劉允怡（香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院，中國(guó) 香港 999077）

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1 手術(shù)設(shè)計(jì)基于以下3種概念

① Makuuchi的半肝血入流阻斷；② Launois和Jameison的肝內(nèi)入路控制左/右肝蒂；③ Hepp和Couinaud降低肝門(mén)板入路控制左/右肝蒂。

1.1 Makuuchi在1987年的報(bào)告：① 使用開(kāi)腹手術(shù)；② 傳統(tǒng)解剖右/左肝蒂；③ 阻斷右/左肝動(dòng)脈和右/左門(mén)靜脈；④ 使用半肝血入流阻斷進(jìn)行右/左半肝部分或全半肝切除。

1.2 手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：① 降低殘肝受缺血/再灌注損傷；② 降低因主門(mén)靜脈受阻引致的內(nèi)臟充血；③ 保持患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。

1.3 手術(shù)的缺點(diǎn)：① 出血量因殘肝保留正常血流供應(yīng)而增多；② 手術(shù)要求較高技術(shù)；③ 在腹腔鏡手術(shù)中難度更大。

2 在腹腔鏡下進(jìn)行半肝血入流阻斷

為了解決技術(shù)問(wèn)題，使用Launois和Jameison肝內(nèi)入路解剖控制右/左肝蒂。在腹腔鏡下，在肝門(mén)左/右肝蒂匯合點(diǎn)通過(guò)肝臟組織打通肝內(nèi)隧道，然后解剖右/左肝蒂，使用吊帶進(jìn)行半肝血入流阻斷，進(jìn)行部分肝切除。

2.1 優(yōu)點(diǎn)：① 因腹腔鏡進(jìn)行段肝時(shí)間較長(zhǎng)，而Pringle連續(xù)阻斷時(shí)間不可太長(zhǎng)；② Pringle間斷阻斷會(huì)引起不阻斷時(shí)出血；③ 連續(xù)半肝阻斷可解決這些問(wèn)題。

2.2 缺點(diǎn)：① 打通肝內(nèi)隧道可引致出血，尤其在肝硬化患者中；② 就算出血量不多，也可引致腹腔鏡下手術(shù)視野受影響。

降低肝門(mén)板可解決打通肝內(nèi)隧道出血的問(wèn)題。

3 降低肝門(mén)板

開(kāi)腹降低肝門(mén)板進(jìn)行右半肝入流阻斷（操作步驟）：① 膽囊切除；② 降低肝門(mén)板；③ 游離右側(cè)肝蒂；④ 放硅膠吊帶于右側(cè)肝蒂，并阻斷右半肝入肝血流；⑤ 用吻合器切斷肝右靜脈；⑥ 斷肝；⑦ 用吻合器斷右側(cè)肝蒂。

4 腹腔鏡下降低肝門(mén)板

腹腔鏡降低肝門(mén)板用于半肝血入流阻斷進(jìn)行部分肝切除（操作步驟）：① 切斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶；② 膽囊切除；③ 打開(kāi)肝包膜連接肝門(mén)板處；④ 打開(kāi)小網(wǎng)膜；⑤ 使用膽管擦條解剖左肝蒂后方；⑥ 使用吻合器切斷左肝蒂；⑦ 斷肝實(shí)質(zhì)；⑧ 使用吻合器阻斷左肝靜脈。

5 總 結(jié)

腹腔鏡降低肝門(mén)板可幫助解剖肝右/左肝蒂，半肝血入流阻斷降低斷肝時(shí)出血量和安全延長(zhǎng)連續(xù)阻斷時(shí)間。入路和血流阻斷應(yīng)推廣應(yīng)用，使腹腔鏡肝臟切除變得更安全和有效。