郭 萍李 玲

子宮肌瘤剔除術(shù)的不同手術(shù)方法臨床效果比較

郭 萍①李 玲①

目的：比較經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)（TAM）和腹腔鏡子宮剔除術(shù)（LM）的臨床效果和特點(diǎn)。方法：回顧性分析2012年1月-2014年5月在本院行經(jīng)腹或腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的98例患者臨床資料，按手術(shù)形式分為T(mén)AM組和LM組，其中LM組67例，TAM組31例。對(duì)比分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、住院日期以及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果：兩組手術(shù)均獲成功，術(shù)中無(wú)一例發(fā)生周?chē)徑鞴贀p傷。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院日及術(shù)后病率依次為（113±13.7）min、（99±11.9）mL、（33.4±6.3）h、（5.3±0.8）d、8.9％；對(duì)照組分別為（83±7.2）min、（124±15）mL、（54±9.6）h、（7.2±0.6）d、25.8％，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05）。結(jié)論：TAM適應(yīng)證較為廣泛，不受肌瘤部位和大小限制；LM手術(shù)出血少、術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小，具體操作中，可根據(jù)手術(shù)技巧及操作步驟應(yīng)該靈活掌握，擴(kuò)大腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的適應(yīng)證。

經(jīng)腹； 腹腔鏡； 子宮肌瘤剔除術(shù)； 分析

子宮肌瘤是育齡期婦女生殖器官最常見(jiàn)的良性腫瘤，發(fā)病率達(dá)20％～30％[1]，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、腹痛、尿頻、不孕等，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量。近年來(lái)，隨著婦女自身保健意識(shí)的增強(qiáng)和健康體檢的普及，其發(fā)病率似有增加的趨勢(shì)，且子宮的生理功能和機(jī)體器官的完整性逐漸受到重視，使得子宮肌瘤剔除術(shù)也日益增加[2]。而隨著婦科腹腔鏡技術(shù)不斷提高，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)成為手術(shù)醫(yī)生和患者的首選。一些特殊部位的子宮肌瘤在腹腔鏡下剔除有一定的困難和風(fēng)險(xiǎn)，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為選擇開(kāi)腹手術(shù)為宜，因此兩種手術(shù)方法在治療上各有優(yōu)劣。本次研究選擇對(duì)象共98例，均為近3年在本院行以上兩種手術(shù)方式的患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將詳細(xì)情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月-2014年5月在本院進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)患者98例，單發(fā)肌瘤，肌瘤直徑6～12 cm為納入對(duì)象。根據(jù)患者手術(shù)方式分為兩組，LM組：腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)67例（其中包括肌壁間肌瘤31例，漿膜下肌瘤20例，闊韌帶肌瘤5例，峽部肌瘤3例，宮角部肌瘤4例，宮頸肌瘤4例），年齡28～49歲，平均（37.6±4.5歲），肌瘤直徑（8.2±1.6）cm；TAM組：腹式特殊部位子宮肌瘤剔除術(shù)31例（其中肌壁間肌瘤10例，漿膜下肌瘤5例，闊韌帶肌瘤6例，峽部肌瘤2例，宮角部肌瘤2例，宮頸肌瘤6例），年齡27～48歲，平均（36.9±4.8歲），肌瘤直徑（8.6±1.8）cm。兩組患者年齡和肌瘤直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 TAM組用氣管內(nèi)插管全身麻醉或腰麻＋連續(xù)硬膜外麻，取仰臥位進(jìn)行傳統(tǒng)手術(shù)方法。LM組均用氣管內(nèi)插管全身麻醉，取頭低膀胱截石位，采取常規(guī)的氣腹穿刺并放置舉宮器和臍部置鏡。在子宮肌瘤旁宮肌層注射催產(chǎn)素20 U，根據(jù)肌瘤大小、肌瘤位置來(lái)選擇切口方向以及大小，通常情況下，切口長(zhǎng)度為肌瘤直徑的3/4。用單極電鉤切開(kāi)肌膜，然后再用兩齒鉗夾、牽引肌瘤，最后用電切清除干凈。切完后可選擇2號(hào)可吸收線根據(jù)剝離創(chuàng)面單層縫合創(chuàng)口，用子宮旋切器將肌瘤粉碎后取出送檢。

1.3 效果評(píng)定 手術(shù)時(shí)間是從麻醉成功到手術(shù)結(jié)束的時(shí)間；手術(shù)出血量按手術(shù)時(shí)測(cè)量并綜合手術(shù)前后血紅蛋白之差計(jì)算[3]；住院時(shí)間是指手術(shù)完到出院的時(shí)間，對(duì)比3項(xiàng)指標(biāo)并結(jié)合臨床恢復(fù)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件使用SPSS 19.0版，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中術(shù)后情況比較 兩組手術(shù)均獲成功，觀察組無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，兩組均無(wú)一例發(fā)生周?chē)鞴贀p傷。LM組手術(shù)時(shí)間、出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院日及術(shù)后病率與TAM組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 并發(fā)癥 LM組除6例出現(xiàn)雙肩酸痛及季肋部脹痛外，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生，切口愈合率100％；TAM組有2例切口出現(xiàn)硬結(jié)紅腫反應(yīng)，經(jīng)理療后好轉(zhuǎn)。

表1 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)大約有25％的生育期女性患有子宮肌瘤，它是最常見(jiàn)的婦科腫瘤之一，惡變率很低，不超過(guò)0.5％[4]?；颊叩呐R床癥狀、肌瘤生長(zhǎng)速度、和生育狀態(tài)，是行子宮肌瘤剔除術(shù)需考慮的主要方面。對(duì)于肌瘤徑線大于3 cm且臨床癥狀較為明顯的患者，一般需要?jiǎng)邮中g(shù)。子宮剔除術(shù)可以最大限度的保留患者的生育能力，還能夠維系子宮的生理功能[5]。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步和人們生活水平的提高，要求在手術(shù)中保留器官和其功能的患者越來(lái)越多，這種現(xiàn)象也給手術(shù)方式的選擇，特別是復(fù)雜病例，帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。

對(duì)比腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)和經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷輕、出血少等明顯優(yōu)勢(shì)，但經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的適應(yīng)證較為廣泛，不會(huì)受到肌瘤位置、大小限制[6]。腹腔子宮肌瘤剔除術(shù)需要減少術(shù)中出血量，這要在創(chuàng)面止血和切口縫合上下功夫，正確的層次分離是減少出血量的關(guān)鍵所在，肌瘤剝離前，在其周邊注射垂體后葉素也可以達(dá)到減少出血量的效果[7]。在行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)時(shí)，應(yīng)合理分析其適應(yīng)癥范圍，這是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。徐偉芬等[8]的研究表明，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的適應(yīng)證范圍包括：直徑＜9 cm的肌壁間肌瘤，肌瘤數(shù)量最好在3個(gè)以?xún)?nèi)；直徑＜9 cm的漿膜下子宮肌瘤；如果子宮后壁肌瘤和嵌入肌層太深，就需要醫(yī)生有很好的腹腔鏡下縫合技術(shù)[9]。唐超群等[10]的研究認(rèn)為，如果肌瘤直徑＞6 cm，就表示子宮創(chuàng)口大，在腹腔鏡下縫合非常困難，會(huì)出現(xiàn)較大的出血量，要慎重考慮。對(duì)于復(fù)雜困難的LM，可以用如下方法減少出血：術(shù)中對(duì)子宮動(dòng)脈使用鈦夾鉗進(jìn)行暫時(shí)阻斷，直至縫合完畢，這樣在不影響子宮功能的情況下有效減少了術(shù)中出血；將輸尿管紅外線顯示系統(tǒng)應(yīng)用于宮頸肌瘤和子宮下段側(cè)壁肌瘤，可以明確輸尿管方位，使肌瘤剔除、創(chuàng)面止血更為安全、快速[11]。

本文結(jié)果顯示，LM組術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后病率均低于TAM組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。過(guò)去對(duì)于特殊部位的子宮肌瘤，如闊韌帶肌瘤、峽部肌瘤、宮角肌瘤及宮頸肌瘤，由于要求較高的腹腔鏡縫合技術(shù)及出血多、易損傷周?chē)K器，被列為腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的禁忌證[12]。但近年來(lái)隨著腹腔鏡器械發(fā)展以及醫(yī)生技術(shù)水平的不斷提高，一些專(zhuān)家已提出腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的位置及大小無(wú)嚴(yán)格限制[8]。本院對(duì)67例患者進(jìn)行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)包括12例特殊部位的子宮肌瘤，過(guò)程均順利，所有患者均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中出血減少，術(shù)后排氣及住院時(shí)間均明顯縮短。成功的經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明，當(dāng)腹腔鏡下常規(guī)部位子宮肌瘤剔除技術(shù)提高以及經(jīng)驗(yàn)積累到一定程度后，腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術(shù)也可順利完成。

同時(shí)對(duì)于漿膜下的表淺肌瘤，在腹腔鏡下通過(guò)電凝和簡(jiǎn)單的縫合對(duì)合子宮切口，手術(shù)難度較?。粚?duì)于特殊部位的子宮肌瘤，手術(shù)難度明顯增加。由于視野和操作空間的限制，操作難度明顯增加，縫合止血困難，并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的幾率也較多[13]。對(duì)合特殊部位子宮肌瘤剔除，必須通過(guò)高質(zhì)量的縫合，才能達(dá)到徹底止血的目的，因此腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術(shù)的關(guān)鍵在于縫合[14]。術(shù)者對(duì)側(cè)的肌瘤采取縱切口或斜行向上的切口，近術(shù)者端的肌瘤縱切口較有利于縫合。縫合既可采取間斷縫合，也可采取連續(xù)縫合，若肌瘤直徑較大，則予兩層縫合，殘腔內(nèi)層組織連續(xù)縫合，既能達(dá)到很好的止血效果又可降低切口的張力，外層連續(xù)縫合。無(wú)論哪種縫合方式，目的是完全關(guān)閉瘤腔，減少術(shù)后滲血及繼發(fā)感染[15]。

綜上所述，對(duì)于子宮肌瘤的常見(jiàn)發(fā)病部位首選的手術(shù)方法為腹腔鏡手術(shù)，而對(duì)于特殊部位的子宮肌瘤，對(duì)有一定腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生是可行、安全、有效的，手術(shù)技巧及操作步驟應(yīng)該靈活掌握。如何更好地減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及擴(kuò)大腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的適應(yīng)證，仍需要增加更多的手術(shù)病例，遵循學(xué)習(xí)曲線，循序漸進(jìn)，逐步積累經(jīng)驗(yàn)。

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Clinical Effect Comparison of Different Operation Methods Myomectomy

GUO Ping， LI Ling.//Medical Innovation of China，2015，12（01）：073-076

Objective： To compare the clinical efficacy and characteristics between transabdominal myomectomy（TAM） and laparoscopic myomectomy（LM）. Method： The clinical data of 98 patients who performed TAM or LM from January 2012 to May 2014 were retrospectively analyzed. According to the operation modes， patients were divided into TAM group （n=67） and LM group （n=31）. Comparison and analysis of operation duration， intra-operative blood loss，hospitalization period and postoperative recovery between the two groups were performed. Result： Operations were all succeed in both groups and no adjacent organ injury happened. The operation duration， intral-operative blood loss， anus exhausting time， postoperative hospitalization period and postoperative morbidity of the observation group was （113±13.7）min， （99±11.9）mL， （33.4±6.3）h， （5.3±0.8）d and 8.9％ respectively， and （83±7.2）min， （124±15）mL，（54±9.6）h， （7.2±0.6）d and 25.8％ for the control group. The differences were statistically significant （P＜0.05）. Conclusion： TAM carries a wider scope of indications without being limited by the site and size of fibroid； while LM holds characteristics of less intra-operative blood loss， speedy post-operative and smaller injury. For specific operations，surgical techniques and operation procedures can be adopted flexibly to extend the scope of LM indications.

Abdominal； Laparoscope； Uterine fibroids rejecting operation； Analysis

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.026

2014-08-25） （本文編輯：王宇）

①遼寧省興城市人民醫(yī)院 遼寧 興城 125100

郭萍

First-author’s address： Xingcheng People’s Hospital of Liaoning Province， Xingcheng 125100， China