李素娟 胡海清

胃鏡下鈦夾治療急性非靜脈曲張上消化道出血的臨床研究

李素娟 胡海清

目的觀察鈦夾治療急性非靜脈曲張上消化道出血的臨床療效。方法收集2011年1月至2013年12月就診于我院行急診胃鏡下鈦夾治療的急性非靜脈曲張上消化道出血患者38例為觀察組，選取同期就診行內(nèi)科藥物治療的非靜脈曲張出血患者40例為對(duì)照組。比較72 h止血率，再出血率，半年后再出血率，住院時(shí)間及費(fèi)用。結(jié)果觀察組72 h止血率97.37%，較對(duì)照組72 h止血率85.00%為高，觀察組再出血率2.63%，半年后再出血率0.00%均較對(duì)照組再出血率22.50%，半年后再出血率10.00%為低，且觀察組住院時(shí)間（8.96±3.58）d、住院費(fèi)用（4091±1278）元較對(duì)照組住院時(shí)間（11.32±5.72）d、住院費(fèi)用（5387±1894）元明顯減少。結(jié)論鈦夾治療急性非靜脈曲張上消化道出血療效顯著，且安全經(jīng)濟(jì)。

鈦夾；非靜脈曲張上消化道出血；急診胃鏡

急性非靜脈曲張上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANUGB）是臨床上常見(jiàn)的急危重癥，一旦發(fā)病，如不能及時(shí)有效治療，可能迅速危及患者的生命，并帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，急診內(nèi)鏡已成為診治上消化道出血的首選，胃鏡下鈦夾治療急性非靜脈曲張上消化道出血具有及時(shí)、有效的特點(diǎn)。本文選取我院近3年來(lái)胃鏡下鈦夾治療的非靜脈曲張性上消化道出血38例及同期藥物治療的40例患者為研究對(duì)象，旨在探討鈦夾在急性非靜脈曲張上消化道出血中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2011年1月至2013年12月于我院就診的急性非靜脈曲張上消化道出血患者，其中38例行急診胃鏡下鈦夾治療為觀察組，40例行內(nèi)科藥物治療為對(duì)照組，兩組一般資料見(jiàn)表1。

二、方法

1.治療方法

（1）觀察組：38例患者住院期間禁食水，PPI、補(bǔ)液治療，同時(shí)行急診胃鏡，均采用Olympus GIF-H260Z型電子胃鏡，選用Olympus HX25LR21型鈦夾置放操作器，HX-610-135型及MD850金屬鈦夾。在胃鏡明確病變出血部位后，經(jīng)活檢通道插入并伸出張開(kāi)鈦夾，盡可能垂直對(duì)準(zhǔn)出血部位，靠近并按壓該處組織，快速收緊繼而離斷鈦夾，鈦夾夾閉出血血管及周?chē)M織。抽出鈦夾置放操作器，冰正腎鹽水局部噴灑沖洗，確認(rèn)出血是否停止，必要時(shí)再放置第2、3枚鈦夾，以鞏固止血效果。術(shù)后予以埃索美拉唑抑酸，及補(bǔ)液治療，必要時(shí)復(fù)查胃鏡。

（2）對(duì)照組：40例患者行藥物治療，予以口服黏膜保護(hù)劑，埃索美拉唑抑酸及補(bǔ)液治療，治療1周后行胃鏡檢查。

2.療效評(píng)定

72 h止血：入院72 h后無(wú)活動(dòng)性出血指征。再出血：住院期間首次出血停止后又出現(xiàn)嘔血和/或黑便，一般為首次出血后5 d內(nèi)。詳細(xì)記錄每位患者一般狀況，出血原因，主要癥狀，凝血酶原時(shí)間，觀察每日嘔血，黑便等癥狀變化以及患者的血壓，脈搏，腸鳴音等體征，血常規(guī)，腎功，計(jì)算住院時(shí)間及費(fèi)用。隨訪半年，必要時(shí)復(fù)查胃鏡。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料：以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料：以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組療效比較，兩組72 h止血率，再出血率，半年后再出血率，住院時(shí)間，住院費(fèi)用比較見(jiàn)表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組治療效果比較

討論

非靜脈曲張性上消化道出血是指除食管、胃底靜脈曲張破裂出血以外的上消化道出血，病因主要包括消化性潰瘍，上消化道良惡性腫瘤，黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂（Dieulafoy?。彻苜S門(mén)黏膜撕裂綜合征，以及出血性胃炎等。急性非靜脈曲張性上消化道出血為臨床上常見(jiàn)的急重癥，其病死率為6%～12%[1]。故如何及時(shí)快速有效的止血是治療的關(guān)鍵。相比外科手術(shù)創(chuàng)傷大，醫(yī)療費(fèi)用昂貴，內(nèi)鏡下急診治療上消化道出血?jiǎng)t具有創(chuàng)傷小，效果好，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，因而應(yīng)用廣泛[2]。其中，金屬鈦夾是近年來(lái)應(yīng)用較廣的內(nèi)鏡治療手段，適用于消化性潰瘍血管裸露等出血，對(duì)小血管?chē)娚湫猿鲅闹委熜Ч?。其機(jī)制與外科血管縫合或結(jié)扎相同，通過(guò)夾閉血管斷端而發(fā)揮機(jī)械性止血效果，一般不會(huì)引起黏膜變性壞死。該法適用于直徑＜3 mm血管破裂出血及局灶性出血，通常在出血點(diǎn)及周?chē)胖?～5個(gè)鈦夾達(dá)到完全止血目的。鈦夾一般于術(shù)后l～3周自動(dòng)脫落，隨糞便排出。由于鈦夾鉗取組織少，不易形成潰瘍或使原有潰瘍損傷加重，安全可靠，無(wú)明顯不良反應(yīng)[3]。另外，由于鈦夾的機(jī)械壓迫作用，利于加速創(chuàng)面的愈合。

本研究中（表2），觀察組金屬鈦夾72 h止血率為97.37%，平均使用鈦夾2.8枚，再出血率，半年后再出血率均較對(duì)照組明顯減低。觀察組中有1例治療后第2天再次出血，復(fù)查胃鏡見(jiàn)1枚鈦夾脫落，1枚鈦夾松動(dòng)，有滲血，再次行鈦夾2枚止血，出血停止。其病變特點(diǎn)為潰瘍較深，邊緣質(zhì)地偏硬，鈦夾難以固定，易于脫落。半年隨診中，1名賁門(mén)黏膜撕裂的患者，出血停止1月后有進(jìn)食哽咽感，復(fù)查胃鏡見(jiàn)1枚鈦夾崁頓于賁門(mén)處，周?chē)つこ溲[，其原因考慮為當(dāng)時(shí)賁門(mén)黏膜撕裂嚴(yán)重，選用大號(hào)鈦夾，并鉗夾組織較多，較深，囑患者口服黏膜保護(hù)劑，1月后復(fù)查胃鏡未見(jiàn)鈦夾滯留。故我們認(rèn)為鈦夾鉗夾組織過(guò)淺，或病變邊緣壞死組織較多，易由于缺乏組織支撐，發(fā)生脫落，再出血，而鈦夾鉗夾過(guò)深可能造成潰瘍穿孔，鈦夾滯留崁頓的風(fēng)險(xiǎn)，因此把握合適的尺度至關(guān)重要，需要內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)熟練。

由表2可見(jiàn)藥物治療組的住院時(shí)間較金屬鈦夾治療組明顯延長(zhǎng)，且住院費(fèi)用較高。我們認(rèn)為主要由于鈦夾治療組72 h止血率高，且再出血率亦明顯降低，病情恢復(fù)快，故大大縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。

當(dāng)然，金屬鈦夾的使用也有一定的局限性，對(duì)于賁門(mén)或十二指腸球部病變，由于操作空間有限，使用難度較大，所以操作中首先保持視野清晰，可用冰鹽水反復(fù)沖洗，第1枚鈦夾的處理應(yīng)盡量準(zhǔn)確、有效，否則會(huì)影響后續(xù)鈦夾的應(yīng)用。另外，研究發(fā)現(xiàn)老年患者，合并有其他系統(tǒng)疾病者治療風(fēng)險(xiǎn)較高，部分不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間的內(nèi)鏡操作。

總之，胃鏡下金屬鈦夾應(yīng)用于急性上消化道出血的治療及時(shí)、安全有效，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

1中華內(nèi)科雜志編委會(huì).急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案).中華內(nèi)科雜志,2005,44(1):73-76.

2Ferguson CB,Mitchell RM.Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding:standard and new treatment.Gastroenterol Clin North Am, 2005,34(4):607-621.

3季峰,徐萍,李霖,等.金屬鈦夾治療急性非靜脈曲張性消化道大出血.中華消化雜志,2005,25(9):567-568.

2014-08-27）

（本文編輯：白楊）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.02.011

010050內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

胡海清，E-mail：2312685624@qq.com