；病程在3～15年，平均（7.8± 3.4）年；酒精性肝炎8例、丙型肝炎15例、乙型肝炎32例、其他5例。所有患者入院病歷均完整，臨床診斷均與《病毒性肝炎防治方案》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，經(jīng)胃鏡檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)確診；排除內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化術(shù)、組織膠注射治療等患者以及門靜脈纖維化、畸形、布加綜合征等引起的食管靜脈曲張破裂治療的患者。取得患者或家屬的同意后，在其知情自愿的情況展開(kāi)研究。

二、方法

1.治療方式

所有患者均接受內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，內(nèi)鏡為日本OLYMPUS進(jìn)口，型號(hào)為XQ20，結(jié)扎器為6連發(fā)結(jié)扎器（Wilson cook）。肝硬化以及肝癌上消化道出血史的患者在內(nèi)鏡輔助下完成食管靜脈曲張結(jié)扎，曲張嚴(yán)重的患者則采用預(yù)防性結(jié)扎，分別在術(shù)后7～15 d復(fù)查，若仍殘留曲張的靜脈，則需要再次進(jìn)行結(jié)扎治療，直至其消失或好轉(zhuǎn)。術(shù)后再出血患者以病情為基礎(chǔ)選擇藥物、內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化術(shù)、內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)等方式進(jìn)行治療。進(jìn)食流質(zhì)飲食，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

2.調(diào)查方式

采用本院自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表對(duì)患者的再出血發(fā)生率、出血量、終末期肝病模型MEDL評(píng)分、Child Pugh分級(jí)以及患者的預(yù)后情況等進(jìn)行調(diào)查分析[5]。調(diào)查表信度檢驗(yàn)中，內(nèi)容的有效度在0.9，重測(cè)信度值在0.8，可行性較高。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)納入2011版EXCEL通過(guò)校對(duì)后經(jīng)SPSS 17.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)具有顯著差異。

結(jié)果

一、患者治療后再出血共計(jì)10例，約占16.7%，見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)后再出血發(fā)生時(shí)間與構(gòu)成比分析

二、再出血經(jīng)治療后，胃鏡檢查預(yù)后情況分析10例患者治療后好轉(zhuǎn)4例，約占40.0%；死亡6例，約占60.0%。其中死于出血4例，死于其他原因2例。

三、患者Child Pugh分級(jí)和再出血的關(guān)系分析

60例患者不同Child Pugh分級(jí)再出血發(fā)生率以及出血量比較見(jiàn)表2。

表2 患者不同Child Pugh分級(jí)間再出血發(fā)生率及出血量比較

四、終末期肝病模型MEDL評(píng)分與再出血關(guān)系分析

MEDL評(píng)分在7分及以下的患者平均生存期限在（3.8± 2.1）年；MEDL評(píng)分在7～9分之間的患者平均生存期限在（3.0±1.9）年；而MEDL評(píng)分在9分及以上的患者的平均生存期限在（2.1±1.1）年。不同評(píng)分階段進(jìn)行比較F=4.49，P＜0.05，存在顯著的差異。

討論

食管靜脈曲張主要是因?yàn)楦斡不T靜脈的高壓與側(cè)支循環(huán)的創(chuàng)建及開(kāi)放，病情的嚴(yán)重程度由門脈壓力密切相關(guān)[6]。食管靜脈曲張破裂引起出血主要是肝硬化患者的主要并發(fā)癥和死亡因素，內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)逐漸取代其他治療方式成為臨床對(duì)食管靜脈曲張引起出血的一線治療方式，針對(duì)既往有出血史以及急性出血的患者均有效果。其治療主要是通過(guò)結(jié)扎的方式導(dǎo)致組織的凝固性壞死，進(jìn)而阻斷血液供應(yīng)，最后控制出血。

內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)通過(guò)瘢痕組織取代靜脈曲張存在的黏膜下層空間，進(jìn)而控制出血；同時(shí)結(jié)扎造成的黏膜下層血栓可阻塞曲張的靜脈，對(duì)再出血具有預(yù)防作用[7]。術(shù)后再出血是嚴(yán)重并發(fā)癥，目前尚未得到充分的臨床證實(shí)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[8]，術(shù)后早期再出血發(fā)生率為9.0%～20.0%之間，而本文研究中術(shù)后再出血的發(fā)生率為16.7%，與其具有一致性。研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后再出血多集中在術(shù)后4～9 d，占70.0%。但是臨床相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，靜脈曲張結(jié)扎術(shù)后的3～7 d，結(jié)扎部位出血明顯的淺潰瘍以及壞死組織；術(shù)后2～3周，僅存在較小的靜脈曲張，淺潰瘍開(kāi)始愈合[9]。因此建議此術(shù)式治療后的患者進(jìn)食柔軟易消化食物，同時(shí)注意避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后再出血的10例患者治療后好轉(zhuǎn)約40.0%；死亡約60.0%。其中死于出血4例，死于其他原因2例。提示術(shù)后再出血是引起患者死亡的主要因素。且根據(jù)患者不同的Child Pugh分級(jí)，出血發(fā)生率及出血量之間的比較具有顯著差異（P＜0.05）；而分級(jí)輕的患者發(fā)生率低，出血量也低，隨著分級(jí)加重再出血的發(fā)生率和出血量均上升。提示術(shù)后再出血的發(fā)生和出血量大極易造成患者死亡。通過(guò)對(duì)患者終末期肝病模型MEDL評(píng)分與再出血關(guān)系分析發(fā)現(xiàn)，MEDL評(píng)分越低患者的生存期限越高，評(píng)分越高生存期限越短。MEDL評(píng)分對(duì)患者終末期肝病患者的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，可對(duì)肝功能進(jìn)行良好的評(píng)價(jià)，但其計(jì)算方式太過(guò)復(fù)雜，無(wú)法在臨床進(jìn)行推廣[10]。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結(jié)扎主要是基于彈性橡皮環(huán)結(jié)扎的止血方式，具有效果好、安全性高、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)出血具有良好的治療機(jī)預(yù)防效果。主要是因?yàn)槭彻莒o脈曲張后進(jìn)行結(jié)扎，可讓黏膜以及其下層局部缺血進(jìn)而壞死，結(jié)扎1～4 d后發(fā)生急性炎性反應(yīng)，肉芽組織增生同時(shí)壞死的組織脫落，形成表面的潰瘍，當(dāng)瘢痕組織形成后逐漸將其取代，血管因此而消失，保證治療部位肌肉層組織的完整性，因此不會(huì)發(fā)生深部潰瘍、繼發(fā)性出血以及穿孔等并發(fā)癥。有效控制靜脈曲張的活動(dòng)性出血，緩解靜脈曲張，并發(fā)癥少且再出血幾率小，在臨床的應(yīng)用前景廣泛。

綜合上述分析可得，內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)后再出血患者死亡率高，出血量大，隨Child PughC分級(jí)遞升其出血率及出血量也漸高，而MEDL評(píng)分越高患者的生存期限則越低。因此術(shù)前應(yīng)對(duì)患者潛在的再出血發(fā)生相關(guān)因素進(jìn)行避免，并采取相關(guān)預(yù)防措施進(jìn)行預(yù)防以提高患者生存期限。

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2015-01-26）

（本文編輯：王新穎）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.02.027

543001廣西梧州市工人醫(yī)院