熊 林夏炳樹王 軍陳超坤張志平

后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)手術(shù)切口治療三踝骨折的療效分析

熊 林①夏炳樹①王 軍①陳超坤①?gòu)堉酒舰?/p>

目的：探討后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療三踝骨折的臨床療效。方法：回顧性分析2006年5月-2012年11月因三踝骨折來本院治療者43例，手術(shù)均采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，骨折端均未植骨。分析患者骨折愈合情況、內(nèi)固定穩(wěn)定性和美國(guó)足踝外科AOFAS評(píng)分。結(jié)果：所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～21個(gè)月，平均15個(gè)月；所有患者均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間11～18周，平均13周；術(shù)后1例患者出現(xiàn)皮膚愈合不良、1例切口感染，保守治療后好轉(zhuǎn)，無內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥；踝關(guān)節(jié)功能AOFAS評(píng)分（92.2±5.4）分。結(jié)論：采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療三踝骨折，可以使踝關(guān)節(jié)盡量獲得解剖復(fù)位，有利于早期功能鍛煉，避免后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

三踝骨折； 后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路手術(shù)

踝關(guān)節(jié)是人體行走的樞紐，其穩(wěn)定性及靈活性皆十分重要[1-2]。三踝骨折直接影響踝關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)域穩(wěn)定性，是嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)骨折，其治療不及時(shí)或不當(dāng)將造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者的生活及工作[3]。三踝骨折的治療要求早期解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早期功能鍛煉，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生[4]。自2006年5月-2012年11月本院對(duì)43例三踝骨折進(jìn)行后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43例，男28例，女15例；年齡20～45歲，平均31歲。受傷原因：高空墜落傷25例，交通事故12例，運(yùn)動(dòng)扭傷6例。按Laug-Hansen分類：Ⅲ度旋后外旋型16例，Ⅳ度旋后外旋型10例，Ⅴ度旋后外旋型6例，Ⅳ度旋前外旋型11例。傷后8 h內(nèi)急診手術(shù)者32例，傷后7 d軟組織消腫后手術(shù)者11例。

1.2 手術(shù)方法 患者俯臥位，連續(xù)硬膜外麻醉成功后，上止血帶、常規(guī)消毒鋪巾，依照后踝→外踝→內(nèi)踝的順序復(fù)位內(nèi)固定。取跟腱與外踝之間作一長(zhǎng)約6～8 cm手術(shù)切口，由外到內(nèi)逐漸暴露后踝骨折，復(fù)位后踝骨折塊并用克氏針臨時(shí)固定，小骨折塊用拉力螺釘固定，大骨折塊則用鋼板固定；隨后于同一切口顯露下脛腓韌帶及腓骨骨折端，腓骨骨折復(fù)位后放置鋼板在腓骨下端外側(cè)固定，如有下脛腓聯(lián)合損傷分離者可用拉力螺釘固定；隨后在內(nèi)側(cè)作一弧形切口，暴露骨折端，點(diǎn)式復(fù)位鉗臨時(shí)固定，然后置入松質(zhì)骨螺釘固定。檢查三角韌帶完整性，如有損傷則予以縫合、修復(fù)；C臂X線透視內(nèi)固定在位，骨折端解剖復(fù)位后，放置引流片引流，關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，給予消腫、抗感染治療；術(shù)后石膏外固定4～6周，術(shù)后當(dāng)天開始囑咐患肢進(jìn)行足趾的趾屈背伸活動(dòng)。

1.4 隨訪及療效評(píng)價(jià) 術(shù)后定期拍攝X光片觀察骨折愈合情況，術(shù)后1年，按照美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot & Ankle Society， AOFAS）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下[5]。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度按照Kellgren等[6]的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)表示正常X線表現(xiàn)；Ⅰ級(jí)為出現(xiàn)骨刺樣骨贅；Ⅱ級(jí)為明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄；Ⅲ級(jí)為多發(fā)性骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化；Ⅳ級(jí)為關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄或消失，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，軟骨下骨硬化。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間60～120 min，平均85 min；住院時(shí)間6～13 d，平均9 d；所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～21個(gè)月，平均15個(gè)月；所有患者均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間11～18周，平均13周；術(shù)后1例患者出現(xiàn)皮膚愈合不良、1例出現(xiàn)切口感染，保守治療后好轉(zhuǎn)，無內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、無骨折畸形愈合、無不愈合等并發(fā)癥；踝關(guān)節(jié)功能AOFAS評(píng)分（92.2±5.4）分，優(yōu)30例，良11例，可2例，優(yōu)良率達(dá)95.3％。依據(jù)Kellgren創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度分級(jí)，0級(jí)12例，Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)1例。典型病例見圖1。

3 討論

三踝骨折是臨床常見的骨折之一，是不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[7]，如果處理不當(dāng)易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，保守治療難以達(dá)到滿意的復(fù)位效果并且固定不牢靠，因而三踝骨折常需要手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定[8]。手術(shù)治療的目的在于解剖復(fù)位修復(fù)關(guān)節(jié)面平整，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，最大限度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能。臨床上不穩(wěn)定型三踝骨折脫位多以旋后外旋型和旋前外旋型為主[9]。

圖1 旋后外旋型三踝骨折注：A：術(shù)前正位X-ray；B：術(shù)前側(cè)位X-ray；C：術(shù)后正位X-ray；D：術(shù)后側(cè)位X-ray；E：術(shù)后1年骨性愈合拆釘后正位X-ray；F：術(shù)后1年骨性愈合拆釘后側(cè)位X-ray

對(duì)于手術(shù)切口方面，由于三踝骨折的后踝骨折片常是下脛腓聯(lián)合撕脫引起，骨塊多位于后外側(cè)，因此采用后外側(cè)能夠直視下對(duì)后踝骨折進(jìn)行復(fù)位及固定，能夠確保后踝骨折達(dá)到解剖復(fù)位并恢復(fù)踝關(guān)節(jié)面平整，降低了術(shù)后踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率[10-11]。本組手術(shù)皆采用了后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路，后外側(cè)入路操作簡(jiǎn)便，途中不涉及重要血管神經(jīng)，并且可以同時(shí)完成外踝及后踝骨折的復(fù)位與內(nèi)固定，從而降低了手術(shù)創(chuàng)傷、縮短了手術(shù)時(shí)間、減少了術(shù)中出血。然而需要注意的是暴露外踝時(shí)需要從深筋膜下分離以防止皮膚壞死，鎖定鋼板過于厚、組織難以覆蓋、易導(dǎo)致局部傷口并發(fā)癥，因而最好采用解剖鋼板。

在骨折復(fù)位方面，本組按照后踝→外踝→內(nèi)踝的順序進(jìn)行。文獻(xiàn)報(bào)道三踝骨折手術(shù)先固定后踝為合理，由于后踝骨折常通過下脛腓韌帶及后關(guān)節(jié)囊與腓骨遠(yuǎn)端相連，外踝固定后會(huì)增加后踝顯露難度[12]。外踝是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要因素，研究表明距骨外移1 mm可造成踝關(guān)節(jié)接觸面積減少42％，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨應(yīng)力嚴(yán)重失衡，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，因而外踝的解剖復(fù)位對(duì)于維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起著至關(guān)重要的作用[13]。外踝骨折內(nèi)固定多選擇解剖鋼板，其原因在于外踝解剖鋼板下端變薄并且與外踝緊貼，有利于外踝骨折的固定。鋼板放置位置方面，有學(xué)者認(rèn)為外踝骨折鋼板放置于腓骨后方使鋼板包在腓骨長(zhǎng)短肌腱內(nèi)，術(shù)后傷口發(fā)生感染壞死幾率降低，然而外踝后方腓骨長(zhǎng)短肌腱腱鞘會(huì)影響鋼板放置，后期肌腱與鋼板摩擦?xí)痣烨恃锥弁?，因此本組外踝骨折固定時(shí)將骨折線以上的鋼板置于腓骨后方，而骨折線以下的鋼板則置于腓骨外側(cè)[14]。多數(shù)三踝骨折會(huì)導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，然而目前對(duì)于下脛腓韌帶損傷是否行內(nèi)固定仍存在爭(zhēng)論，多數(shù)研究推薦術(shù)中應(yīng)用三皮質(zhì)螺釘固定下脛腓聯(lián)合韌帶損傷斷裂的骨折[15]。本組對(duì)術(shù)前診斷下脛腓關(guān)節(jié)分離的三踝骨折均實(shí)施了三皮質(zhì)螺釘內(nèi)固定，固定下脛腓關(guān)節(jié)時(shí)采取踝關(guān)節(jié)最大程度背屈、螺絲釘在踝關(guān)節(jié)近端2～3 cm處由后外向前內(nèi)傾斜置入。由于踝關(guān)節(jié)下地負(fù)重活動(dòng)后常會(huì)導(dǎo)致固定脛腓關(guān)節(jié)的螺釘斷裂，因而本組常規(guī)在骨折愈合后取出螺釘，再讓患側(cè)踝關(guān)節(jié)下地負(fù)重行走[16]。

術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥方面，三踝骨折術(shù)后常見并發(fā)癥為踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，此類并發(fā)癥最重要的預(yù)防措施為精確解剖復(fù)位、牢固的外固定結(jié)合早期功能鍛煉[17]。對(duì)于康復(fù)鍛煉亦有系統(tǒng)研究報(bào)道，諸新蘭等研究報(bào)道踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù)鍛煉為：患者術(shù)后第1天抬高患肢、主動(dòng)屈伸足趾，家屬按摩患者足背及小腿；術(shù)后第2天開始帶石膏不負(fù)重行走，并行直腿抬高試驗(yàn)；術(shù)后3天開始屈伸踝關(guān)節(jié)；術(shù)后6周去除石膏，踝關(guān)節(jié)部分負(fù)重行走；術(shù)后12周完全負(fù)重行走。通過術(shù)中解剖復(fù)位、牢固內(nèi)固定及術(shù)后康復(fù)鍛煉，本組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能整體優(yōu)良率達(dá)優(yōu)良率達(dá)95.3％，僅有1例發(fā)生較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，整體療效滿意。

綜上，三踝骨折雖為關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜性骨折，但是正確的手術(shù)方法及術(shù)后康復(fù)鍛煉能有效預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。后外側(cè)切口聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療三踝骨折，手術(shù)創(chuàng)傷小、療效確切、術(shù)后并發(fā)癥少，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，值得臨床推廣。

[1]鐘其正.踝部骨折30例臨床治療體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，1（15）：174-175.

[2]買買提江·庫(kù)爾班.141例踝關(guān)節(jié)骨折的治療分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（21）：146-147.

[3]趙虬，王沛，馬信龍.旋前、后外旋型三踝骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志，2004，24（1）：3-6.

[4]黃寶良，孔祥錄，劉建全，等.手術(shù)治療三踝骨折探究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（29）：13-14.

[5] Harold B， Ian J， Robert S. AOFAS clinical rating system[J]. American Orthopeadic Foot and Ankle International，1994，15（7）：1-9.

[6] Kellgren J H， Lawrence J S. Radiological assessment of osteoarthrosis[J]. Ann Rheum Dis，1957，16（4）：494-502.

[7]胡洪生.三踝骨折并踝關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（9）：149-150.

[8]許春林.切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療三踝骨折臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（26）：129-130.

[9] Sheerin D V， Turen C H， Nascone J W. Reconstruction of distal tibia fractures using a posterolateral approach and a blade plate[J]. J Orthop Trauma，2006，20（4）：247-252.

[10]張建國(guó).手法整復(fù)外固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（31）：29-30.

[11]李波，王婧.后外側(cè)及內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路結(jié)合可吸收骨折內(nèi)固定螺釘、接骨板治療三踝骨折53例分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（6）：128-129.

[12]廖忠，尹曉明.三踝骨折的手術(shù)治療[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，10（12）：847-848.

[13]張福囤，邵會(huì)永，劉軍龍.三踝骨折手術(shù)治療45例體會(huì)[J].實(shí)用骨科雜志，2011，17（4）：370-371.

[14]劉洪新，王文躍，朱海濤.手術(shù)治療三踝骨折17例體會(huì)[J].臨床骨科雜志，2013，16（2）：232-233.

[15]郭榮光，王強(qiáng)，孫建華.三踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分離的治療[J].中國(guó)矯形外科雜志，2004，12（14）：1061-1062.

[16]劉加錢，呂仁發(fā)，舒榮兵.三踝骨折的內(nèi)固定治療[J].臨床骨科雜志，2013，16（6）：706-708.

[17]東靖明，田旭，馬寶通.經(jīng)踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路治療三踝骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29（6）：536-540.

Treatment Outcome of Trimalleolar Fractures through Posterolateral Transmalleolar Approach

XIONG Lin， XIA Bing-shu， WANG Jun， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（01）：141-144

Objective： To evaluate the surgical treatment outcome of posterolateral approach to the fibula for trimalleolar fractures. Method： 43 patients suffered from the trimalleolar fracture were treated with internal fixation via posterolateral transmalleolar approach from May 2006 to Nov 2012， no bone graft was used to promote healing. All patients were assessed with the healing of fracture， instability， walking ability， radiological manifestations， and the American Orthopaedic Foot and Ankle Society score （AOFAS）. Result： The follow-up period varied from 10-21 months with an average of 15 months， all fractures had bone union， time to bone union varied from 11-18 weeks with an average of 13 weeks. There was one skin healing problem， and one facial infection， no malnunion， nonunion of the fractures or the deformity of the ankle. The American Orthopaedic Foot and Ankle Society score was （92.2±5.4）， suggesting an excellent result. Conclusion： Posterolateral approach to the fibula for trimalleolar fractures allows direct reduction and fixation of the bone fracture fragments， ensure anatomical joint restoration， good for early functional exercise， and avoid the appearance of traumatic arthritis.

Trimalleolar fractures； Posterolateral transmalleolar approach

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.049

2014-04-30） （本文編輯：王宇）

①?gòu)V東省中山市板芙醫(yī)院 廣東 中山 528459

熊林

First-author’s address： Zhongshan Banfu Hospital， Zhongshan 528459， China